《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》解读

《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》解读冠心病患者需要抗血小板治疗减少心肌缺血事件，血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物治疗以减少卒中风险。当冠病与房颤合并存在时，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。6月11H,在沈阳召开的祠匕匕、血管病线上论坛上,大连医科大学附属第二医院的曲鹏教授公布了由中华医学会心血管病分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》，这也是我国首部致力于解决不同类型冠心'病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的共识，下面让我们通过6个问题快速掌握核心内容。问题1如何评估冠心病合并房颤患者的缺血和岀血风险?.目WEf对所有NVAF.目WEf对所有NVAF患者采.用CHA2DS2WASC评分迸行血栓栓塞♦对于冠^病合并NVAF患者.♦憐根据CHAzDSyVASc评分.阵发憾琳持 久性房颤危险性相同.心房扑动的抗凝原则与房颤相心踰血事件最强颌测因素是近1年内发生过缺血事件可采用SYNTAX、SYNTAXH或GRACE评分对PCI合并房额患者进行融WtOT佥施.冠心病合并房颤患者出血风险评估推荐采用HAS-BLEDW分.不应将出血风险增力觑为抗栓治疗的禁忌证,应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因素,并在开始抗苗台疗后加3虽随访和监测血栓栓塞冷飓缺an/血朗朗险出血风险同.瓣膜性房额具有明确抗凝适应证「无需再进行血栓栓塞风险问题2ACS和颅PQ的房颤患者，PCI术中抗栓药物如何使用？图1:房颤患者PCI术中抗栓策略拟接受PCI的房埶患者VKANOACVKA任何临床情况:择期/NSTE-ACS* :择期/NSTE-ACS#TOC\o"1-5"\h\z$ ■手术时I I «手术时\o"CurrentDocument"◎囚回因；BEE !⑥区回回 1• I «可肝素（UFH或依诺肝素）*NOAC及时中断；#NOAC沒有及时中断；t减少剂虽；河考虑比伐芦定作为替代A二阿司匹林；C二氮毗格雷（H二肝素；0二口服抗履药物；PC1二经皮宼状动脉介入治疗;抗血小板药物抗凝治疗的房颤患者出现急性冠脉综合征后推荐立即口服负荷剂量阿司匹林（100-300mg）,之后维持列星75-100mg/d;在已了解冠脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI,可考虑采用P2Y12受体拮抗割逬行预处理。抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）:对于VKA治疗且行冠脉造影和/或PCI的患者术前通常无需停用VKA，但需查INR；术中在活化凝血时间（ACT维持二225s）的指导下使用低剂呈（30-50U/kg）普通肝素治疗。NOAC：对于NOAC治疗且行急诊Pa的患者无需停药；但若行择期PCI可考虑在术前停药（通常术前停药12-24h,达比加群经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。无论是否中断NOAC,术中均需在ACT指导下使用肝素治疗。PCI术后早期，例如当天晩上或次日早晨,建议开始NOAC（术前列星）治疗。问题3acs和履pa术后房顫患者的抗栓选择：双联还是三联？疗程多久？PCI围术期需在双联抗栓治疗的基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院；对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。推荐大多数患者出院后采用OAC+单一抗血”版药物（首选P2Y12受体拮抗剂氯毗格雷）双联抗栓治疗12个月，之后停用抗血小板治疗,给予OAC单药治疗。根据患者的缺血和出血风险，可酌情考虑延长（＞12个月）或较早停用（如6个月）抗血小板治疗（图2）。图2：需OAC治疗的房顫患者PQ围术期抗栓管理流程抗栓匮理距PCI时间默认策略抗栓匮理距PCI时间默认策略高缺血/血栓风险或低岀血风瞼患者低缺血/血栓风瞼或高岀血风险患者PCI围术期三联治疗(0AC+DAPT)三联治疗(0AC+DAPT)三联治疗(0AC+DAPT)［个月三联治疗至1个月双联治疗至6个月(OAC+SAPT)於月双联治疗至12个月(0AC+SAPTI双联治疗至12个月(0AC+SAPT)6个月12个月O0AC>12个月0ACOAC或0AC+SAPTOAC:如果无禁忌症.首先NOAC,而非VKASAPT:首选P2丫检受体拮抗剂.而非阿司匹林P2Y让受体拮挤剂首选氮毗格雷:高缺血和低岀血冈险患者可考虑替格瑞洛；避免使用普拉格雷高缺血风险和低出血风险患者，在12个月后考虑OAC联合SAPTDAPT二双联抗血小板治灯；DES二药物洗脱支架；NSAID=非苗体类抗炎药；PPI=ffi子泉抑制剂；SAPT二单一抗血4侦治疔如无禁忌症，术后OAC治疗推荐首选NOAC,而非VKA;应根据下表1中RCT验证的给药方案逬行给药。RE-DUALPQ研究中以达比加群110mgbid为基础的双联抗栓治疗较三联治疗趋向増加缺血事件风险,因此血栓栓塞风险较高者推荐150mgbid,而出血风险较高者可选择110mgbidoPIONEERAF-PCI硏究针对ACS和/或PCI合并房颤人群,硏究了利伐沙班15mgqd+P2Yi2受体拮抗割及利伐沙班2.5mgbid+DAPT两种方案，从卒中预防获益的角度，推荐采用利伐沙班15mg每日1次的双联抗栓方案。双联抗栓治疗时如采用低痢星利伐沙班(15/10mgqd,根据肌肝清除率调整)r在停用抗血小板治疗后应采用足剂呈利伐沙班(20/15mg,根据肌酹清除率调整)。

表1.:NOAC在ACS和咸PQ合并居颤患者中经RCT验证的给药方案药物使用剂屋减低艇需减低剂屋的临床情况达比加群酯150mg每日2次（高血栓风险）110mg每日2次（高出血风险）未佥正利伐沙班15mg每日狀10mg每日1次肌酹清除率30~50mL/min5mg每日2次2.5mg每日2次满足下列3项中的2项时：年龄280岁，体重“0kg或肌酹>133pmol/L艾多洒60mg每日以30mg每日1次肌酹清除率15~50mL/min、体重s60kg或合并使用GPIGP匸血小板^惦蛋白受体拮抗剂；RCT=随机对照试验请注意：10mgqd和2.5mgbid用于房颤患者不是利伐沙班在中国获批的用法用呈，拜耳公司不推荐说明书外用药。问题4稳定性翘心病合并房颤:单抗凝或抗凝+抗板?参考利伐沙班AFIRE硏究的结果，推荐具有抗凝指征（经CHA2DS2-VASc评估）的稳定性冠心病合并房颤患者使用卒中预防列星的OAC单药治疗。对于高缺血事件风险且非高出血风险的患者（见表2）,可考虑在长期OAC（例如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75-100mg/d（或氯毗格雷75mg/d）治疗。对于适合NOAC的患者r推荐NOAC优于VKA。表2:高缺血风险与高出血风险定义高缺血风险高岀血风险弥漫性多支病变的冠心病,且伴星种下列情况:•需药物治疗的糖尿病■再发心肌颐■外周动脉疾病・eGFR15-59ml/min/1.73卄・既往有脑出血輸血性卒中史・其他颅内懸史■近期胃肠道出血或胃肠道出血导致的贫血・与出血风险增力咋关的具他胃肠道疾病■月砂育环全■出血倾向或凝血障碍■高龄或解・需透析^wGFRV15ml/min/1.73m2问题5抗栓治疗的岀血风险如何应对？定期风险评估并密切监测动态评估患者的缺血和出血风险以明确治疗强度和疗程，及时调整治疗方案。VKA治疗患者INR波动性大，更应密切监测；NOAC治疗患者应监测肾功能，必要时根据肾功能调整个体化的岀血处理如发生出血，应对出血部位、发生时间、严重程度、最后一次服用抗凝药物的时间及其他影响出血的因素（如肝肾功能、嗜酒、合并用药、既往出血史等）进行评估,并采取相应的措施；建议患者不应因小出血或瘀斑而随意停止抗栓治疗。合理使用PPI和NSAID考虑应用质子泵抑制列（PPI）减少胃肠道出血,尤其是对于联合抗栓治疗的患者；应避免使用NSAID,因其可影响阿司匹林疗效,同时增加出血风险和血栓风险。问题6临床特殊情况的抗栓治疗耳沁脏外科手术及CABG围术期:低出血风险及出血容易控制的手术无需中断NOAC治疗，可在术后数小时^续抗凝治疗；对于高出血风险手术可在术后24-72h重启抗凝治疗。导管消融围术期:术前已服用华法林或NOAC的患者，围术期无需中断抗凝治疗。已应用双联抗栓治疗的患者（0AC+1种抗血/」皈药物），如不是持别紧急，可延期至停用抗血小板药物后再行导管消融术。肾功能不全：对于ACS和/或PCI合并房颤的患者,如肌軒清除率＜15ml/min或需透析，不建议使用NOAC;对于肌酹清除率为15-29ml/min的患者，可以考虑慎用除达比加群外其余三种低列量NOAC治疗（图3）。图3ACS和庾PCI合并房顫患者不同肾功能时NOAC：的剂量推荐

肌軒清除率［(ml/min):50-95 :30-4915-29 :<15肌軒清除率［(ml/min):50-95 :30-4915-29 :<15及透析达比加群150mgbid或［存吋泌『50叫俎［严mg江1无适应症:无适应症利伐沙班阿哌沙班艾多沙班15mgqd15mgqd10mgqd10m9±^无适应症5mgb泊或15mgb泊或 5mgbid或2.5mgbid*2.5mgbid* 2.5mgbid" 2.5mgbid；工宀心60mgqd60mgqd1深色箭头：常规使用；浅色箭头：慎用附录:抗栓管理意见一览冠廉合并房管破家共冠廉合并房管破家共iKR见 推荐分类对于房颤患者,卒中风险评估应采用CHA2DS2-VASC评分,出血风险评估应采用HAS-BLED评分NOAC用于三联抗栓、双豌亢栓或单药治疗时比VKA更安全，如无禁忌哪应作为首选合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKATOC\o"1-5"\h\z严重肾功育环全患者（透析或月青除率＜15ml/min）首选VKA ++如使用VKA,INR目标值在联合抗栓时为2.025、单药治疗时为 ++2.0-3.0,治疗目标范囲内时间＞65%OAC+抗血＜J皈治疗的患者应考虑便用PPI,以降低胃肠道出血风险 ++CHA2DS2-VASci^F分工2的男性或门的女性应长期抗凝治疗 ++对于依从性比较好、CHA2DS2・VASc评分为1的男性和为2的女性也 +/±颐凝治疗ACS和/或PCI合并房颤患者的抗栓治疗TOC\o"1-5"\h\z拥疑治疗惠者如计划进行PCI,可采写E房颤患者相同的抗血山反 ++治疗进行预疣・如不了解冠脉病变严重程度，应延迟采用P2Y】2受休拮抗剂进行预处理 +/±VKA治疗且行冠脉造影和/或PCI的憲者术前通常无需停用VKA，但 +/土需直INR ~NOAC治疗的急诊PCI患者无需中断NOAC +/±NOAC治疗的择期PCI患者可考虑在术前停药，停药时间取决于所使用的药物和肾功能+/±+/±■通林前停药12-24/J'时,达比1口瞬肾脏清除率较高”肾功SE不全者需考虑延长术前停药时间+/±+/±■PCtlt后早期,例如当晚或次晨,应重新开始NOAC治疗VKA^gNOAC治疗的患者行PCI,无论疑否中断抗凝，术中使用低剂星普通肝素(30-50U/kg)治疗,并根据ACT调希I」量术中抗凝可考虑采用比伐芦定(一次性静脉注射0.75mg/kg,随后1.75mg/kgi-hi,纟樹寺至术后3・4h)替代普通肝素ACS和/或PCI合并卿患者额间觴融親訥谧治疗+/±+/±+/±+/±+/±+/±+/±+/±+/±+/±+/±・高缺血/血栓风险低出血风险患者出院后可继续便用阿司匹林（如三联治疗）至术后1个月，但很少超过1个月■三联J台疗时避免使用替瞬洛和普拉格雷大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案（OAC+P2Y]?受体拮抗剂）■P2Y12受体拮抗剂首选氮毗格宙■对于高缺血和低出血风险患者,替格瑞洛可能是合理的瞬■联合抗栓治疗时，应避免使用普拉格雷对于PCI术前使用VKA的患者,支架术后纟醱使用VKA是合理的，前提是患者INR控制良好，且无血栓栓塞/出血并发症大多数患者在仲寸停用麵小板治疗・低缺血或高出血风险患者，考虑较早停用抗血小板治疗（如6个月）■高缺血和低出血风险患者,考虑延长单F血小板治疗（＞1年）停用抗血＜1皈治疗后,应继续予以卒中预防列量的OAC■双联抗栓治疗时如采用彳酬量利伐沙班（15mg每日1次,肌肝清除率30-50ml/minBtlOmg每日1次），在停啓血小板治疗后f8W濛余率250ml/min时采用20mg每日1次,肌軒清除率30・49ml/min时采用15mg每日1次，肌肝清除率15-29ml/min时可慎用15mg每日1次。厨疑诵合并房顫患者的雌治疗TOC\o"1-5"\h\z稳定性冠心病合并房颤患者根据CHA2DS2-VASC评分，如具有赫 *+指征，推荐卒中预防剂量的OAC单药治疗 +不主张OAC联合抗血小板治疗,除非憲者冠状动脉事件风险非常高 _且出血风险较低 '对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如\o"CurrentDocument"利伐沙班）基础上加用阿司匹林75J00mg/d（或氯毗格雷75 +/土mg/d）单一抗血＜J皈药物治疗。注：推荐分类原则

与治疗或操作相关的证据状态共识声明说明标志察性证据及专家T西见的轴应题该治疗或操作可以采取该治疗+/±研究证据显示该治疗爾作明显获益，有至少1项广泛认可的RCT,或有较强观察性证据及专家T西见的轴应题该治疗或操作可以采取该治疗+/±研究证瘵口/或专家一致性意见提示该治疗或操作有效,有未得§1」广泛认可的RCT的支持帧证題专家 聊鰭采用不应该冶疗该治疗轉作國剿乍・执笔专家：曲鹏（大连医科大学附属第二医院），刘少稳（上海市第一人民医院），马长生（首都医科大学附属北京安贞医院），薛玉梅（广东省人民医院）,雷新军（西安交通大学第一附属医院）・核心专家组成员（按姓氏拼音排序）:韩雅玲（北部战区总医院），黄岚（陆军军医大学新桥医院），李树岩（吉林大学第一