肺癌脑转移治疗进展课件

肺癌脑转移治疗进展46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔肺癌脑转移治疗进展肺癌脑转移治疗进展46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔NSCLO脑转移治疗进展:减与加浙江省肿瘤医院内科范云2016-10-29北京NSCL脑转移的发生率·中枢神经系统(CNS是NSCLC的常见转移部位,在NSCLC初诊患者中脑转移发生率在10%左右,患者疾病进程中约25-40%会发生脑转移EGFR突变肺腺癌患者更容易发生脑转移,有报道显示EGFR突变型与野牛型患者脑转移发生率分别392%vs28.2%(p=0.038;HR14)·EGFR突变患者脑膜转移的发生率明显高于野生型患者(9.4%Vs1.7%,P<0.001)·TK治疗后出现后脑转移的发生率更高主要原因:生存期延长(诊断更早、治疗效果更好)次要原因:药物的血脑屏障透过率kanotetalJClinOncol2008:26:5589-5595ThoracOncol.2016J22.pi:s1556-0864(16)30626-8当前，尤其是近年来，初中化学实验的教学改革高歌猛进，化学教师们在实验改革上动真功夫，倾注了大量心血。但是有一点需要提出的，教师们在实验改革上的付出与收获是成反比的，学生们化学成绩仍很差，尤其是实验动手能力更不理想。付出与收获不成正比，我们化学教师需要反思，需要在实验改革的方法、理念、创新上做深刻反思。一、问题一：对当前初中化学实验教学的现状分析是否到位和透彻？中学化学实验中大部分为演示实验，约占实验总数的10%以上。演示实验又以验证性实验为主。这种实验教学的常用模式是：实验前教师明确讲清有关的知识点，将实验方案和步骤以及注意事项明确地教给学生，再进行演示实验。然后再把实验现象、结果与所讲授的新知识作对应比较，最后由教师或学生做概括总结。从培养学生综合能力的角度看，长期、单一地选用这种实验教学模式显然是极不妥当的。美国着名教育家杜威认为这样的教学模式是与人的实际思维过程相悖的，它不能使人的创造得到发展，而只能使人的头脑成为仓库。而且这种情形与我国目前大力推行的基础教育课程改革的思路背道而驰，更不符合素质教育的要求。化学新课标在教育目标中把知识与技能、过程与方法、情感态度与价值观三方面分列出来，强调教育的目的是多元的，不是单一的知识传授，不是只重结果，也不只是进行单一智力的培养。这个根本性的变化，对培养新时期具有良好素质和竞争力的新一代具有重要的意义。二、问题二：实验的探究性是否得到实质性的增强？在化学教学中尽管有较多的验证性实验，也应把这个过程当作学生自主探究的过程。要注重引导学生有意地去设计探究性实验，发展学生的发散性思维，从而促进学生创新能力的发展。以同容积的两瓶饱和NaCl溶液和蒸馏水的鉴别为例：学生在学完溶液后教师可以让学生通过探究将两种物质鉴别开来，并写出鉴别的方法和结论。学生起初会从已有的知识结构来考虑，他们首先想到的是蒸发溶剂法，用这种化学法将两者区别开来。然后教师可以引导学生进行多学科、多层次的思考，从本质上分析二者的差异：饱和Na2Cl溶液存在Na+、Cl-和水分子，蒸馏水中只有水分子，这些差异导致了二者的物理性质、化学性质上的不同。学生通过发散性思考，并通过具体的实验验证，得出了许多鉴别方法：（1）物理法――称重量法，电池导电法；物块在溶液中的浮力测量法；（2）化学法――蒸发溶剂法，溶质溶解法；（3）生物法――品尝法，新鲜蔬菜失水法。三、问题三：设计实验时是否注意与实际紧密相连？为了使学生用化学知识理解和解释身边的现象，在条件允许的情况下应尽量增加一些贴近生活和社会实际的实验。例如初三化学教材中，没有“CO2溶于水”的实验。教学中教师可以引导学生联系实际生活举例说明CO2溶于水的现象，许多学生举出汽水中溶有大量的CO2的事实，教师也可以将一瓶汽水打开，学生通过透明的瓶体可以发现有大量的气体（CO2）逸出。但怎样演示“CO2溶于水”的实验呢？教师可以设计用一次性注射器来进行该实验，先抽取一定量的水，然后再从集气瓶中抽取一定量的CO2，通过活塞的运动来直观地进行CO2溶于水的实验，当压强增大时，CO2溶在水里的溶解量增加；当压强减小时，CO2溶在水里的溶解量减少。学生也可以自己动手做这样的实验。四、问题四：实验教学中运用现代多媒体技术了没有？多媒体技术能为化学教学提供丰富多彩、生动直观的教学情境。运用多媒体技术可以实现以学生学习为中心，培养学生的自学能力，培养学生适应信息化社会需要的信息收集、选择、处理的能力及人际交往的能力。传统的实验教学，遇到一些要求高、难、设备贵重的实验，往往难以开出，多媒体正好可弥补这一缺陷，例如：（1）物质条件受限制的化学实验；（2）爆炸、毒性较大且不易控制的一些危险实验；（3）易出错误的实验，多媒体模拟一些错误的实验，可使学生亲眼感受错误操作的危险性，从而避免错误的发生（4）微观物质结构及其运动的实验，有时通过语言描述比较困难，结构模型的使用又不方便，而借助多媒体三维图形功能则可以有利于学生对微观世界的理解，有利于空间想像能力的培养。对多媒体技术的应用必须把握一定的尺度，因为化学毕竟是一门以实验为基础的科学。实验是形成基本操作技能和树立、培养科学态度的过程，而多媒体无法代替，否则可能产生适得其反的结果。五、问题四：是否注意实验的规范性和课外活动性？初中化学实验教改，还需在学生的实验规范化上作专业要求，学生操作不规范，教师应给予及时纠正，切不可一笑而过，特别学生学习实验基本操作时，应鼓励学生按规范操作多练习几次，达到“完美”的标准。初中化学实验教改，还需要在开展形式多样的课外实验活动上下功夫，组织化学兴趣小组是开展课外活动的很好方式，兴趣小组活动除了举办扩展课内所学过的知识内容的专题讲座外，还以做化学趣味实验，制作实验教具、组织参观、进行社会调查等多种形式展开，在小组活动中要尽量发挥学生的特长，鼓励学生多动手、多动脑、多实验。化学学科是一项关乎着国家未来科学发展的学科，当今的社会，军备竞赛你追我赶，国家的进步和强大寄托在青年一代身上，今天的中学生，就是未来的国家栋梁或高端分子化学家，使年轻一代（今天的中学生）拥有丰厚的化学学识，是我们这一代教育者光荣和艰巨的任务。初中化学实验教改，正是达成这一任务的必走之路！初中化学实验教改的方向和渠道很多，凡是适宜于培养学生化学创新能力，促进学生化学思维发展的方法和经验，教师都可以“拿来就用”。对于农村学生的具体情况和现实中存在的问题，我们也不能忽视。由于农村学生长期受到多方面因素的影响，普遍存在着发展不平衡，基础差、起点低；且学习态度不够端正，学习习惯和学习方法也很不够科学；学生的接受能力和学习能力相对较低。在化学实验教学中，虽然很多学生刚开始都抱着好奇心，都有一定的爱好和激情，但是，随着实验的继续也逐渐失去了爱好和激情，并且在实验进行过程中，不留意实验操作技能和实验观察能力的培养，更不愿意对实验现象进行分析、思考，并总结出结论等方面养成良好的学习习惯。实验过后，更失去了热情，甚至把实验忘得一干二净。另外，学生对实验预习、实验提纲的编写、实验方案的设计、实验报告的完成等也很不注重。致使实验的教学效果很不理想。这都是不符合实验教学的原旨要求的不利因素。农村中学进行有效的化学实验改革注农村特点，并让实验延伸到课外，根植于生活，做好农村实验的开发，为学生的全面可持续发展做出实验教学应有的功效一、充分发挥实验的作用，淡化演示实验和学生实验的界限演示实验是农村初中化学教学中的重要内容，也是化学实验教学中的主要组成部分，它主要是由教师完成实验操作，并向学生演示实验过程、内容和现象等。而学生通过观察、分析而得出结论的实验活动过程。长期以来，由于实验条件等因素的限制，教科书中的实验主要以教师演示为主，学生实验则多是重复一些演示实验的内容，不利于培养学生的动手实验能力。能力的培养是与活动密切相关的，在化学学科中，实验是最主要的活动手段，通过学生亲自动手进行实验，不但可以培养学生的观察、思维、动手等能力，还可以加深对相关知识的认识和理解。为此，在考虑实验体系时，我们以淡化演示实验和学生实验的界限为原则，对实验作了如下处理：①没有严格区分演示实验和学生实验，不再单列学生实验；实验内容与化学知识紧密配合，提倡在教师指导下学生亲自体验的教学形式，或者说是学习形式。②对于学生可能难以完成的实验，加注说明由教师来演示；这样的实验一般是有一定危险性的，如浓酸、浓碱的稀释操作，学生在操作不熟练时自己实验比较危险；或是对环境有一定影响的，如硫在氧气中燃烧，大量学生实验会污染空气。学生实验学生分组实验是学生实验的重要部分，也是提高学生实验能力的最有效手段，它主要通过学生分组、由学生亲自动手操作、自主完成实验的教学方式。学生在分组实验中可通过相互配合协助、相互讨论交流和共同合作分享实验成果，达到共同发展的目的。为取得有效进行实验教学的效果，在进行学生分组实验教学时，教师应注重指导学生对实验进行预习、编写实验提、设计实验操作步骤、实验的实施过程、现象的观察和记录、实验结论的分析实验报告的完成等方面的落实情况，并及时对学生加以纠正和反馈。使学生的实验得于顺利完成，并取得较为理想的实验学习效果。二、通过实验培养学生的合作精神课程标准要求的情感目标之一是“发展善于合作、勤于思考、严谨求实、勇于创新和实践的科学精神”。合作精神是科学实验成功的要素之一，对于中学生今后的发展也非常重要。由于目前的中学化学实验多是小组实验，学生在实验中的合作配合是完成实验的关键之一。所以，新教科书中实验的设计应有利于培养学生的合作精神。根据这一原则，实验的编写在这方面作了尝试，将实验与探究结合，完成小组的实验活动。例如，验证质量守恒定律的实验活动，要求每个小组在进行实验后派代表汇报实验结果和有关的分析说明；制酸碱指示剂的实验活动，要求每个小组做1～2种，最后进行交流。三、做好实验的开发与拓展，使实验根植于生活家庭实验、自主实验，使学生养成探究欲望，乐于实验，使化学实验延伸到课外，伴随学生生活。教师应培养和激发学生实验兴趣，结合农村实际设计一些实验，让学生自主进行，对家庭实验进行分类，采用多种实验形式，让学生自主选择，使学生关注社会、关注生活。在农村，锄头、犁等农具不用之后要把它们悬挂在房屋外壁的半空中，我们在金属的腐蚀和防护的探讨实验中，可以要求学生思考这样做的好处，并请学生回家观察自己家的农具是怎样存放的，再启发学生探究存放农具的最好防范，从而达到全面认识金属的性质和具体掌握防止金属腐蚀的方法。也有神婆在“驱鬼”时就用木刀在纸上刺死鬼，发现纸上真的流血，我们在进行酸碱指示剂中无色酚酞遇碱变红的实验中的教学时，将浸过无色酚酞的纸装模作样的用浸过氢氧化钠的木刀切，学生发现真的有血，让学生思考这一现象的原因进要使学生健康快乐成长，师生和谐发展，增强学生的化学素养，使新课程三维目标得到全新落实，农村中学就要有效地实施化学实验教学，这就要求农村中学老师们不断努力探究新的教学方法，不断创新，使化学实验教学贴近农村生活，使农村中学生在农村生活中感受化学的重要性；激发学行课题引入既能激发学生的学习积极性，又能打击封建迷信，培养学生科学的世界观和人生观。生学习化学的兴趣，帮助学生形成化学概念，理解化学原理，获得化学知识，掌握化学实验技能，培养学生的观察、思维和操作能力，培养学生实事求是，严肃认真的科学态度和科学的学习方法，激励学生的创新精神。把农村中学生培养成具有一定从事科学生产活动能力的未来主人翁。[肺癌脑转移治疗进展46、法律有权打破平静。——马·格林肺癌脑1NSCLO脑转移治疗进展:减与加浙江省肿瘤医院内科范云2016-10-29北京NSCLO脑转移治疗进展:减与加2NSCL脑转移的发生率·中枢神经系统(CNS是NSCLC的常见转移部位,在NSCLC初诊患者中脑转移发生率在10%左右,患者疾病进程中约25-40%会发生脑转移EGFR突变肺腺癌患者更容易发生脑转移,有报道显示EGFR突变型与野牛型患者脑转移发生率分别392%vs28.2%(p=0.038;HR14)·EGFR突变患者脑膜转移的发生率明显高于野生型患者(9.4%Vs1.7%,P<0.001)·TK治疗后出现后脑转移的发生率更高主要原因:生存期延长(诊断更早、治疗效果更好)次要原因:药物的血脑屏障透过率kanotetalJClinOncol2008:26:5589-5595ThoracOncol.2016J22.pi:s1556-0864(16)30626-8NSCL脑转移的发生率3NSCLO脑转移的治疗观念逐渐在转变药物治疗的发展脑转移的分类问题TK的疗效与选择有无症状·不同靶点的治疗差异是否有基因突变EGFR突变还是ALK+?TK珆治疗前还是耐药后脑转移的综合治疗局部治疗时机的选择新药的研发2、局部治疗方式的选择脑转移的预防是否需要局部治疗?新的预后模型?SRSVSSRS+WBRTNSCLO脑转移的治疗观念逐渐在转变4NSCLC脑转移瘤局部治疔方式回顾90临床分层90~2009治疔选择MsTWBRT有症状/不治疗1个月1RS/±W单纯激素+姑息治疗2-3个手术+W/S3-6个月WBRTWBRT(30Gy/10次)1年OS10-15%1±激素放疗有效者神经认知多?功能最近近于洽疗SRS+WBRT7个月手术+术后WBRT9-10个月11.GasparL,etal.,IntJRadiationOncologyBiol.Phys37,745-751,1997.2.LeibelSATextbookofRadiationOncology,p293-323,19983.LiJ,etal.JClinOncol2007:25:1260-12664AndrewsDw,etal.Lancet2004:363(9422):1665-1672NSCLC脑转移瘤局部治疔方式回顾5QUARTZ研究:Ⅲ期随机对照研究全脑放疗(WBRT)VSDXM+支持治疗2007-2014年,538例不适合手术或SRS的NSCLO脑转移患者随机入组Gyinfivefract269includedintheintention-to-treatanahsis269includedintheintention-to-treatanalysis生活质量QALYm3}如ancet2016;388:2004-14QUARTZ研究:Ⅲ期随机对照研究6QUARTZ研究的亚组分析Extracraniale096(07-1.)097078-1amberofbrainmetastas111(063-1181(078=419095(072-1.)6)269/2691101093-131Lancet2016;388:2004-14QUARTZ研究的亚组分析7SRS比较SRS+WBRT治疗NSCLC脑转移的随机对照研究LCDBCMedOSEORTCSRS19969%52%10.9mo+WBRT81%67%10.9moJapanSRs36%8mo+WBRT58%7.5moMDACCSRS5867%45%15.mo+WBRT100%73%5.7moSRS+WBRT对比SRS,随机研究结果提高颅内病灶的局部控制率未改善总生存SRS比较SRS+WBRT治疗NSCLC脑转移的8N0574研究:比较SRS与SRS+WBRT对于1-3个脑转移患者(肺癌占比72%Vs65%)判断治疗3个月后SRS组患者的认知障碍是否少于SRS+WBRT组SRSSRS+WBRT3个月时的认知障碍(95%C63.5%91.7%(50.5,753)(80.0,97.70.0007认知测验SRS(%SRS+WBRT(%P值HⅥLT总记忆8.20.0043HVLT延迟记忆19751.100009sRS+WBRT的认知功能恶化更多,并持续到6个月778%Ws.979%P=0.032JAMAJuly26,2016Volume316,Number4N0574研究:比较SRS与SRS+WBRT9N0574研究:比较SRS与SRS+WBRTt1031P:显MGm陆rnon2nStereotacticcryptsB23::i3、6和12个月的颅内病灶复发率(P<.001)sRS+WBRT:6.3%、11.6%、15.0%SRS+WBRTVSSRSSRS单独治疗:24.7%、35.3%、49.5%74Vs10.4个月(P=0.92)JAMAJuly2