49 第四十九单元 颅内和椎管内血管性疾病

49第四十九单元颅内和椎管内血管性疾病第四十九单元颅内和椎管内血管性疾病第一节高血压脑内血肿一、常见的出血部位（1）外侧型，位于内囊的外侧（大脑皮质下及壳核）； （2）内侧型，位于内囊的内侧（丘脑、脑干）； （3）小脑型，位于小脑半球。二、病情分级 I级：轻型，病人意识清楚或浅昏迷，有轻偏瘫。II级：中型，病人昏迷，有完全性偏瘫，瞳孔等大或轻度不等。in级:重型，深昏迷，有完全性偏瘫，去大脑强直，双瞳孔散大，明显的生命体征紊乱。三、手术适应证：手术目的主要在于清除血肿以降低颅内压。（1）对于外侧型及小脑型出血经短时间非手术治疗及密切视察，病情接着加重时应手术治疗。（2）对于内侧型出血及病情ni级者不宜作为手术治疗的对象。（3）高龄且有系统性疾病，如心、肺、肝、肾等严峻疾病时，不宜作手术治疗。【真题库】1.适合手术治疗的高血压脑内血肿是（2023）A.丘脑出血，深昏迷B.内囊型血肿，深昏迷C.桥脑出血，深昏迷现将比照检查状况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们指责指正。一、存在的突出问题一是学习深度广度不够。学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺。学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐性、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心。学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，好用性不强。比如，每天对各级各类报纸很少刚好去阅读。因而，使自己的学问水平跟不上新形势的须要，工作标准不高，唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用。二是服务不深化不主动。工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不够好。存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作用发挥得不够充分。比如，到乡镇、部门、企业了解状况，有时浮皮潦草，不够全面系统。与基层群众谈心沟通少，没有真正深化到群众当中了解一线状况，驾驭的第一手资料不全不深，书到用时方恨少，不能为领导决策供应更好的服务。三是工作执行力不强。日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不深，疏于管理。办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行的意识不强，有时流于形式。比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办公室吸烟。四是工作创新力不高。有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负责的担当和气魄。比如，做协调工作，有时真成了传话筒和二传手，只传达领导交办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创建性地开展工作。五是深化基层调查探讨不够。工作中，有时忙于具体事务，到基层一线调研不多，针对性不强,有时为了完成任务而调研，多了一些官气、少了一些士气。往往是听汇报的多，干脆倾听群众看法的少；了解面上状况多，发觉深层次问题少。比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际工作中却没有做到。即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，让听什么听什么。在基层帮扶工作上，有时只留意出谋划策，抓落实、抓具体的少,对群众身边的一些小事情、小问题关切少、关注不够。六是主观能动性发挥不够。自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满心情，缺乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的看法。对待新问题、新状况，习惯于依据简洁阅历提出解决方法，创新不足，主观上存在满足现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够。七是对工作微小环节重视不够。作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、微小环节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差。八是工作效率不是很高。面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够细致。存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动。比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深化思索。有时也存在着推诿扯皮现象，不能刚好完成，质量也难以保证。对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能刚好协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高。二、产生问题的缘由分析细致反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不留意提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在具体应对上没有很好地把握自己，碍于情面同流合污。产生问题的缘由主要有以下几方面。（一）自身放松了政治理论学习。对政治理论学习的重要性相识不足，重视程度不够。尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和主动性。（二）宗旨意识有所淡化。由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和高傲自满的心情。听惯了来自各方面的赞誉之声，深化基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责随意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感。（三）忧患意识不强。只是片面看到了自身工作生活环境的变更，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋勉有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化。有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的主动性、主动性和创建性。（四）勤政廉洁意识有所弱化。随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化，对奢侈之风的极端危害性相识不足，没有引起高度重视。诚然，造成自身存在问题的缘由远不止这些，还有很多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思索等。三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在于洗澡治病、解决问题。本人决心从党性原则动身，端正看法、细致对待，在今后的工作中实行强有力措施，立行立改，取得实效。（一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新状况，以务实的作风和良好的品质做出表率。一是增加大局意识。要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作。要留意换位思索，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的看法和建议，供领导决策参考。要擅长从纷繁困难的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用。二是增加超前意识。要细致探讨领悟组织意图和领导思路，围绕领导关切的重大问题进行广泛深化的调查探讨，为领导决策供应真实状况和牢靠依据。要广泛搜集资料，探讨各乡镇、机关单位的新状况、新阅历、新做法，借他山之石来攻玉，为领导提出决策预案。因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增加主动性。唯其如此，才能变被动为主动，参谋才能参在点子上，助手才能助到关键处。三是增加创新意识。要强化服务理念，做深、做透、做好服务工作；要以协调、协作作为服务的主要手段和方法，做到服务不越位；要围绕解决难点和热点问题开展服务，切实通过服务和协调把大家普遍关切、关注的热点焦点问题解决好，以实际行动取信于民。（二）勤政为民办公室既是实行县委、政府决议的执行部门,也是督促落实县委、政府决议的监督部门。破除官僚主义，勤政为民应当做好四件事。一是擅长走进群众。从群众中来，到群众中去，是党的各项工作能够取得成功的一大法宝。开展群众路途教化活动，破解官僚主义，依靠的照旧是人民群众。工作中，要力戒高高在上、脱离群众、脱离实际的官老爷做派，多与群众接触，从群众中吸取才智和力气，养成问计于民的好习惯。二是勇于解难事。务实从严，是每个党员干部对待工作的正确看法。要把这种看法落实到每一项工作中去，要戒除贪图淫逸、讲求舒适、怕吃苦、饱食终日、无所作为的不良作风，担当起肩上的责任，做到为官一任，作为一方。三是简化办事程序。要急群众所急、想群众所想，尽最大可能提高办事效率，加快办事速度，一切从实际动身，勤俭从政，效率为先。四是接受监督。联系群众更要信任群众，加强民主更要多听民声。工作中时时到处应当考虑到群众利益，自觉主动接受群众监督，让工作开展得更有人气和活力。（三）艰苦奋斗要统筹制定领导干部办公用房、住房、配车、秘书配备、公务接待等工作生活待遇标准，落实不赠送、不接受礼品的规定，切实解决违反规定和超标准享受待遇的各种问题。要结合治治病的要求，依据中心八项规定，边学边查边整改，比照镜子，深挖思想根源，净化心灵，摒弃享乐主义，坚持艰苦奋斗，以良好的精神状态和奋勉有为的面貌赢取人民群众信任。（四）廉洁自律作为党员干部，无论什么时候，群众本色不能变，群众情怀不能淡。要自觉加强党性修养，牢记一心一意为人民服务的宗旨，净化思想、洗涤灵魂、增加党性、明确航向。在始终保持为人民服务中追求高雅的生活情趣、锻造健全和谐的心理状态、D.外侧型血肿，病情加重E.外侧型血肿，病情稳定答案：D(2023)解析：丘脑出血和内囊型出血由于出血部位较深，同时深昏迷，手术效果不佳，一般不主见主动手术，对于外侧型出血，病情加重，为缓解病情，适合手术治疗。其次节蛛网膜下腔出血一、概念 蛛网膜下腔出血(SHA)是指各种缘由导致脑血管突然裂开，血液流至蛛网膜下腔的统称。它并非是一种疾病，而是某些疾病的临床表现，其中70%〜80%属于外科疾病。临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。其中自发性蛛网膜下腔出血，占急性脑血管意外的15%左右。二、自发性珠网膜下腔出血的病因自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤和脑(脊髓)血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%,前者较后者多见。其他缘由有高血压动脉硬化、脑底异样血管网症(烟雾病)、颅内肿瘤卒中、血液病、多种感染引起的动脉炎、抗凝治疗的并发症，但均属少见。【真题库】2.蛛网膜下腔出血最常见的病因是 A.脑外伤B.出血性疾病 C.抗凝治疗D.脑血管畸形 E.腰椎穿刺损伤答案：D解析：蛛网膜下腔出血是各种缘由引起的脑血管突然裂开，血液流至蛛网膜下腔的统称。临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%,前者较后者多见。其他缘由有：动脉硬化、脑底异样血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症。（参考本科第六版教材第291页）三、临床表现 1、出血症状：患者发病突然，发病前多数病人有心情激烈、用力、排便、咳嗽等诱因。患者突然猛烈头痛，恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数病人可出现精神症状，如烦躁担忧、意识模糊、定向力障碍等。以一过性意识不清多见，严峻者呈昏迷状态，甚至出现脑疝死亡。20%患者出血后可抽搐发作。有的患者不出现眩晕、项背痛、或下肢难过。脑膜刺激征（颈部抗拒，克氏征、布氏征、拉赛哥氏征阳性）明显，常在蛛网膜下腔出血后1〜2天内出现。多数病人出血后经对症治疗，病情慢慢稳定，意识状况和生命体征好转，脑膜刺激症状减轻。颅内动脉瘤在首次裂开出血后，如未刚好治疗，一部分病人可能会再次或三次出血。死于再出血者约占本病的1/3,一般多死于六周内。也有数月甚至数十年后再次裂开出血的。2、颅神经损害：以一侧动眼神经瘫痪常见，占6%〜20%,提示同侧颈内动脉-后交通动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。3、偏瘫：本病在出血前后产生偏瘫和轻偏瘫者约占20%,是病变或出血压迫运动区皮质和其传导束所致。4、视力视野障碍：蛛网膜下腔血液可沿视神经鞘伸延，眼底检查25%患者可见玻璃体膜下片块状出血，这种出血在发病后1小时以内即可出现，这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。出血量过大时，血液可浸入玻璃体内，引起视力障碍。10%〜20%患者可见视乳头水肿。视交叉、视束或视放射受累则产生双颗偏盲或同向偏盲。5、约1%的颅内动静脉畸形的颅内动脉瘤患者还可出现颅内杂音。部分蛛网膜下腔出血患者发病后数日可有低热，属出血后吸取热。【真题库】2.男，21岁，右侧肢体抽搐2年。突然昏迷1小时。查体：神志浅昏迷，左侧肢体偏瘫。CT显示右额叶脑内血肿，临床诊断最可能是(2023)A.原发性癫痫B.脑动脉硬化C.脑动脉瘤D.脑血管畸形E.高血压脑出血答案：D(2023)解析：年轻人有抽搐病史，突然发病，CT诊断为颅内出血，其最常见的病因为脑血管畸形裂开。脑动脉硬化和高血压脑出血最常见于老年人，脑动脉瘤常见于中、老年人，一般无抽搐病史，常表现为蛛网膜下腔出血。脑膜刺激征参考资料：脑膜刺激征是临床上常见的体征，为出血性脑血管病血液流入到蛛网膜下腔，或炎症刺激了脊髓神经根，由其支配的相应肌群，所出现的一种防卫反应性肌痉挛现象。主要表现为颈强直、克尼格氏征阳性等。检查方法如下：(1)颈强直患者仰卧，检查者用手轻轻托患者头部，被动使其前屈，正常者下颌可接触前胸。如下颌不能接近前胸，且有阻力时，则提示有颈强直。(2)克尼格氏征(屈膝直腿试验)患者仰卧，膝屈成直角，然后被动使小腿伸直，正常时不受限制，如不能伸直，出现阻力与难过时，则以膝关节形成的角度来判定，小于135度时为阳性。出血性脑血管病由于屈肌痉挛，伸膝受限，克尼格氏征常为阳性。(3)拉赛哥氏征(直腿试验)患者仰卧，两腿伸直。检查者抬举患者下肢(膝伸直)，与髓关节成角，小于70,并有难过与抗拒者为阳性。(4)布鲁辛斯基征①颈征病人仰卧，检查者用右手托起患者头部，并用力前屈其颈部，若患者的膝关节及髓关节同时屈曲者为阳性。②腿征患者仰卧，两下肢伸直，检查者持一侧下肢在髓关节部向腹部屈曲，若另一侧下肢也自动同时屈曲者为阳性。四、鉴别诊断 五、处理原则1、首先应明确是否为蛛网膜下腔出血：CT对诊断蛛网膜下腔出血很有帮助。在有CT的条件下，应立刻为患者做头部CT检查。蛛网膜下腔出血在CT可表现为脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影。某些患者同时可见脑室积血，血液可波及一个或全部脑室，或在脑实质内或沟裂中形成血肿。有时CT还可确定出血缘由，如增加扫描后可见动静脉畸形影像等。CT已能确诊的蛛网膜下腔出血患者，一般不再须要腰穿检查。因为伴有颅内压增高蛛网膜下腔出血的患者，腰穿时可能诱发脑疝。再者，如因动脉瘤裂开造成的蛛网膜下腔血，腰穿时的难过刺激,以及患者精神惊惶，会导致动脉瘤再次裂开出血。脑血管造影或数字减影脑血管造影，对于自发性蛛网膜下腔出血患者，是确诊的必需手段。尽早脑血管造影检查，能刚好明确动脉瘤部位、大小、单发或多发，动静脉畸形的供血动脉和引流静脉状况，还可以了解侧支循环状况。对怀疑脊髓血管畸形的患者还应行脊髓血管造影。脑血管造影应行股动脉插管全脑血管连续造影。对自发性蛛网膜下腔出血，只给对症治疗，而不行脑血管造影明确诊断的，会造成动脉瘤或动静脉畸形等疾病的漏诊。2、药物治疗：目的是制止接着出血，防止继发性脑血管痉挛。患者需住院治疗，确定卧床休息。赐予冷静治疗，有便秘者，可服用缓泻剂。血压高者应降压治疗。为防止动脉瘤再度出血，可用：①6-氨基己酸4〜6g溶于100ml生理盐水或5%〜10%葡萄糖中静滴，15〜30分钟滴完，以后持续静点lg/h,维持12〜24小时，以后每日静滴24g,持续7〜10天，改口服慢慢减量共用3周左右。肾功能障碍者慎用，副作用有血栓形成的可能；②止血芳酸100〜200哨加入5%〜10%葡萄糖液或生理盐水缓慢静注，每日2〜3次；③止血环酸250〜500哨加入5%〜10%葡萄糖液中静滴，每日1〜2次。为防止继发性血管痉挛可早期运用钙离子拮抗剂尼莫地平。3、病因治疗：对引起蛛网膜下腔出血的动脉瘤或动静脉畸形应考虑赐予适当的手术、介入或放射治疗。A1型题(3〜5题共用题干)(2023)男，58岁，突然头疼呕吐，伴意识丢失30分钟。查体神志清楚，颈部抗拒，克氏征阳性。右侧眼睑下垂，右侧瞳孔4mm,光反应消逝。【真题库】3.最可能的诊断是A.脑梗死B.蛛网膜