对《2014 AHAASA 卒中和TIA二级预防指南》部分更新内容的解读

对《2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南》部分更新内容的解读广州市中西医结合医院贾翔

2014年5月1日，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布了2014版卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南。该指南在2011版基础上作了许多修订。

主要内容包括：危险因素的控制大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗药物治疗

危险因素的控制高血压血脂异常糖代谢紊乱肥胖营养睡眠呼吸暂停

高血压1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ类，B级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱb类，C级证据）。

此建议明确了卒中后患者启动降压治疗的时机。与2011年版指南强调血压控制的个体化有所不同，新指南不仅明确提出了降压目标值，也提出了启动/恢复降压治疗的时机。

我国是卒中大国。根据《2010中国高血压防治指南》,血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系,基线收缩压每增加10mmHg,脑卒中发病相对危险增加49%,舒张压每增加5mmHg,脑卒中危险增加46%。因此加强血压管理对于降低我国患者的卒中复发风险具有更为重要的意义。

高血压2、既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（Ⅰ类，A级证据）。

此建议明确了卒中后患者恢复降压治疗的时机。高血压继续治疗是针对经过治疗的此类高血压患者,目的是预防脑卒中复发和其他血管性事件。

高血压3、卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将血压控制在140/90mmHg以下（Ⅱa类，B级证据）。近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg以下可能是合理的（Ⅱb类，B级证据）。

新指南建议将卒中后患者血压控制在140/90mmHg以下，其意义同前。新指南认为可以考虑将近期发生腔隙性脑梗死者的收缩压控制在130mmHg，其主要依据是不久前结束的SPS3研究（小皮层下卒中的二级预防研究）。

血压过高和过低均使卒中发生风险增高，适度降压更有利于预防缺血性卒中复发。我们认为降压不可太过激进。

高血压4、一些生活方式改变可降低血压，也是全方面降压治疗的合理组成部分（Ⅱa类，C级证据）。这些改变包括限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入。

对于心脑血管疾病的防治，生活方式干预均应作为重要内容。积极有效的改善生活方式不仅可以直接降低卒中风险，还有助于改善对危险因素的控制，并可能减少治疗药物的种类与剂量。

高血压5、能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（Ⅰ类，A级证据）。

现有证据已充分论证了噻嗪类利尿剂的有效性与安全性（以我国人群为基础的PATS研究表明，与安慰剂相比，应用吲达帕胺控制血压可使卒中复发的相对风险降低30%）。在我国，将利尿剂作为初始降压药物者甚少，今后我们应加强对噻嗪类利尿剂以及以噻嗪类利尿剂为基础的联合治疗方案与固定复方制剂的宣传。

高血压6、特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理特性、作用机制、考虑每个患者的特点，可能需要服用某些特定药物（如，颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）（Ⅱa类，B级证据）。

卒中患者往往同时存在其他疾病与危险因素。虽然预防卒中复发是重中之重，但须统筹兼顾其他疾患，全面评估各类药物的作用特点以及患者的具体情况，制定适宜的方案。

血脂异常1、在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C≥100mg/dL、有或无其他临床动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件（Ⅰ类，B级证据）。

该建议为新推荐，与《2013ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险之胆固醇治疗指南》的认识一致。

血脂异常2、在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C＜100mg/dL、无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件（Ⅰ类，C级证据）。

该建议为新推荐，与《2013ACC/AHA胆固醇治疗指南》一致，但LDL-C＜100mg/dL证据水平级别较低。

血脂异常

《2013ACC/AHA胆固醇治疗指南》定义的ASCVD包括：急性冠脉综合症、心肌梗死的病史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、动脉粥样硬化源性的卒中或TIA、动脉粥样硬化源性周围动脉疾病

《2013ACC/AHA胆固醇治疗指南》定义的高强度他汀治疗：

LDL-C降幅≥50%的日剂量：阿托伐他汀40-80mg；瑞舒伐他汀20-40mg（瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准；瑞舒伐他汀40mg禁用于亚裔人群）。截至目前，阿托伐他汀是唯一被循证证实降低卒中再发的他汀。

血脂异常3、在缺血性卒中或TIA伴有其他ASCVD患者，需根据2013年ACC/AHA血脂指南，采用其他方式干预，包括生活方式改变、饮食和用药建议（Ⅰ类，A级证据）。

该建议与《2013ACC/AHA胆固醇治疗指南》一致。

血脂异常

强化降低胆固醇水平卒中预防研究(SPARCL)仍然是血脂调控方面最重要的证据来源。SPARCL的事后分析提示LDL-C降至<70mg/dL使卒中风险降低28%，LDL-C降幅≥50%卒中风险降低了35%。由于该分析为探索性亚组分析，这些结果仅能提示带来更多获益的LDL-C水平（而非把目标水平）。

新指南的治疗目标是降低卒中再发，而非LDL-C达标，故不再设立LDL-C目标值。

也不再推荐升高HDL-C的药物治疗：AIM-HIGH、HPS-2THTIVE、ILLUMINATE、dal-OUTCOMES等多项研究证实升高HDL-C未能带来获益。

糖代谢紊乱

在TIA或缺血性卒中后，所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测，因此，应根据临床判断和认识选择检测方法和时机。一般来说，在临床事件发生后立即检测HbA1c可能比其他筛选测试更准确（Ⅱa类，C级证据）。

该建议为新推荐。糖代谢紊乱包括1型糖尿病、糖尿病前期、2型糖尿病。糖尿病前期先于2型糖尿病发病,它包括了空腹血糖受损、糖耐量减低和HbA1c在5.7%~6.4%。

肥胖所有TIA或卒中患者均应使用BMI进行肥胖的筛查（Ⅰ类，C级证据）。

该建议为新推荐。肥胖是指体重指数(BMI)>30kg/m2,是冠心病确定的危险因素,也可增加突发卒中的风险,体重指数从20kg/m2

开始,每增加1kg/m2,卒中风险增加5%。

营养1、对有缺血性卒中或TIA史的患者通过营养评估，判断营养过剩或营养不良是合理的（Ⅱa类，C级证据）。2、对于有缺血性卒中或TIA史的营养不良患者应进行营养咨询（Ⅰ类，B级证据）。

3、不推荐常规补充某种维生素或复合维生素（Ⅲ类，A级证据）。4、对有卒中或TIA史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于2.4g，进一步降低至1.5g/天也是合理的，且与血压降至更低相关（Ⅱa类，C级证据）。5、对有卒中或TIA史的患者，建议地中海饮食，强调：蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入（Ⅱa类，C级证据）。

营养

营养部分是指南新增的内容。脑卒中患者营养不良的发生率并不清楚,但很可能对患者预后有影响,而且患者的营养状况经常在住院期间恶化。因此,刚入院时有必要对脑卒中患者进行营养评估。

睡眠呼吸暂停（OSA）1、由于缺血性卒中或TIA患者发生OSA的比例较高，且有证据显示对OSA的治疗可改善预后，因此，缺血性卒中和TIA人群应进行OSA的检测（Ⅱb类，B级证据）。2、由于有证据显示对OSA的治疗可改善预后，因此，缺血性卒中或TIA合并OSA的患者应接受持续气道正压通气治疗（Ⅱb类，B级证据）。

该建议为新推荐，新指南首次把OSA列为脑卒中或TIA二级预防需要控制的危险因素。未经治疗的OSA综合征会有多个伴发疾病,如心血管疾病、卒中、糖尿病、抑郁症和认知障碍等。早期诊治OSA综合征,有助于脑卒中防治。

大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗颅外颈动脉疾病颅内动脉粥样硬化

颅外颈动脉疾病

对于有症状颅外段颈动脉狭窄患者，随着临床研究的深入开展，颈动脉血管成形支架置入术(CAS)和颈动脉内膜切除术(CEA)的选择有了更细致的适合人群：

对于70岁以上患者,与CAS比,CEA可能与改善相关结局有关;对于年轻患者,考虑到围术期并发症的风险(如卒中、心梗或死亡)和同侧卒中的长期风险,CAS与CEA相当(Ⅱa类;B级证据)。

对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉狭窄的患者，如围术期卒中和死亡的风险小于6%,则可考虑CEA(Ⅰ类,严重狭窄为A级证据/中度狭窄为B级证据)

颅内动脉粥样硬化

对由颅内大动脉狭窄50％～99％导致的卒中或TIA患者，推荐使用阿司匹林325mg/d而非华法林（Ⅰ类，B级证据）。

最近(30d内)有过卒中或TIA的患者,由于主要的颅内动脉严重狭窄(70%~99%),在阿司匹林的基础上增加氯吡格雷75mg/d治疗90d可能是合理的(Ⅱb类;B级证据)。

卒中或TIA患者归因于主要颅内动脉狭窄50%~99%,且长期SBP<140mmHg,高强度的他汀类药物治疗是推荐的(Ⅰ类;B级证据)。(证据级别由Ⅱb提升到Ⅰ类证据)

如中度狭窄(50%~69%),不推荐血管成形术或支架植入术(Ⅲ类;B级证据)。

药物治疗非心源性卒中/TIA的抗栓治疗心源性栓塞的药物治疗其他特定情况卒中患者的建议脑出血后抗凝药物的使用

非心源性卒中/TIA的抗栓治疗

推荐应用抗血小板药而非口服抗凝治疗来降低复发性卒中和其他心血管事件风险（I类，A级证据）。缺血性小卒中/TIA患者发病24h内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药90天（Ⅱb类，B级证据）。（新推荐）在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增高出血风险，不推荐常规用于缺血性卒中或TIA后的二级预防（Ⅲ类，A级证据）。

旧指南不推荐阿司匹林和氯吡格雷同用。但是,随着王拥军等的CHANCE研究结果（在小的缺血性卒中或TIA发作的24h内开始服用阿司匹林和氯吡格雷并连续服用90d减