诊断学 疼痛、意识障碍

病例1患者，男，17岁，学生。患者2小时前跑步时突然感到左胸疼痛，继之出现胸闷、气短，伴有轻微咳嗽、无痰。自觉心慌，无发热、腹痛及恶心呕吐，为进一步诊治来我院。体格检查:T36℃,P110次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清，精神可，瘦长体型，痛苦病容。气管右偏，左侧胸廓饱满，肋间隙增宽。左侧呼吸动度较右侧减弱，左侧语音震颤减弱，叩诊呈鼓音，右肺叩诊呈清音。左肺呼吸音消失，语音共振消失，右肺呼吸音稍增强。主诉突发性左胸痛、气短2小时1问题根据上述资料写出主诉：该患者的症状有哪些？引起这些的症状的诱因是什么？该患者的主要体征有哪些？结合患者的症状和体征，考虑该患者可能的诊断是什么？为进一步明确诊断，该患者应该做何检查？2答案突发性左胸痛、气短2小时突发性左胸痛、胸闷气短，伴有轻咳、无痰，自感心慌。剧烈运动主要肺部体征：视诊：触诊：叩诊：听诊自发性气胸胸部X线检查3病例2患者，男，30岁，司机。患者于5小时前进食后突感上腹剧痛，后感全腹痛，大汗，速来我院。既往曾有消化性溃疡病史。体格检查:板状腹，全腹压痛、拒按，反跳痛（+），肝浊音区消失。主诉突发上腹剧痛5小时4问题根据上述资料写出主诉：根据现有资料，导致该患者腹痛最可能的病因是什么？为了确定诊断，还需要进一步询问哪些资料？5答案突发上腹剧痛5小时消化性溃疡伴穿孔进一步问诊：疼痛的具体部位、性质，缓解或加重的因素及有无其他伴随症状，如：是否伴发热、寒战，有无黄疸，有无呕吐、反酸、腹泻，有无血尿及休克等；既往疾病的发展、诊治情况生活习惯和嗜好（如饮食是否规律，有无烟酒嗜好等）。6病例3患者，男，68岁。以“突发右侧肢体无力伴意识不清4小时”入院。患者4小时前在运动晨练时突然感到右侧肢体无力，有剧烈头痛，伴恶心，呕吐2次，呕吐为胃内容物，出现意识不清，呼之不应，送往我院急症科。既往有高血压病史10年，近1周未服降压药。查体：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP190/120mmHg，体重68kg。心肺腹未见明显异常。神志不清，呼之不应。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，查体不合作。针刺左侧肢体有自主活动，右侧肢体呈外旋状态，无活动。右侧肢体腱反射活跃，右侧病理征阳性。7疼痛（pain）概述 疼痛是临床常见症状疼痛具有保护作用疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克9发生机制疼痛大脑皮质第一感觉区游离神经末梢致痛物质各种刺激（物理或化学性）传导途径10致痛物质：引起疼痛的刺激物

K+

H+组胺5-羟色胺缓激肽前列腺素酸性代谢产物11头面：三叉神经三叉神经丘脑束

躯干：外周神经

内脏：交感神经脊髓后根

气管、食管：迷走神经大脑皮质第一感觉区脊髓丘脑束痛觉传导途径12分类及特点按发生部位及传导途径分为：皮肤痛内脏痛牵涉痛深部痛13皮肤痛烧灼痛刺痛快痛慢痛尖锐定位清楚强烈难忍定位不明确

伴有改变（情绪、心血管、呼吸）14内脏痛真性内脏痛：机械牵拉、缺血、痉挛、炎症刺激

（内脏）钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛

缓慢而持续定位不准分辨力差类似内脏痛：炎症、压力、摩擦、牵拉刺激（体腔壁层痛：胸膜、腹膜）15牵涉痛概念：起源于内脏疾病的痛觉冲动，定位于体表，且常位于病变脏器的远距离处，这种疼痛称放射痛或牵涉痛。意义：有助于判断内脏病变部位，如：胆囊疾病时的右肩痛、心绞痛时的左上肢内侧痛。16深部痛肌肉、肌腱、筋膜与关节的疼痛机械与化学性刺激、肌肉缺血17头痛临床常见的几种疼痛胸痛腹痛腰背痛关节痛18头痛胸痛腹痛19第二十七节头痛病因临床表现伴随症状20病因颅脑病变：颅外病变：全身性疾病：神经官能症：神经衰弱及癔症（1）感染：（2）血管病变：（3）占位性病变：（4）颅脑外伤：（5）其他：偏头痛痛型癫痫丛集性头痛颅骨疾病：神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕大神经痛颈椎病及颈部其他疾病：眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛：(1)急性感染：流感、菌痢、伤寒等(2)心血管疾病：高血压病(3)中毒：CO、有机磷、酒精等中毒(4)其他：低血糖、贫血、肺性/肝性脑病等21临床表现发病情况：头痛部位：头痛的程度与性质：头痛发生与持续的时间：影响头痛的因素：22伴随症状①伴发热②同时伴剧烈喷射状呕吐③伴眩晕④伴视力障碍⑤伴脑膜刺激症⑥伴癫痫发作⑦伴自主神经功能紊乱23第六节胸痛病因临床表现伴随症状24病因胸壁胸廓疾病：呼吸系统疾病：胸膜、肺心脏与大血管疾病：纵隔疾病：其他：如食管炎、食管癌食管裂孔疝膈下脓肿脾梗塞等外→内25临床表现胸痛部位：胸痛性质：发病年龄：影响胸痛因素：劳累、精神紧张咳嗽、深呼吸吞咽食物心绞痛心肌梗死26伴随症状①伴咳嗽、咯血：②伴呼吸困难：③胸痛伴咽下困难：27第十四节腹痛临床上根据起病的急缓分为：急性腹痛：须作外科紧急处理者称为“急腹症”慢性腹痛：起病缓慢，病程长。28病因急性腹痛：

1.腹壁病变：

2.腹膜急性炎症：

3.腹腔内脏器急性炎症：阻塞或扩张：扭转或破裂：

4.腹腔内血管阻塞：

5.胸部疾病所致的腹部牵涉性疼痛：

6.其他：全身疾病所致的腹痛外→内29慢性腹痛：

1、消化性溃疡

2、腹腔内脏器的慢性炎症：

3、腹腔内脏器慢性扭转：

4、腹内实质性脏器包膜张力增加：

5、腹内肿瘤：

6、中毒与代谢障碍：

7、神经精神因素：30临床表现腹痛部位：腹痛性质与程度：影响因素：（诱因、发作时间、与体位的关系）胃溃疡十二指肠溃疡31（99-101共用题干）患者，男，45岁，3个月来间断上腹痛，尤以饭后明显，伴反酸。1天前黑便1次，无呕血，但腹痛减轻，化验大便隐血呈阳性，99．最可能的诊断是

A.慢性胃炎B.胃溃疡C.十二指肠溃疡D.胃癌100．为了确定诊断，首选的检查是

A.胃镜检查B.钡餐透视C.腹部CTD.腹部B超 101．若患者出现黑便，每日出血量最少值超过：A．30mL B．50mL C．150mL D．300mL病例132病例2男性，36岁。间断上腹痛4年，再发1周。患者4年来每于季节交替时出现阵发性上腹烧灼样痛，饥饿时、夜间加重，进食后可缓解。伴有反酸、烧心，无恶心、呕吐，大便正常。间断服用“雷尼替丁”症状可缓解。未予系统诊治。1周来劳累后上述症状再次发作，腹痛性质同前，大便1次/天，成形黄软便,未服药。既往无其他病史。无药物过敏史。33伴随症状①伴发热寒颤②伴黄疸③伴休克④伴呕吐⑤伴腹泻⑥伴呕血或柏油样便⑦伴便血⑧伴里急后重⑨伴血尿34复习思考题疼痛按发生部位及传导途径不同分为哪些类型？心绞痛与心肌梗死疼痛的区别？胃溃疡与十二指肠溃疡疼痛的区别？学海无涯351.男，19岁，突发脐周疼痛，呈进行性加重并逐渐转至右下腹，伴恶心呕吐，右下腹局部压痛。最可能是:A.急性阑尾炎B.急性胆囊炎C.急性胃穿孔D.胆道蛔虫症 E.胆结石2.患者，男性，34岁，持续性右上腹痛1天，疼痛放射至右肩部，腹部体查发现右上腹肌紧张、压痛和反跳痛（+）。该患者最可能的诊断是：A.急性胆囊炎B.急性肝炎C.急性胃炎D.急性胰腺炎E.右肾结石练习题363.女性，65岁，近3年来常于餐后平躺时出现胸骨后烧灼样疼痛，口服吗叮啉有效，最可能是:A.心绞痛 B.胸膜炎 C.胃溃疡D.十二指肠溃疡E.反流性食管炎4.某年轻男性，活动时突感右胸部撕裂样痛，半小时后入院。查体：瘦长体型，大汗淋漓惊恐状，气促，气管左偏，右颈部皮下气肿，叩诊右胸空瓮音，右侧呼吸音消失。该患者最可能诊断为：A．胸腔积液B．大叶性肺炎C．干性胸膜炎D．右侧张力性气胸E．肺气肿37第三十一节意识障碍（disturbanceofconsciousness)问题意识障碍的临床分那几个阶段？2.意识障碍各阶段的主要表现是什么？39大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,包括觉醒状态：对外界及自身的认知状态

精神活动：思维、情感、记忆、意志等心理过程概念意识意识障碍人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍40病因与发生机制全身性疾病：颅脑疾病：重症急性感染心血管疾病内分泌与代谢障碍水电解质平衡紊乱药物与化学毒品中毒物理性及缺氧性损害感染性疾病：非感染性疾病：颅内占位性病变脑血管性疾病颅脑外伤癫痫大发作和癫痫持续状态41临床表现嗜睡意识模糊昏睡谵妄昏迷浅昏迷中昏迷深昏迷最轻的意识障碍

病理性倦睡可被唤醒能正确回答问题停止刺激再入睡思维活动混乱言语不连贯定向能力障碍醒时答话模糊或答非所问强刺激可被唤醒42精神异常、定向力丧失、错觉、幻觉躁动不安、言语杂乱4.谵妄以兴奋性增高为特征的高级神经活动急性失调状态概念表现意义急性感染发热期急性酒精中毒某些药物（如：颠茄类）中毒等代谢障碍、循环障碍、CN疾患43（1）浅昏迷对疼痛刺激有躲避反应或痛苦表情反射存在眼球运动存在44（2）中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应对剧烈刺激有防御反射角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝眼球运动消失45（3）深昏迷对任何外界刺激均无反应全身肌肉松弛生理反射消失眼球运动消失生命体征常有改变46伴随症状伴发热伴呼吸缓慢伴心动过缓伴高血压伴低血压伴瞳孔改变471.接近于人事不省的意识状态,患者处于熟睡状态,不易唤醒，在强烈刺激下可被唤醒,但很快又再入睡,称为:A.嗜睡B.意识模糊C.昏睡D.浅昏迷E.深昏