肝主疏泄功能的理论考察

肝主疏泄功能的理论考察

肝主脉腹泻是中医学藏象学的重要组成部分，但在这一理论的起源和含义上存在争议。本文考察近60年的相关文献,在分析“疏泄”的含义、支撑理论及其相互关系之后认为,以教材为代表的现代肝主疏泄理论,是一个由现代科学理论方法整合历代中医临床与理论知识重构的新理论。探讨这一问题,无论对于厘清肝主疏泄理论的形成、发展,还是深入理解现代中医基础理论的框架结构均有积极意义。1主疏泄的首次出现1971年3月,由北京中医学院革委会教育革命组主编的《中医基础理论(试用讲义)》中,“主疏泄”首次被列为肝的主要功能之一。其后,在各类教材和医书中,“疏泄”一词的含义有3种。1.1肝主疏泄指缺乏理性《中医基础理论(试用讲义)》中最早提及“疏泄”具有“喜条达而恶抑郁”的含义:“肝喜条达疏泄,恶抑郁。”其后,1971和1972年两版《简明中医学》延续了这一含义,前者认为肝主疏泄指“肝气喜畅达而怕抑郁。如人受到精神刺激后,情绪抑郁,就会引起肝气不舒(肝气郁结),而有易怒,两胁胀满等症。肝气郁结则影响脾胃,可引起一系列脾胃的症状。”后者指出肝主疏泄即“肝气喜条达(舒畅)而不宜抑郁。如情志不舒,就会引起肝气郁滞,出现胸闷胁胀等症,称为‘肝郁症’或‘肝失疏泄’、‘肝失条达’,治疗以舒肝理气为主。”1.2“肝主疏泄”的中医内涵北京中医学院1974年印《中医学基础》提出:“疏泄,即舒展、通畅的意思。”26后经过1978年版《中医学基础》1984年版《中医基础理论》等书的发展,形成《中医基础理论(新世纪第二版)》中“肝主疏泄,是指肝气具有疏通、畅达全身气机,进而促进精血津液的运行输布、脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄以及情志的舒畅等作用”的含义。1.3排水2基于三个重要性的支持理论在各类医书和教材中,“疏泄”一词含义差异性的产生,主要是由于论述肝主疏泄功能时所依据的支撑理论不同。2.1肝有喜条达而恶抑郁的疏泄作用机理:“性如木”上世纪七十年代肝主疏泄理论形成之初,是以五行学说来解释肝“疏泄”的功能。如1970年《中医学讲义(西医学习中医试用)》所述:“肝性如木,喜条达疏泄(就是畅通无拘束的意思),恶抑郁,忌精神刺激。”肝之所以具有喜条达而恶抑郁的疏泄作用,是因为其“性如木”,而木具有舒畅、条达的特性。若违反了这一特性,就会引起“肝气不舒”,进而引起一系列的病症。2.2肝之疏泄,调畅有关中医根本1974年版《中医学基础》中,肝“主疏泄”功能的实现是在气机主导下完成的:“肝气疏泄,主要关系到人体气机的升降与调畅。气机,是人体脏腑功能活动基本形式的概括。气机调畅,升降正常,表现为某些内脏的正常生理活动。”“主疏泄”功能主要表现的两个方面同样如此。情志方面:“肝之疏泄,对气机的调畅有重要作用,因此,人的精神情志活动除了由心所主之外,与肝的关系也很密切。只有在肝气疏泄功能正常,气机调畅的情况下,人才能气血和平,心情舒畅。如果肝失疏泄,气机不调,就可引起情志异常变化,表现为抑郁和亢奋两个方面26。”消化方面:“肝的疏泄功能,不仅可以调畅气机,协助脾胃之气的升降,而且还与胆汁的分泌有关。因为胆汁是受肝之余气所成,因此,肝之疏泄实为保持脾胃正常消化功能的重要条件。”同时:“肝主疏泄,调畅气机,还有通利三焦、疏通水道的作用。若肝失疏泄则气机不畅,瘀血阻滞,经脉不利以致水液不行,常可引起水肿,腹水等病症。”其后1978年版《中医学基础》、1984年版《中医基础理论》以及《中医基础理论(新世纪第二版)》等书中都是以气机为主导论述肝主疏泄功能。由此我们可以看出,“疏泄”疏通、畅达(舒展、通畅)这一含义背后的支撑理论是气机理论。2.3肝的疏泄作用排泄的含义来自朱震亨的肝“司疏泄”理论。肝“司疏泄”理论第一次将“肝”和“疏泄”联系在一起,指相火推动男子精液排泄。《肝病证治概要》中对于“疏泄”一词的使用,始终遵循肝“司疏泄”理论中排泄的含义。原文中肝主疏泄主要表现在对血液循环的调节和促进机体新陈代谢两个方面。调节血液循环方面:“肝具有藏血和调节血液的功能,故可根据人的不同活动情况,以调节血液的需求,如人活动时血液循行于诸经脉,人卧时血液内归于肝。血液或行或藏,亦由肝气的正常疏泄来实现。”这里肝气的疏泄对血液的调节即排泄作用。促进机体新陈代谢方面:“疏泄又包括肝敷布阳和之气以运行全身的动能……又如水谷精微运行全身,或为营,或为卫,或为气,或为血,也需要肝气的疏泄,协助脾气散精,从而‘淫气于筋’,以成‘罢极之本’。”强调的是肝的疏泄功能对阳和之气和水谷精微的敷布、布散,即排泄作用。原文还指出:“机体代谢过程中废物的排除,也是藉肝气疏泄的作用,诸如水气潴留,痰浊内生,瘀血阻滞等证,在一定程度上也与肝失疏泄有关。”3稀疏三个含义与支持理论之间的关系3.1疏泄失调,以气流理论来解释肝“主疏泄”作为肝的功能出现之初,看似借助了五行学说中木性“喜条达而恶抑郁”来解释,但其落脚点实为气机理论。如《中医基础理论(试用讲义)》中,肝的疏泄功能主要表现在情志和消化两个方面,情志方面:“由于精神因素或其它原因的影响,使肝的疏泄失调,则可造成肝气郁结,而出现两胁胀痛,精神抑郁或性躁易怒。怒则气上,郁则化火,肝血随气火上逆,则可见到头晕、头痛、耳鸣、目赤,甚则引动肝风,而有抽风、昏迷、口眼喎斜等证。”疏泄失调导致肝气郁结,而肝气郁结是其后一系列病证变化的主导因素,讲述的实际是气的出入运动即气机理论而非五行学说。消化方面:“若疏泄失司,肝气不调,使脾胃升降及胆汁之分泌疏泄发生障碍,则出现食欲不振,胃脘胀满,大便溏薄等消化功能紊乱症状。如果肝气郁结,日久不愈,气滞血瘀,结于胁下,则为癥瘕。肝气横逆,血随气涌,则可见呕血、衄血之证。”依然是用气的升降出入运动即气机理论在解释。在1971年和1972年两版《简明中医学》的肝主疏泄部分内容与上述情况相同。3.2肝“肾也也,司疏泄者肝也”《中医基础理论(新世纪第二版)》肝主疏泄功能是以气机为主导进行论述。文中虽然指出:“最早提出肝主疏泄者,乃元代医家朱震亨,他在《格致余论·阳有余阴不足论》明确提出:‘主闭藏者肾也,司疏泄者肝也。’……《格致余论·阳有余阴不足论》说:‘主闭藏者肾也,司疏泄者肝也。’”但在解释男子精液的排泄现象时却点明是肝脏之气的疏泄作用,与肝“司疏泄”理论中排泄之意不同。肝“司疏泄”所在的《阳有余阴不足论》的论述中,“疏泄”出现两次。前一次,“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也”讲男子精液正常的排泄;后一次,“相火翕然而起,虽不交会,亦暗流而疏泄矣”,讲由相火妄动引起的精液异常遗泄。两次中“疏泄”的对象都是男子精液。但与《中医基础理论(新世纪第二版)》中肝主疏泄功能以肝气疏通、畅达全身气机进而影响精血津液、脾胃、情志等不同,该篇疏泄的动力不是肝气而是相火,“心动则相火亦动,动则精自走”说明了这个机制。故而,肝“司疏泄”概括的是肝肾相火推动男子精液正常及异常排泄,与以气机理论主导下“疏泄”的理论内涵有明显差异。3.3从“主藏血”到“主疏泄血”上世纪五十到六十年代,肝藏象以藏血功能为主,尚未出现“疏泄”一词。如《中医学概论》中肝藏象部分内容为“肝藏血”,“肝为将军之官”,“肝和筋及爪甲的关系”,“肝和目的关系”以及“肝主春”。秦伯未在《中医入门》五脏生理肝脏部分仅提出“肝藏血,主谋虑”。七十年代“主疏泄”提出之初,“主藏血”仍是肝脏的第一生理功能。在71年《中医基础理论(试用讲义)》、72年《简明中医学》、74年《中医学基础》等书中皆如此。随着以气机理论为主导解释肝主疏泄功能的不断发展,“主疏泄”开始替代“主藏血”成为肝的第一生理功能,见于1978年《中医学基础》、1984年《中医基础理论》、2007年《中医基础理论(新世纪第二版)》等书。联系前文我们可以看到肝主疏泄理论从无到有,从最初借助朱震亨肝“司疏泄”理论中“疏泄”一词、五行学说和气机理论进行构建,到不断向气机理论演变发展的整个过程,因此,肝主疏泄理论是建国以后中医学界借助现代科学理论方法重新构建的一个新的理论。4以质量为中心的研究综上所述,“疏泄”一词的含义有3种:(1)喜条达而恶抑郁;(2)疏通、畅达(舒展、通畅);(3)排泄。背后的支撑理论分别为:(1)五行学说;(2)气机理论;(3)朱震亨肝“司疏泄”理论。支撑理论之间的关系:(1)以五行学说为支撑理论解释肝主疏泄功能的