老年人能力评估基本知识

老年人能力评估基本知识司纪雷淄博职业学院副教授、养老护理员技师山东省老年产业协会副会长山东省医养健康产业协会专家委员会副主任委员山东省慈善总会养老服务专业委员副主任委员山东养老产业职教集团副秘书长山东老年医学研究会老年服务与管理专业副主任委员民政部职业技能鉴定中心养老护理员技能鉴定考评员山东省、安徽省养老服务行业养老护理员大赛裁判员淄博市养老服务协会常务副会长兼秘书长评估小组用评估做服务，以服务创品牌政府、评估机构、服务机构三者关系提纲

11国外经验12评估的基础知识11国外经验临床评估工具：最小限数集（MDS），2016年10月1日更新至MDS3.0RAI手册27个大项：身份信息，听力、语言与视力，认知，情绪，行为，生活习惯与日常活动，功能性状况，功能性能力与目标，排尿与排便，吞咽/应用状况，口腔/牙齿状况，皮肤情况，用药情况，特殊治疗及手术，限制情况，评估参与及目标设定，服务范围评估总结，校正需求、评估管理资源利用相关组（RUGs）为重要部分1987年，综合预算调整法案规定具有Medicare和/或Medicaid资质的养老院必须对入住人员开展初始和周期性评估美国长照经验医疗补助计划(Medicaid)联邦政府出资但由州政府操作的向一些低收入人群提供医疗和保健服务的项目。这一项目由1965年社会保障法附加案所创立，它只适用于符合福利项目条件的特定人群，包括老年人、盲人、残疾人士、单亲家庭、父母是残障或失业人士的孩子。美国长期照护经验在最初入院的第5天进行全面评估,之后在第14/30/60/90天分别再次进行评估。90天后若还没有离开养老机构，则按长期照护服务，每季度评估一次。依据评估结果用于Medicare报销，确定能获得多少保险支付，同时以此为依据修订照护计划及监测提供长期照护的服务质量。4个维度，12个评估项目①申请者的躯体能力；②申请者的认知行为能力，如是否存在抑郁、痴呆或其他认知障碍，对自身安全、孤独的感知情况等；③申请者的社会支持状况，如老年人是否有配偶、照顾者、亲戚、朋友、邻居的支持，及支持者的能力和心理需求等；④可获得的社区服务和老年护理机构的服务，如俱乐部、宗教组织、社区服务中心和图书馆等营养、移动、个人卫生、大小便、认知、精神状态、言语行为、身体行为、抑郁、用药、复杂健康问题等老年照护评估表（ACFI）作为评估工具澳大利亚长照经验澳大利亚长期照经验2000年前，制定了老年长期照护需求分级标准及老年照护需求认定调查表2000年4月，正式实施介护保险制度申请对象：65岁以上老年人/患有国家指定16种疾病并有护理需求的40岁以上人群6个维度、74个评估项目①身体机能和起居动作；②生活机能；③认知机能；④精神及行动障碍；⑤社会生活的适应；⑥过去14日内接受的特别医疗服务行为8个等级自立、要支援Ⅰ、要支援Ⅱ、要介护Ⅰ–Ⅴ级日本长照经验日本评估量表日本评估量表（续）日本照护服务等级、限定标准及服务内容介护类型等级支付限额标准服务基本要求要支援（介护预防服务）152300日元（人民币3023元）根据服务标准向服务利用者提供符合其个人实际需求和情况的预防介护服务，其中上门护理根据等级定额为每周提供1~2次，疗养管理指导每月2次2109500日元

要照护（介护服务）1174500日元根据服务标准向服务利用者提供符合其个人实际需求和情况的上门或机构介护服务，其中护理老人福利设施为要照护3~5级的老年人才可入住的设施2205000日元3281500日元4322000日元5376900日元（21786元）5.78人民币可兑换100日元,1元人民币兑换17.3元预防照护评估量表“达者21”（一）预防照护评估量表“达者21”(二)评估量表的评估内容是评估衰弱/摔倒/失禁/低营养/轻度认知症五项风险有或无。评价表用提问问卷方式和实际检测方式，其中问卷式的项目有18个，测试项目3个一共为21项。评测是根据回答和测试数据，选择右侧答案并在相应项目的数字上画圈，最后按项目统计分数。根据各项目的统计分数，衰弱・摔倒・失禁分别在5分以上；低营养・轻度痴呆在4分以上，可判定为有必要做照护预防的干预。预防照护性康复被概括定义为一种非医疗康复型的轻康复，是在维持期（生活期）对衰弱、功能，慢病等维护和改善性康复。其康复特点是主动型，非治疗，照护性，可及性，普惠型，低风险。①被保险人等向市町村政府提出要照护申请②市町村派出经过培训并符合资质的评估员采用上门评估的形式对申请人进行访问调查。采用全国统一的要介护认定调查表，并将调查结果进行确认后上传电脑，并反馈结果③市町村委托主治医生职称以上的医生对被申请人进行健康审查，并提出健康状况意见书④市町村照护认定审查委员会根据反馈结果和健康状况意见书进行二次认定，委员会由保健医疗福祉专家5人左右组成。申请人对照护结果有异议的，还可以向都道府县的“护理保险审查会”提出申诉⑤由照护支援专门员上门与申请人及其家属共同商讨制定照护服务计划⑥与服务提供专业人员商定照护服务计划，修改并开始提供照护服务注：市、町、村。以一定的区域和居民为基础，具有一定自治权的地方团体。是平行关系。评估流程日本长期照护经验申请对象：已缴付5—10年保费，在日常生活行为方面有长期照护需求（至少6个月以上，经常性或实质性的帮助）6个维度，65个评估标准①行动能力；②认知与交流能力；③行为方式和精神状况；④自理能力；⑤疾病应对或治疗条件要求；⑥日常生活情况和社会联系5个级别照护一级、照护二级、照护三级、照护四级、照护五级德国长照经验照护等级照护时间服务内容照护一级27~30分钟/周基础医疗服务及其他心理—社会支持服务照护二级30~127分钟/周基础医疗服务及其他心理—社会支持服务，与夜间辅助服务照护三级131~278分钟/周基础医疗服务及其他心理—社会支持服务，夜间辅助服务以及日间少于6小时的辅助服务照护四级184~300分钟/周基础医疗服务及其他心理—社会支持服务，夜间辅助服务以及日间6~12小时的辅助服务照护五级24~279分钟/周基础医疗服务及所有心理—社会支持服务，24/7的辅助服务德国长期照护等级、时间与内容德国长期照护经验入住不同等级养老机构，以《老年学自主能力分组》进行评估4个维度，17个评估项目①身体机能；②精神状态；③社会行为能力；④自主管理能力每个项目结果对应A、B、C三个不同等级，根据A、B、C数量被归到6个组别①完全自主型；②不完全依赖型；③部分依赖型精神及身体自主能力基本健全，或部分健全型；④身体自主能力减退型；⑤依赖卧床型；⑥完全卧床型法国长照经验照护等级分级标准（17个方面中）服务内容完全自主型各项均为A可独立自主进行各项活动，并具备各种自主能力不完全依赖型2个C，5个B，其他均为A具有精神和身体自主能力，自主进食及自主穿衣，通常为看护上门帮助其进行如厕，打扫卫生及准备一日三餐部分依赖型精神及身体自主能力基本健全，或部分健全型5个C，5个及以上B或5个C，2个及以上B可以进行室内活动，需要人帮助进行穿衣及洗漱如厕活动或运动能力健全，但需要人帮助进行进餐和日常身体活动身体自主能力减退型7个C，5个及以上B并未丧失精神自主能力，运动能力部分丧失或减退，需要看护帮助和一天多次进行身体复健，洗漱如厕及穿衣能力部分丧失或部分减退,并且不能进行正常排泄依赖卧床型10个C，6个及以上B或10个C，3个及以上B习惯卧床，并未完全丧失精神自主能力，只需要看护照管日常生活或习惯卧床，完全丧失精神自主能力，仍有运动能力,可以进行室内活动，但洗漱如厕及穿衣能力完全丧失或已部分减退完全卧床型有15个及以上为C完全丧失精神及身体自主能力，运动能力及社会活动能力的老人一般为处在生命尽头、需要24小时看护法国养老机构中入住老人分级标准12评估基础知识一、评估的依据1、法律依据：《中华人民共和国老年人权益保障法》2、国家、部门规范性文件⑴《关于加快养老服务业发展若干意见》(国发[2013]35号)⑵《关于推进养老服务评估工作的指导意见》（民发[2013]127号）⑶《关于加强养老服务标准化工作的指导意见》（民发[2014]17号）3、相关标准、实施意见⑴民政部《老年人能力评估》（MZ/T039-2013）的标准⑵山东省民政厅、财政厅、卫生和计划生育委员会《关于开展老年人能力评估工作的实施意见》（鲁民函[2016]40号）二、评估意义

由专业机构、人员，按照国家法律法规及政府相关政策文件要求，根据特定目的，遵循公平、公正、客观、科学的原则，按照一定程序（评估流程），选择适当的评估方法对项目执行的过程和结果进行有效的评判过程。（一）什么是评估？1、是应对人口老龄化及养老服务业发展的必然趋势。

国外应对人口老龄化的相关做法启示：如：日本、德国、英国、美国等国家养老评估及护理保险制度的建立2、根据国情，我国应对人口老龄化的相关政策引领：

民政部《关于推进养老服务评估工作的指导意见》（民发〔2013〕127号）民政部《关于探索建立社会组织第三方评估机制的指导意见》（民发〔2015〕89号）山东省民政厅财政厅、卫生和计划生育委员会《关于开展老年人能力评估工作的实施意见》（鲁民函[2016]40号）（二）为什么要评估？3、是推进养老服务体系建设，提升养老服务质量，充分保障经济困难的孤寡、失能、高龄、失独等老年人服务需求的迫切需要，也是为老年人提供高品质服务的必然要求。

养老服务标准执行的有效裁判养老服务补贴政策制定及落实的有力保障明确和维护政府保障群体的合法权益：“五类人群”（失能、失智、高龄、独居和失独老人）4、是合理配置养老服务资源，推进居家养老服务社会化，确定机构养老需求和照料护理等级，动态观察老年人健康状况，实施老年人健康管理需要。也是充分调动和发挥社会力量参与，全面提升养老机构服务质量和运行效率的客观要求。

去伪存真：对评估结果给予真实有效评价，为政府合理分配资源提供依据

优胜劣汰：对服务组织进行优胜劣汰，奖优惩劣

以评促建：对服务组织评估的同时进行科学规范指导

以评促改：改进提升，提高服务质量5、政府职能转变需要

既往

政府是养老服务的组织者、实施者、评价者。现在

走入幕后，进行宏观管理和政策创制，接受社会监督。增强公信力和执行力。缺少公信力评估对养老机构作用（三）评估重要性①谁进入社会化养老服务体系？找出身体功能缺损，真正需要服务的人进入体系接受服务，把服务提供给最有需要的人。②以评估的分级结果作为依据，为老年人提供相应级别的服务津贴，把政府的钱花在最需要的老人身上。保障政府给予老人的资金公平、有效率的利用，保障服务的有效性和适合度。③通过评估，按照老人的实际需求，制定个性化的照护服务计划，为老年人提供最有效的服务。④养老院/日间照料中心：收费、人力配置等.用评估定价位，保效益；用评估，查风险，保安全；用评估做计划，保质量。

三、评估老年人的健康状况和自理能力时间年龄老化过程主要表现：听力和水平感觉降低细胞的变化器官的变化身体机能的变化生活能力的变化社会参与的变化细胞和器官的变化中耳：鼓膜增厚，感染外伤易致瘢痕形成内耳：1.对声音的感受性降低（前庭器官减退变性）2.听取语言能力降低（耳蜗萎缩）3.水平感觉降低（位置、速度、旋转感受器）生理机能的变化1.40岁开始衰退，60岁开始有听话不方便的感觉；2.传导性听取困难：从外耳传到中耳的声音震动受阻3.感音性听取困难：内耳/听神经损伤4.混合性听取困难：5.水平感觉降低：头晕、摔倒（一）老年人的老化过程面部老化过程健康老龄化老人的健康状况/能力同年龄是否完全对等？

按疾病

脑卒中心梗慢阻肺

恶性肿瘤……

哪种疾病失能更严重？总体城市农村60岁以上人群慢病患病率（‰）540.3789.3398.2同样的疾病失能程度是否相同？在为失能老人提供照护服务或进行经济补偿时，首先要评估老人的功能状态。按能力划分：衰老和疾病带来的是机体各种能力的衰退，当个体的自理能力受限时，其需要就得不到满足，此时需要专业的照护力量进行补充。长期照护服务体系，不管是机构照护还是居家长期照护，其实是一种补偿系统（实物补偿或经济补偿），帮助老人弥补自理缺陷，维持、提高自理能力、提高健康水平和生活质量。不能自理能力的老人对照护服务的需求存在差异，需要的人力资源、服务时间等都不相同，导致照护的成本相差巨大。

没有疾病没有虚弱良好环境合适能力（身体精神社会））健康健康不是疾病、非疾病的二元论，有更广泛的内涵。对健康状态的评估要侧重于能力的评估。医疗/护理/康复公卫/社工/政策医疗/护理/康复/社工……医疗健康不仅指一个人身体有没有出现疾病或虚弱现象，还是指一个人生理上、心理上和社会上的完好状态，是指一个人在身体、精神和社会等方面都处于良好的状态。健康内容包括：躯体健康、心理健康、心灵健康、社会健康、智力健康、道德健康、环境健康等。老年人能力评估应围绕三方面身体社会精神所以要评估老年人的精神状态和参与社会的能力。四、老年人能力评估的伦理

老年人能力评估在家庭、社区、机构进行，对老年人日常生活、精神状态、感知觉与沟通和社会参与进行综合评估，并根据评估结果判定其能力等级，在评估过程中要注意下列伦理问题。1、医学伦理老年人因身体的退行性改变，存在多系统、多脏器的多种慢性疾病，治疗应以病人为中心，治疗方案以有利、安全为原则。对评估员要求是保密，对被评估对象施以健康指导和人文关怀。2、家庭伦理家庭功能对老年人至关重要。家庭成员是照顾老年人主要力量，缺乏良好的家庭互动将加速老年人功能退化。在评估过程中，特别注意老年人和家庭成员沟通交流情况和社会参与情况。可根据评估结果给予家庭成员恰当的指导建议。3、社会伦理老年人的社会与文化价值观、个人信仰是维持老年人生命力的重要因素，对于很少出门的老人，要鼓励家庭成员多陪同老人外出，参与社区活动，为老年人的宗教信仰提供方便。五、养老经纪人养老经纪人的角色定位养老经纪人协调综合制订新的照护计划照护计划

照护计划是以老年人及其家人意愿为基础，根据能力评估的结果，综合医护、社工、养老护理员等的建议，同时考虑时间分配、经济和家庭状况等因素为特定老年人制定的照护服务内容和种类，即老年人具体接受哪些服务的计划表。例如适合住进怎样的设施、使用怎样的居家或租赁服务。照护计划是养老护理员实施精准照护重要依据。符合老年人个性化需求的照护计划，更具针对性，才能提高老年人的获得感和幸福感。个性化的照护计划，能吸引更多的老年人入住，提高入住率。

照护计划的撰写依据（台湾）1、轻、中、重度失能老人問題或需求：清楚、具体、明确描述，小而真。2、目標：针对問題或需求，确实可执行并有助于部份或完全解決問題/滿足需求。3、执行：说明执行照顾的人員，時間，地点，使用資源。4、定期評估：追踪評值。並註明日期：描述原來問題/需求「改变」的情形；改善/未改善的原因与狀況。台湾照护计划参考模板1干预后结果照护计划参考模板2初步评估表

初步照护计划表

养老经纪人（caremanager），在日本也被称作照护支援者。2000年日本照护保险法开始施行后产生的职业资格。主要工作是，以照护保险法为基准，为要照护、要支援的利用者或其家人提供咨询服务，以及根据利用者现状提供照护建议等工作。考虑利用者的家庭条件、身体状况，在众多照护服务中挑选最适合利用者的服务并拟出方案。养老经纪人不仅要关注利用者的情况，还要照顾到各个照护服务的提供者，尽可能设计出双赢的照护方案。养老经纪人的工作不是一时性的，持续性很重要。持续观察利用者的身体状况，在照护程度改变的情况下，第一时间调整原本的计划，重新和利用者、照护提供者、家人、医生讨论，确认大多数人都认为合理之后，拟出新的照护计划。当然，所有讨论的原则是，让利用者有尊严且尽可能自立的生活。在日本由于长照保险服务的范围广泛，从居家服务到协助入浴、复健、日托、暂时入住设施及辅具租赁和住宅改建等，均可以申请补助，而如何有效用辅助款减轻财务和照顾的精神负担，就是养老经纪人的责任。制定照护计划不是纸上作业，而是要勤跑家庭，观察需求，并聆听当事人和家人的说法。充分沟通之后，注意每一个细节，才能打造合身的计划。此外，追踪后续状况也是例行工作，至少每个月要造访一次。”养老经纪人的必备的素质照护计划要考虑照护保险、利用者和其家人希望使用的照护服务、本人必要的康复训练、时间和经济等因素，全盘观察利用者的生活。从而需要养老经纪人具备可以把握全局的视野，以及方方面面考虑周全的能力。养老经纪人的资格认定日本规定，必须有5年医疗、照护或福祉类的实务经历，才可以参加养老经纪人认定的考试。为的是筛掉那些没有实务经验，想通过考前突击来获得资格的人。养老经纪人的职责1、是服务利用方和服务提供方的沟通桥梁；2、对老年人进行综合评估；3、综合各方面意见科学制订照护计划；4、监督计划执行（PDCA）。PDCA循环是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，所以又称戴明环。全面质量管理的思想基础和方法依据就是PDCA循环。PDCA循环的含义是将质量管理分为四个阶段，即计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（action）。在质量管理活动中，要求把各项工作按照作出计划、计划实施、检查实施效果，然后将成功的纳入标准，不成功的留待下一循环去解决的工作方法，这是质量管理的基本方法养老经纪人和普通照护者之间的区别养老经纪人：不直接为利用者提供照护服务，主要工作是制定照护计划。是提供服务者和利用者之间一道重要桥梁，既要清楚利用者的需求，也要了解照护服务者工作上的实际困难，在供需之间平衡，让照护服务良性循环。养老护理员：一线照护工作人员。

（一）评估基本原则、对象

（四）评估流程

（五）评估实施及标准五、评估的基本内容

（二）评估内容（三）评估组织（一）评估基本原则、对象1、评估原则（山东省）⑴依规评估。开展评估工作要符合国家相关评估规范，符合程序要求和规定标准，不得出现违规情况以及与本办法不符的评估行为。⑵公平公正。符合条件的评估对象均可参加评估，评估结果应真实、准确、完整地反映出老人的基本情况，不能因评估对象的年龄、身份或其他外部因素改变评估条件。⑶信息保密。评估机构和评估人员要保护评估对象的家庭和个人信息安全，除养老服务等补贴领取资格的评估信息在一定范围适度公开外，涉及评估对象的任何信息，未经当事人许可不得公开和泄露。⑷先急后缓。要首先对享受政府补贴的长期不能自理经济困难老年人、入住享受政府运营补贴的养老机构老年人进行评估，之后各地可根据实际逐步扩大评估范围。⑸结果导向。要把评估结果作为老年人享受福利补贴、养老机构获得运营补贴、老年人入住公办养老机构的重要依据，强化结果运用，发挥评估作用。评估的原则（民政部）1、权益优先，平等自愿。

坚持老年人权益优先，把推进养老服务评估工作与保障老年人合法权益，把社会服务和社会优待结合起来。坚持自愿平等，尊重接受评估的每位老年人的意愿，加强隐私保护。2、政府指导，社会参与。

充分发挥政府在推动养老服务评估工作中的主导作用。进一步明确部门职责，建立完善的资金人才保障机制。充分发挥和依托第三方评估机构专业性优势，以政府购买服务等方式，支持专业评估机构，特别是本地具备一定能力的公益性社会组织，承接养老服务评估等工作。3、客观公正，科学规范。坚持以民政部于2013年发布的《标准》为唯一工具，统一工作规程和操作要求，保证结果真实准确。坚持中立公正的立场，客观真实地反映老年人能力等级和服务需求。4、试点推进，统筹兼顾。

强化社会监督，提升评估工作的社会参与度和公信力。2、评估对象⑴当地户籍人口中申请领取养老服务补贴的60周岁以上老年人，包括重点优抚对象、低保、五保家庭中60周岁以上失能、失智、高龄、独居和失独老人等；⑵当地户籍人口中计划入住公办养老机构的散居城市“三无”、农村五保老年人；⑶入住享受政府运营补贴养老机构的老年人；⑷其他享受政府购买养老服务的老年人；⑸各地结合实际确定的其他老年人。

（二）评估的内容⑴身份特征。主要包括姓名、年龄、性别、户籍地、家庭住址、婚姻状况等。⑵经济状况。结合低保和社会救助情况，对评估对象及家庭经济收入情况的调查评估，按照当地居民平均生活水平和养老服务补贴相关政策，评估是否符合领取养老服务补贴或提供援助服务条件。⑶居住状况。通过对评估对象居住状况的调查，区分为孤寡、独居，与配偶、子女、亲友同住等状况，掌握评估对象的生活照护责任人及照护情况等。⑷能力状况。通过查看核实评估对象的健康证明等材料、与评估对象直接交流和主要指标的评估，作出能力完好、轻度失能、中度失能、重度失能的能力等级判断。⑸服务意愿。通过与评估对象或其家庭成员面谈、走访，了解评估对象选择居家或机构养老的意愿。对选择居家养老服务的，区分为生活照料服务、医疗保健服务、紧急救助服务或其他服务等；对选择机构养老服务的，区分为生活自理服务、介助服务、介护服务。

（三）评估组织以政府购买服务等方式委托第三方评估机构（组织）实施评估工作。1、开展能力评估的社会机构（组织）需符合以下条件：①具备企业、事业或社会组织法人资格，开展养老服务相关业务，独立开展能力评估，或在内部设置独立的评估部门；②专职评估人员5人以上，具备主责评估员条件的3人以上；③获得民政部门的资格认证或委托。根据《老年人照顾需求等级评定规范》DB4401/T1-2018规定：评估机构应依法设立，且有评估力量的专业机构。其中，评估力量是指评估机构应拥有执业（助理）医师、执业护士、康复治疗师、助理（中）级社会工作师、高级养老护理员人数不少于5名；其中执业（助理）医师应不少于1名、执业护士应不少于1名、助理（中）级社会工作师应不少于1名。评估机构应具有开展评估工作所需的场所和设施设备，必要时可以提供上门评估服务。每次评估应由2名评估员同时进行，其中至少有1名执业医师或中级职称以上护士。广州市民政局关于使用广州市地方标准《老年人照顾需求等级评定规范》开展全市统一照顾需求评估工作的通知穗民〔2018〕186号

评估组织2、评估人员应具备以下条件①具有医学或护理学学历背景，或获得社会工作师资格，或获得高级养老护理员资格；②具有高中或中专以上学历；③经过省或市评估知识技能专门培训，考核成绩合格；④最近一年内未在评估工作中因严重失职、弄虚作假等原因受过处罚。间断评估工作时间超过1年的，再次从事评估工作前应重新参加培训考核。3、老年人能力评估主要工作人员为了保证能力评估结果的准确性，提高评估结果的应用价值，老年人能力评估工作的主要工作人员分为两种：⑴评估小组组长监督指导、审核信息。不直接接触被评估者，对评估员所提交的一次评估结果进行复核的管理层人员。有三年及以上现场评估工作经验，且在任期间未有不良记录。评估小组组长职责①遵守《标准》原则，按照评估要求、判断方法、注意事项等内容，坚持客观中立的立场，公正地对评估员提交的评估结果进行审核；②结合评估员在“特别事项记载”中所填写的内容，若对评估结果有异议时，有且唯一有权利进行复核、重新确定被评估者的最终能力等级；③若需要进行复核时，须在“特别事项记载”中如实、明确地填写复核理由；④监督、指导评估员，确保评估工作的顺利开展。⑤在职中或离职后，除规定可公开的范围外，评估小组组长不得对外泄露、利用一切与老年人能力评估相关信息数据，切实保护公民的个人隐私。评估员的岗位职责①遵守《标准》原则，按照评估要求、判断方法、注意事项等内容，公正、客观地对老年人进行评估；②正确操作老年人能力评估系统，按填写要求，正确填写被评估者基本信息、22项评估项目的评估结果，确保最终提交的评估内容准确无误；③若遇到特殊情况，无法准确地判断、选择合适的选项时，在“特别事项记载”中如实写明被评估者的具体情况，为评估小组组长提供参考判断的依据；④若涉及到评估表内容以外，且评估员认为有可能影响到老年人身心健康的因素时，例如：居住环境靠近嘈杂的市场，需要长期照顾瘫痪的子女等，须在“特别事项记载”中如实写明被评估者的具体情况，为评估小组组长提供参考判断的依据；⑤在职中或离职后，除规定可公开的范围，评估员不得对外泄露、利用一切与老年人能力评估的相关信息数据，切实保护公民的个人隐私。⑥评估员能力要求：观察能力、沟通能力、表达能力、分析能力。⑵评估员评估员：采集信息、提交信息。直接接触被评估者（老年人），是开展评估具体工作的一线工作人员。（四）评估流程（山东）初审（社区对老人资质进行审核）公示（符合条件者公示7天）

评估（区、县民政部门委托第三方评估机构）申请（老年人根据情况提出申请）督查（市局建立评估督查体系）评估流程（民政部）

（四）评估的流程1、申请。由老年人本人或其代理人对照相关条件，向村（社区）提出申请，无民事行为能力或者限制民事行为能力的老年人可以由其监护人提出申请，填写《山东省老年人能力评估申请表》（附件1），并提交身份证、户口簿、县级及以上医院出具的医学诊断等相关证明原件及复印件。鲁民40号附件1.2.3.4.xls2、初审。村（社区）接到申请后，应在10个工作日内对申请评估老人身份特征、经济状况、居住状况、养老服务意愿等基本信息进行核实，根据情况及时报乡镇（街道）进行初审。乡镇（街道）应在10个工作日内对评估对象进行资格初审，并根据初审情况及时报请县（市、区）民政部门组织安排评估。3、评估。县（市、区）民政部门组织评估小组或委托评估机构（组织）开展评估工作，要约定时间召集自理老年人进行集中评估，不能参加集中评估的另行上门评估，评估工作原则上在10—15个工作日完成。评估机构（组织）至少由3名评估员对被评估人进行评估，依据民政部《老年人能力评估》列项打分，结合老年人的身份特征、经济状况、居住状况，提出养老服务建议和享受养老服务补贴的意见，并填写《老年人能力评估报告》，报送县（市、区）民政部门。已入住养老机构老年人的评估由该机构直接向所在县（市、区）民政部门提出申请，经所在地民政部门核准后进行评估，主要是对入住老人的身体能力等级和机构供给的服务方式是否符合规定按评估标准进行确认，并上报和存档最新结果。评估结果应告知当事人，并将评估结果录入山东省养老服务信息管理系统。

（四）评估的流程4、公示。经评估符合享受政府补贴条件的，填写《评估结果公示单》（附件2），在社区居（村）委会公示，公示期为7天。本人对评估结果有异议的，可以向县（市、区）评估复核小组申请复核。复核小组按规定程序复核后将结果告知本人和原评估机构，经复核评估等级维持原结果的，由申请复核人承担评估费用。其他人员对评估结果有异议的，可以向县（市、区）评估复核小组提出，由县（市、区）评估复核小组确定是否进行复核。5、督查。市民政局委托有关机构建立评估质量督导体系，设立市、县（市、区）评估复核小组，对社会单位开展老年人能力评估情况进行监督和管理。县（市、区）评估复核小组可采取调阅评估过程资料、评估报告、上门查验等方式，按评估量的5%对社会评估机构评估结果进行抽查，发现存在评估质量问题的，抽查比例可扩大到总量的20%。对存在争议的评估结果，组织相关专业人员对复核申请另行组织评估，并对申请人出具复核结果。市评估复核小组指导各县（市、区）评估复核小组开展对评估结果的抽查和审核，汇总对各评估单位的抽查结果，对评估质量存在严重问题的机构提出处理建议，并指导县（市、区）评估复核小组督促评估单位进行整改。对于确定为政府发放补贴依据的评估结论1年内有效。1、动态评估

老年人能力评估应为动态评估，包括：接受养老服务前的初始评估、接受养老服务后的定期评估（每6个月定期评估一次）、状况发生变化后的即时评估以及对结果有疑问时的复评。从评估时间上可分为首次评估（准入评估）和持续评估（跟踪式评估）。（五）评估实施及标准2、评估日程的调整、确定评估员需提前与提出申请的老年人本人、代理人或监护人取得联系，调整、确定实施能力评估日期；原则上，能力评估需在成功受理老年人的申请资料起30日内完成。若评估的实施因不可抗因素造成延期，也需尽可能不影响后续审核工作；评估过程中需与老年人本人及其主要照护者、家属进行沟通，尽可能选择至少有一名家属在场的时间进行评估。若无家属陪同，须在“特殊事项”中如实写明。3、评估环境评估环境应安静、整洁、光线明亮、空气清新、温度适宜。至少有3把椅子和1张诊桌、4-5个台阶，供评估使用。台阶的踏步宽度不少于0.3米，踏步高度0.13-0.15米，台阶有效宽度不应小于0.9米。老年人能力评估室老年人能力评估室

评估场所的选择、确定原则上，评估尽可能在老年人日常居住场所完成，例如家、医院、社区卫生站等。若日常居住场所与申请资料中所填写的地址不同，评估员必须提前进行核实。在除“家”以外的场所，如医院、养老机构等，必须与相关负责人员进行沟通，核实、确定老年人平常是否生活在这里。同时，在核实沟通过程中，加强对老年人隐私的保护。若使用老年人能力评估软件等信息化工具进行评估，则必须事前对评估场所的网络覆盖状况进行调查、测试，确保系统正常运行。4、询问方法及顺序

询问用词礼貌得体，声音适度、清晰，使用老年人容易理解的词语进行询问，尽可能做到不使用专业用语、缩略语等。例如，时间/空间定向（B.4.3）评估项目中，询问老年人是否知道现住地，是否能辨别自己所处的方位时，尽量避免使用“现住地、方位”等书面用语进行提问。可使用生活化的语句进行询问，例如“您能告诉我您现在住在哪儿吗？”等等。老年人作答速度缓慢时，做到不催促、不强迫、不诱导，耐心聆听。每个评估员可根据自己的经验和实际情况，结合肢体语言、文字书写等多种形式循循善诱，营造轻松的作答氛围。

询问方法及顺序

例如，与老年人初次见面时的开场寒暄，可以参考以下例子：您今天感觉怎么样啊？您最近身体情况怎么样啊？您平时一天都做些什么事情呀？评估员可根据实际情况决定评估项目的询问顺序，并没有硬性要求需要按照评估表顺序照本宣科。若遇到老年人无理由不配合评估工作时，可先与老年人所在地区民政单位进行沟通，视情况作出调整处理。严重时，可将该老年人能力评估申请做无效处理。5、评估方法⑴每次评估由2（山东：3）名评估员同时进行。⑵评估员通过询问被评估者或照顾者，填写附录A“老年人能力评估基本信息表”。⑶评估员按照附录B“老年人能力评估表”进行逐项评估，填写每个项目的评分，并确定各一级指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中。⑷评估员根据4个一级指标的分级，使用附录D“老年人能力评估结果判定卡”，最终确定老年人能力等级，填写在附录C“老年人能力评估报告”中，经2（山东：3）名评估员进行确认，并签名。同时，请信息提供者签名。实地评估团队（五）、评估实施及评估标准

老年人能力评估量表的使用与技巧

依据民政部《老年人能力评估》（MZ/T039—2013）行业标准实施评估民政部《老年人能力评估》行业标准起草简介（MZ/T039—2013）主要起草人：王素英、冯晓丽、王辉、谢红、王志稳、彭嘉琳、雷洋、于冬、田玲、赵衍捷、任娜本标准起草单位：中国社会福利协会、北京大学护理学院、中国女医师协会、北京市第一社会福利院、北京市质量技术监督局、北京市民政局、北京市石景山社会福利院。在综合各个国家和地区的评估工具，结合我国养老机构的实际情况，本着全面、实用和可操作性的原则，确定了日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与4个方面的评估内容。①全面：本评估标准在借鉴各国老年人能力评估的基础上，结合我国养老服务的管理特点，纳入了在各国评估工具中共同涉及的对老年人能力影响最大的几个方面，对老年人生理、心理、精神、社会几个方面进行全面评估，最后进行综合评价。②实用和可操作性：评估的准确要求评估工具简洁、明确和直观。本着这个原则，该标准对各个方面的评估内容进行了精选，并对每个项目制定明确的评分标准。1、评估量表主要内容一级指标二级指标日常生活活动（ADL）

进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯（10）精神状态认知功能、攻击行为、抑郁症状（3）感知觉与沟通意识水平、视力、听力、沟通交流（4）社会参与生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力（5）4个一级指标，22个二级指标广州老年人需求评估评估设3个一级指标，包括老年人能力、疾病状况和医疗照护情况：其中，老年人能力包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与等；医疗照护情况包括基础护理、常规治疗护理、康复护理、特殊治疗/护理等；疾病状况包括一类疾病、二类疾病指标。将老年人照顾需求划分为0~6个照顾等级：等级越高，需要的护理更高。老年人照顾需求等级为0级～2级宜安排为社区居家养老，3级可视具体情况安排为社区居家养老或机构养老，4级～6级宜安排为机构养老。⑴评估指标一级指标共4个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与。二级指标共22个，其中：日常生活活动包括10个二级指标；精神状态包括3个二级指标；感知觉与沟通包括4个二级指标；社会参与包括5个二级指标。⑵指标描述一级指标二级指标描述日常生活活动（ADL）个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即完成进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动的基本动作和技巧。精神状态个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。感知觉与沟通个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。社会参与个体与周围人群和环境的联系与交流的能力。2、量表的构成

老年人能力基本信息表了解老人的一般状况

老年人能力评估表22个二级指标逐项评估

老年人能力评估报告⑴

⑵⑶老年人能力评估的工具与报告实施评估程序评估基本信息评估量表填写评估报告结合等级变更信息确定能力等级3名评估员签字老年人能力评估基本信息表A.1.1评估编号□□□□□□□□A.1.2评估基准日期□□□□年□□月□□日A.1.3评估原因1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评123评估基本信息A.2.1姓名_____

A.2.2性别1男

2女

□A.2.3出生日期

□□□□年

□□月

□□日A.2.4身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.2.5社保卡号

□□□□□□□□□A.2.6民族

1汉族

2少数民族

_____

□123被评估者的基本信息A.2.7文化程度

1文盲及半文盲

2小学

3初中

4高中/技校/中专

5大学专科及以上

6不详

□A.2.8宗教信仰

0无

1有_____

□A.2.9婚姻状况

1未婚

2已婚

3丧偶

4离婚

5未说明的婚姻状况

□A.2.10居住状况

1独居

2与配偶/伴侣居住

3与子女居住

4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住

8养老机构

□123被评估者的基本信息A.2.11医疗费用支付方式

1城镇职工基本医疗保险

2城镇居民基本医疗保险

3新型农村合作医疗4贫困救助

5商业医疗保险

6全公费

7全自费

8其他：

□/□/□A.2.12经济来源

1退休金/养老金

2子女补贴

3亲友资助

4其他补贴

□/□/□/□A.2.13疾病诊断_____

A.2.13.1痴呆0无

1轻度

2中度

3重度

□A.2.13.2精神疾病0无1精神分裂症

2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍

6精神发育迟滞伴发精神障碍

□