内分泌总论第八版

内分泌系统总论蚌埠医学院内科学教研室高芳第一页，共八十一页。第一节内分泌系统疾病第二页，共八十一页。内分泌系统概述(一)内分泌系统包括人体内分泌腺及某些脏器中内分泌组织所形成的一个体液调节系统，与神经系统与免疫系统相互配合，调节人体的代谢过程、脏器功能、生长发育、生殖衰老等生命现象，维持内环境的相对稳定，以适应体内、外的变化第三页，共八十一页。外分泌：分泌腺将分泌物输送至体外或消化道中

内分泌：分泌腺、组织将分泌产物〔激素〕直接

释放入血或通过细胞外液等，传递到全

身各组织细胞〔远处和相近的靶细

胞〕，发挥生理效应

内分泌系统概述(一)第四页，共八十一页。神经支配物质代谢反响调节免疫系统调控释放激素〔化学信使，体液性信息物质〕调节代谢过程、脏器功能、生长发育、生殖衰老等维持人体内环境的相对稳定性内分泌系统概述(一)第五页，共八十一页。内分泌系统概述(二)内分泌腺：下丘脑组织、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛内分泌组织细胞：心血管、胃肠、肾、脂肪组织、脑作用方式:内分泌(endocrine〕胞内分泌(intracrine)旁分泌〔paracrine〕自分泌(autocrine)第六页，共八十一页。内分泌系统概述(二)内分泌:通过血液传递，旁分泌:也可通过细胞外液局部或邻近传递自分泌:所分泌的物质直接作用于自身细胞胞内分泌:细胞内的化学物直接作用在自身细胞第七页，共八十一页。第八页，共八十一页。第九页，共八十一页。内分泌开展的三大阶段1.腺体内分泌学研究：2.组织内分泌学研究3.分子内分泌学研究腺体切除前后生理生化变化及用腺体提取物回补后的恢复情况，分析腺体提取物的化学结构，制备类同物(anologue)和拮抗物(antagonist)第十页，共八十一页。

概念：由内分泌腺或内分泌细胞分泌

经体液传递至远处或相近靶细胞

发挥生物调节作用的高效能生物活性物质

来源：激素分泌细胞〔几乎所有机体内的器官和系统〕

内分泌腺体

内分泌组织和细胞：

下丘脑神经分泌细胞

胃肠道、肾脏、心脏、肺脏等器官内

激素分泌细胞或兼有激素分泌功能的器官细胞

激素第十一页，共八十一页。激素分类

能看出激素与化学介质150种，分四类：肽类激素：经基因转录，翻译出蛋白质和肽类激素前体，经加工为活性物质。如：甲状旁腺素、胰岛素、降钙素氨基酸类激素:甲状腺素(T4)、三碘甲状腺原氨酸〔T3〕胺类激素:肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺由酪氨酸转化而来；5-羟色胺和褪黑素来自色氨酸类固醇激素:肾上腺、性腺将胆固醇转变为糖皮质激素、盐皮质激素、雄性激素，维生素D3，核心为环戊烷多氢菲第十二页，共八十一页。激素的分类

按产生的部位分：下丘脑的神经激素

ADH，催产素释放激素下丘脑释放激素：TRH，GnRH，CRH，GHRH，PRF下丘脑释放抑制激素：GHIH，PRL-IF第十三页，共八十一页。激素的分类垂体激素

GH，PRL，LH，FSH，TSH，ACTH靶腺分泌的激素甲状腺：T3，T4甲状旁腺：PTH肾上腺：皮质醇、醛固酮、性激素性腺：T，DHT，E，

P肝脏：IGF肾脏：1，25(OH)2D3胰腺：胰高糖素，胰岛素，生长因素第十四页，共八十一页。激素降解与转化肝、肾和靶细胞代谢降解及灭活肽类激素半衰期短,3-7分钟非水溶性激素(甲状腺素、类固醇激素)与转运蛋白结合后半衰期长,游离激素发挥生物活性

第十五页，共八十一页。激素发挥生物效应的方式

－转变为活性激素

－受体识别微量激素，与之特异性受体结合

－将信息在细胞内转变为生物活性作用激素的作用机制第十六页，共八十一页。激素的作用机制

细胞膜受体－肽类、胺类、细胞因子、前列腺素磷酸化途径：激素－受体复合物受体构象改变和二聚体化第二信使：cAMP,Ca，IP3和DAG二酰基甘油等·细胞质蛋白磷酸化转录因子磷酸化，调控基因表达细胞代谢改变、细胞生长分化非磷酸化途径：Ras连接通路、JAK-STAT通路核内细胞内第十七页，共八十一页。胰岛素样生长激素氨类激素神经递质生长因子催乳素神经递质氨基酸细胞因子前列腺素

图7-1-1膜受体激素的作用机制含内在激酶与激酶连接偶连G蛋白配基把闸的受体的受体的受体离子通道酪氨酸激酶受体外腺苷酸环化酶丝氨酸激酶酷氨酸激酶鸟苷酸环化酶苏氨酸激酶底物磷脂酶C

第二信使cAMP，Ca2+,Na+,K+,Cl-cGMP,Ca2+,IP3,DAG蛋白磷酸化蛋白磷酸化蛋白磷酸化磷酸化介导的生物作用非磷酸化介导的生物作用酶活性增强或抑制;DNA和RNA

合成;蛋白合成;膜功能：葡萄糖、氨基酸转运;细胞生长和分化第十八页，共八十一页。激素的作用机制细胞质或核内受体－类固醇激素、T3、VitD、视黄酸

类固醇反响元件－转录因子二聚体第十九页，共八十一页。细胞质结合

受体结合和转位

mRNA

粗面内质网核糖体生物反应蛋白合成细胞核受体活化的类固醇受体复合体类固醇

图7-1-2类固醇激素的作用机制类固醇复合体类固醇反响元件染色质DNAmRNA前体mRNA第二十页，共八十一页。内分泌系统调节神经系统与内分泌系统的相互调节内分泌系统的反响调节免疫系统和内分泌功能相互调节第二十一页，共八十一页。神经系统与内分泌系统的相互调节

１.神经-内分泌调节轴:下丘脑—垂体—靶腺２.下丘脑具神经内分泌功能:GnRH〔促性腺激素释放激素〕、CRH〔促皮质激素释放激素〕、TRH〔促甲状腺激素释放激素〕等３.内分泌系统由神经系统通过下丘脑而调节，神经系统也受内分泌系统的调节。第二十二页，共八十一页。第二十三页，共八十一页。内分泌系统的反响调节下丘脑-垂体-靶腺轴下丘脑-垂体-甲状腺下丘脑-垂体-肾上腺下丘脑-垂体-性腺内分泌腺和体液代谢物质胰岛素与血糖甲状旁腺素与血钙抗利尿激素与血浆渗透压第二十四页，共八十一页。下丘脑-垂体-靶腺轴调节长反响短反响超短反响负反响：一种代谢反响被其反响产物所抑制的现象．第二十五页，共八十一页。下丘脑-垂体-甲状腺轴第二十六页，共八十一页。下丘脑-垂体-肾上腺轴第二十七页，共八十一页。内分泌系统的反响调节胰岛激素与血糖

〔＋〕〔－〕第二十八页，共八十一页。内分泌系统的反响调节

PTH与血钙

〔＋〕〔－〕第二十九页，共八十一页。内分泌系统的反响调节肾素－血管紧张素－醛固酮系统调整第三十页，共八十一页。

1.内分泌对免疫的影响:

糖皮质激素、性激素、前列腺素E抑制免疫应答生长激素、甲状腺激素、胰岛素促进免疫应答

2.免疫对内分泌影响：

IL1使CRH合成增多

IL2促使PRL.TSH.ACTH.LH.FSH.GH释放增多.免疫相关性内分泌病：桥本氏甲状腺炎、Graves、

type1DM、Addison.内分泌相关免疫病：自身免疫病多见于女性，提示与性激素有关；用糖皮质激素治疗有效，也提示与激素有关。免疫系统和内分泌功能相互调节第三十一页，共八十一页。内分泌系统疾病第三十二页，共八十一页。

内分泌系统的疾病按疾病发生在靶腺或下丘脑-垂体分类

原发性继发性

按病生分类

功能亢进功能减退功能正常第三十三页，共八十一页。内分泌系统疾病〔一〕激素产生过多1.内分泌腺肿瘤：各种垂体肿瘤、甲状腺瘤、甲状旁腺腺瘤、胰岛素瘤等2.多内分泌腺瘤1型，2A型，2B型：3.异位内分泌综合征：4.激素代谢异常：严重肝病时雌激素增加5.自身免疫：Graves病6.基因异常致激素合成与释放调节的异常及激素分泌过量7.外源激素过量。第三十四页，共八十一页。内分泌系统疾病〔二〕激素产生过少1.内分泌腺破坏：自身免疫病、肿瘤压迫、感染等2.内分泌腺激素合成障碍3.发生在激素、激素受体、转录因子等基因突变：4.内分泌腺以外的疾病：肾脏破坏

第三十五页，共八十一页。内分泌系统疾病〔三〕激素在靶组织抵抗激素受体突变或受体后信号转导系统障碍导致激素在靶组织不能实现生物学作用，临床表现功能正常或减退，但血中激素水平异常增高受体和(或)受体后缺陷,对激素发生抵抗大多表现功能减退或正常如假性甲状旁腺功能减退症

第三十六页，共八十一页。内分泌疾病的诊断原那么功能诊断：临床表现，代谢紊乱证据，激素分泌情况，态功能测定，注意年龄、性别、用药与否、是否应激定位诊断：影像学、放射性核素检查、细胞学检查、静脉导管检查病因诊断：自身抗体检测、染色体检查、HLA

鉴定第三十七页，共八十一页。诊断原那么

病例

功能诊断

Cushing’s综合征

定位诊断

双肾上腺皮质增生病因诊断

垂体微腺瘤

第三十八页，共八十一页。功能诊断动态功能测定兴奋实验：用于分泌功能减退时，判断激素的储藏情况。如ACTH、TRH、IRT兴奋实验抑制实验：适用于分泌功能亢进时，观察正常的反响调节是否消失---有无自主性激素分泌增多。如：DXM抑制试验、TSH抑制试验

第三十九页，共八十一页。内分泌疾病防治原那么预防:如缺碘性甲状腺肿、sheenhansyndrome功能亢进治疗措施手术治疗放射治疗药物:抑制激素合成分泌，如奥曲肽、溴隐亭、赛庚啶、酮康唑、抗甲亢药米非司酮----阻断糖皮激素受体酚妥拉明----阻断a受体其他化疗

第四十页，共八十一页。内分泌疾病防治原那么功能减退治疗措施:

替代治疗(replacementtherapy)

或补充治疗(substitutiontherapy)

内分泌腺组织移植肿瘤治疗:手术、放疗、化疗、病因治疗

第四十一页，共八十一页。

巨人症肢端肥大症甲亢内分泌疾病典型外貌呆小症Addison病侏儒症皮质醇增多症第四十二页，共八十一页。第二节营养、代谢性疾病第四十三页，共八十一页。新陈代谢定义：指在生命机体中所进行的众多化学变化的总和，是人体生命活动的根底。包括：分解代谢和合成代谢合成代谢：营养物质进入体内，参与众多化学反响，合成为较大的分子并转化为自身物质，是需要能量的反响过程，其中三大营养物质以糖原、蛋白质和脂肪的形式在体内合成和储存；分解代谢是体内糖原、蛋白质和脂肪等大分子物质分子物质的降解反响，是产生能量的变化过程。第四十四页，共八十一页。新陈代谢中间代谢：营养物质进入人机体后在体内合成和分解代谢过程的一系列化学反响。营养疾病：营养物质缺乏、过多或比例不当，都能引起营养疾病。代谢性疾病：中间代谢某一环节出现障碍，都引起代谢性疾病两者关系密切，往往并存。第四十五页，共八十一页。营养和代谢的生理〔一〕营养物质的供给和摄取：中国营养学会对营养素分类：宏量营养素微量营养素维生素其他膳食成分第四十六页，共八十一页。糖类：可在体内合成，但大局部由体外供给蛋白质：必需氨基酸：异亮、亮、赖、蛋、苯丙、苏、色、缬半必需氨基酸：组、精非必需氨基酸脂类：必需脂肪酸：亚油酸亚麻酸花生四烯酸非必需脂肪酸矿物质：常量元素：微量元素：维生素：水溶性维生素脂溶性维生素膳食纤维、水人体所需的营养物质第四十七页，共八十一页。营养和代谢的生理〔二〕营养物质的消化、吸收、代谢和排泄消化：食物胃肠道在消化液、酶作用下吸收：单糖、氨基酸、短链和中链脂肪酸、甘油水、盐、维生素中性脂肪酸、多数长链脂肪酸经淋巴入血代谢：受基因控制，多种因素参与调节，排泄：以水，CO2，含氮物质或其它代谢产物的形式，经肺、肾、肠、皮肤、粘膜等排出。吸收入血第四十八页，共八十一页。病因和发病机制〔一〕营养性疾病1.原发性营养失调：摄取营养物质缺乏、过多或比例不当引起2.继发性营养失调：器质性或功能性疾病1〕进食障碍：入口、咽、食管疾病2〕消化、吸收障碍：如消化道疾病或某些药物3〕物质合成障碍：如肝硬化4〕机体对营养需求改变：如发热、甲亢5〕排泄失常：如多尿、腹泻第四十九页，共八十一页。病因和发病机制〔二〕代谢性疾病中间代谢某个环节障碍所引起的疾病1.遗传性代谢病：基因突变、特异酶催化反响消失2.获得性代谢病：可由环境引起，或遗传因素和环境因素相互作用所致。不适宜的食物、药物、理化因素、创伤、感染、器官疾病、精神疾病等是造成代谢障碍的常见原因。第五十页，共八十一页。分类〔一〕营养性疾病1.蛋白质营养障碍：如蛋白质和氨基酸缺乏；氨基酸过多2.糖类营养障碍：摄取过多或摄取过少3.脂类营养障碍：摄取过多；摄取缺乏4.维生素营养障碍：各种维生素缺乏5.水、盐营养障碍：水、盐缺乏或过多6.无机元素营养障碍：微量元素缺乏或过多7.复合营养障碍：多种营养物质障碍的不同第五十一页，共八十一页。分类〔二〕代谢性疾病按中间代谢的主要途径分类1.蛋白质代谢障碍：1〕继发于器官疾病：低白蛋白血症、免疫球蛋白代谢障碍2〕先天性代谢缺陷：白化病、血红蛋白病等2.糖代谢障碍：1〕各种原因所致糖尿病及糖耐量减低以及低血糖症2〕先天性代谢缺陷：半乳糖血症、果糖不耐受症3.脂类代谢障碍：血脂或脂蛋白异常。4.水、电解质代谢障碍：多为获得性，见于先天性肾上腺皮质增生5.无机元素代谢障碍：铜代谢异常所致肝豆状核变性6.其他代谢障碍：嘌呤代谢障碍致痛风第五十二页，共八十一页。临床特点1.营养疾病多与营养物质供给、饮食习惯、生活条件等相关。先天性常有家族史2.营养性疾病和代谢性疾病早期常先有生化、生理改变，逐渐出现病理改变。早期治疗可逆转。3.营养性疾病和代谢性疾病可引起多个器官、系统病理变化，但以某些器官及系统受累的临床表现较为突出。4.长期营养和代谢障碍影响个体的生长、发育、衰老过程。

第五十三页，共八十一页。诊断原那么〔一〕病史〔二〕体格检查〔三〕实验室检查1.血、尿、生化等常规检查2.溶血及凝血检查3.代谢实验：糖耐量4.影像学检查：骨密度、CT、MRI5.组织、病理和细胞学检查、细胞染色体、酶系6.血氨基酸分析7.基因诊断第五十四页，共八十一页。防治原那么〔一〕病因和诱因的防治对营养性疾病及以环境因素为主的代谢性疾病，多数可行病因治疗〔二〕临床前期及早期防治早期诊断和防治可使病情不致恶化〔三〕针对发病机制的治疗1.避开和限制环境因素：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏；苯丙酮尿症2.替代治疗：蛋白缺乏；血友病3.调整治疗：皮质醇治疗先天性肾上腺皮质增生第五十五页，共八十一页。腺垂体功能减退症

第五十六页，共八十一页。概述腺垂体激素分泌减少，可以是单个激素如生长激素〔GH〕、催乳素〔PRL〕缺乏或多种激素如促性腺激素〔Gn〕、促甲状腺激素〔TSH〕、促肾上腺皮质激素〔ACTH〕同时缺乏由于腺垂体分泌细胞是在下丘脑各种激素直接影响之下，腺垂体功能减退可原发于垂体病变或继发于下丘脑病变，表现为甲状腺、肾上腺、性腺等功能减退和〔或〕鞍区占位性病变第五十七页，共八十一页。概述西蒙病〔Simmonddisease〕:成年人腺垂体功能减退症席汉综合征〔Sheehansyndrome〕:生育后妇女因产后腺垂体缺血性坏死所致者垂体性矮小症：儿童期发生腺垂体功能减退可因生长发育障碍而导致第五十八页，共八十一页。病因和发病机制一.原发性垂体功能减退症1.先天遗传性:Kallmann综合征又称促性腺激素分泌缺乏的性腺功能减退伴嗅觉丧失症;Lawrence-Moon-Biedl综合征;Prader-Willi综合征;腺垂体激素合成障碍可有基因遗传缺陷,如垂体先天发育缺陷,胼胝体及前联合发生异常;转录因子突变可见于特发性垂体单一或多激素缺乏患者等.2.垂体瘤:包括原发性(鞍内和鞍旁肿瘤)和转移性肿瘤。成人最常见原因，分为功能性和无功能性，腺瘤增大压迫正常垂体组织，使其功能减退，颅咽管瘤可压迫邻近神经血管组织导致生长缓慢，视力减退，视野缺损，尿崩症第五十九页，共八十一页。病因和发病机制3.垂体缺血性坏死:如产后、糖尿病、颞动脉炎和动脉粥样硬化。妊娠期腺垂体增生肥大，血供丰富，前置胎盘、胎盘早剥、子宫收缩无力等引起大出血、休克、血栓形成，使腺垂体大局部缺血坏死、纤维化，称Sheehan希恩综合症4.蝶鞍区手术、放疗、创伤5.垂体感染和炎症：如脑炎、脑膜炎、流行性出血热6.垂体卒中:垂体瘤内突然出血，瘤体突然增大，压迫正常垂体组织和邻近神经组织，呈现急症危象7.垂体浸润8.其他：如自身免疫性垂体炎、空泡蝶胺、海绵窦处颈动脉瘤压迫垂体等。第六十页，共八十一页。病因和发病机制二、继发性腺垂体功能减退1.垂体柄破坏2.下丘脑病变及中枢神经系统疾患:

肿瘤、炎症、浸润性病变、肉芽肿可直接破坏下丘脑神经分泌细胞，使释放激素分泌减少，从而减少腺垂体分泌各种促靶腺激素、生长激素和催乳素第六十一页，共八十一页。病因和发病机制糖皮质激素长期治疗:

可抑制下丘脑CRH和垂体ACTH，突然停药可出现医源性腺垂体功能减退，表现为肾上腺皮质功能减退其他:

淋巴细胞性垂体炎、空泡蝶鞍、第六十二页，共八十一页。临床表现临床表现各异，无特异性取决于原发疾病、腺垂体破坏程度、各种垂体激素减退速度以及相应靶腺萎缩程度破坏50%以上：有临床病症破坏75%以上，病症明显破坏90%以上，临床病症比较严重。第六十三页，共八十一页。临床表现促性腺激素、生长激素和催乳素缺乏为最早期表现，促甲状腺激素缺乏次之，然后伴有ACTH缺乏;Sheehan综合症有全垂体功能减退症，但无占位性病变表现;垂体及鞍上肿瘤引起者有垂体功能减退加上占位性体征入视野缺损、眼外肌麻痹、视力减退、头痛、嗜睡、多饮多尿多食;生长激素缺乏可引起侏儒症第六十四页，共八十一页。临床表现性腺功能减退女性产后大出血、休克、昏迷病史，产后无乳、乳腺不胀，月经不再来潮，性欲减退，不育，外阴子宫阴道萎缩，毛发脱落等成年男子性欲减退，阳痿，睾丸松软缩小，胡须阴毛腋毛稀少，无男性气质第六十五页，共八十一页。临床表现甲状腺功能减退怕冷，思睡，精神冷淡，皮肤枯燥变粗，少汗，便秘，HR↓，ECG示低电压、T波平坦，重者粘液性面容，精神失常肾上腺皮质功能减退疲乏、软弱无力、体重下降，恶心、呕吐，血压下降，低血糖发作，皮肤色素减退，乳晕色素浅淡，面色苍白第六十六页，共八十一页。临床表现垂体危象在全垂体减退症根底上，各种应激如感染、败血症、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、创伤、麻醉、使用镇静药、安眠药、降糖药均可诱发第六十七页，共八十一页。垂体危象分型：高热型〔>40度〕、低温型〔<30度〕、低血糖型、低血压循环虚脱型、水中毒型、混合型表现：消化系统、循环系统和神经精神方面病症，如高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、谵妄、抽搐、昏迷第六十八页，共八十一页。实验室和其他检查性腺功能测定:女性雌二醇水平下降，没有排卵，根底体温改变;男性血睾酮水平下降，精子数量下降，精液检查精子数量少，精液量少，活动度差肾上腺皮质功能：24小时尿17-羟皮质类固醇及游离皮质醇下降，血浆皮质醇浓度降低，OGTT血糖低平曲线第六十九页，共八十一页。实验室和其他检查甲状腺功能测定：TT4、FT4下降，TT3、FT3可正常或下降腺垂体分泌激素：FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL均下降第七十页，共八十一页。实验室和其他检查同时测定垂体促激素及靶腺激素水平，能更好判断靶腺功能减退为原发性还是继发性。兴奋试验：GnRH，TRH，CRH，GHRH等可探测垂体激素的分泌反响。腺垂体联合兴奋试验结果低于正常，有判断意义。ACTH试验：对判断继发还是原发有意义。影像学检查：CT、MRI有利于了解颅内病变部位、大小等第七十一页，共八十一页。诊断与鉴别诊断本病诊断根据病史、病症、体检，结合实验室和影像学检查全面分析，排除其他影响因素。鉴别诊断：第七十二页，共八十一页。诊断与鉴别诊断1