急危重症的护理程序

护理程序在急危重病人中的应用

程序定义：1、[procedure]∶处理业务既定的方法

2、[sequenceofevents]∶事情办理的先后次序。

行事的先后秩序；工作步骤。

护理程序

（nursingprocess）定义：是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。护理程序的基本步骤评估诊断计划实施评价几句成语这样形容急危重患者触目惊心、惨不忍睹（惨重）；争分夺秒、刻不容缓（紧急）；危机四伏、险象环生（危重）；丝丝相扣、盘根错节（复杂）；瞬息万变、此起彼伏（多变）；举步为艰、如履薄冰（艰难）。科学快速冷静安全抢救的原则•6•对急危重病人的诊治思维有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁医嘱干预普通病人诊治急危重症病人诊治先瞄准后开火Aimingbeforefiring先开火后瞄准Firingbeforeaiming接诊急危重病人的第一个疑问是什么病？会不会死？危重病人急症病人一般病人AABC快速监护问诊呼救接诊急诊病人的第二个疑问是否要立即医疗护理干预？复苏半靠吸氧镇痛输液吸痰生存链（ChainofSurvival）早期启动EMSS早期心肺复苏早期除颤早期高级生命支持ThelinksintheadultChainofSurvivalare(1)earlyaccess,(2)earlyCPR,(3)earlydefibrillation,and(4)earlyACLS.Theyhavebeenlikenedtolinksinachain.Ifanylinkisweakormissing,thechanceofsurvivalislessened,andtheEMSsystemiscondemnedtopoorresults.•10•

A意识评估A气道B呼吸与通气C循环（血流动力学与控制出血）D功能障碍(神经系统功能状态)E暴露/环境快速基本评估•11•方法：轻拍重唤A意识评估•12•关键点:在气道评估和管理过程中，颈椎必须始终保持固定。呼吸道通畅的评估1、异物2、阻塞（部分阻塞和完全阻塞）3、颜面部/喉部的骨折 A气道•13•干预措施清理气道（海氏手法/吸引设备）仰头抬颏法/托下颌法口咽或鼻咽气道人工辅助气道(经口或经鼻)环甲膜穿刺或气管切开A气道•14•适合于各种原因引起的上呼吸道部分或完全梗阻。如：舌后坠分泌物呕吐物血凝块异物口咽通气管•15•气管内插管保证气道通畅机械通气防止返流误吸气管内给药•16•B呼吸和通气干预措施给氧球囊面罩通气判断是否有气胸、血胸评估是否明确需要人工辅助气道和通气•17•评价呼吸和通气是否充足胸部运动呼吸音呼吸节律、频率和深度B呼吸和通气•18•评估大动脉搏动心率及其他生命征（多功能监护）皮肤颜色（苍白或发绀）意识状态识别明显的体表出血表现(四肢/骨盆骨折，动脉/静脉损伤)C循环•19•常规首选上肢远端部位，再次应位于前次穿刺点的近心端。对于成年病人，下肢静脉不应作为常规穿刺的血管选择。应避开肢体弯曲部位。应避开患肢。危重病人应优先选择肘前颈外等近心大静脉。血压计袖带或止血带不宜在有外周静脉导管的一侧肢体上使用。选择静脉穿刺部位的注意点•20•

良好的固定和管路的连接护士对输液速度的严密掌控避免在输液肢体侧测量血压给急救药后加快输液或２０毫升盐水快速推注并抬高肢体血管活性药物最好使用微量输注泵，并且单独通路给药，禁忌在此肢体测量血压药物标记明显清晰，尤其多通路多药物使用时尽可能在建立静脉通路的同时采集血标本注意监测药物反应和输液引起的不良反应静脉通路的管理•21•评估头部损伤的体表体征检查瞳孔四肢活动

D功能障碍(神经系统功能状态)•22•评估脱去衣服监测体温E暴露/环境控制•23•干预措施通过使用保温毯和加热装置来预防低体温环境温度控制E暴露/环境控制•24•创伤的急救时机创伤病人的死亡的三个峰值分布即刻死亡早期死亡后期死亡数秒－数分钟伤后2－3小时伤后数周内

T死亡率50％30%20%救治重点救治重点创伤现场检查检查意识检查四肢检查胸部颈部脊柱脊髓检查头部检查伤口检查呼吸、循环检查骨盆检查腹部颅脑损伤的救护

检查ABC头部检查头皮血肿进一步检查头皮裂伤止血包扎等进一步检查CPR呼吸道畅通耳鼻漏不堵塞头颈部固定硬质担架运送启动EMS骨折脊柱损伤的救护检查ABC硬质木板或脊柱板固定或等待专业人员是否处于危险境地怀疑脊柱损伤全身及局部检查保持头颈躯干一致硬质