小儿胸穿培训教案

.小儿胸腔穿刺术一、准备医师的准备：穿工作服，戴口罩，帽子，洗手；查对床号、姓名，嘱患者排尿并咨询麻药过敏史；知情赞同并署名，测血压、脉搏正常。用物准备：胸腔穿刺包、络合碘、无菌棉签、手套、胶布、2%利多卡因，5ml、20ml或50ml注射器。检查物件能否在有效期内，包装能否完满。主要适应证：1.胸膜腔积液明确诊疗2.诊疗与治疗相联合：胸腔大批积液或液气胸伴呼吸困难、心脏及纵隔移位等压迫症状时，一定实行胸腔穿刺抽液，可立刻缓解紧急症状，并同时送检胸水，明确诊疗。3.治疗：已确诊为化脓性胸腔积液（脓胸）需按期进行抽脓、冲刷及向胸腔注入抗生素与激素等药物者，胸腔穿刺是治疗脓腔胸的重要手段。4.液气胸、张力性气胸有显然的压迫症状，均需紧迫胸穿抽气。禁忌症：出血性疾病，病情危重，不可以耐受操作及局部皮肤软组织感染。二、方法患儿取坐位。患侧前臂举至头顶部，使肋空隙增宽。年长儿倒骑坐在靠背椅上，头臂伏在椅背上缘。婴幼儿由助手坐在椅子上抱着患儿，胸部对胸部，使患侧背部裸露，并稍向前弯使之突出。病重者可取卧位，抬高床头，做侧胸穿刺。2.穿刺点应依据胸部叩诊选择实音最显然部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第7～8肋间；必需时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应联合X线或超声波检查定位，摸好下一肋骨的上缘（此处无血管、神经走行），用龙胆紫棉棒在皮肤上做好标记作为穿刺点3.惯例消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。4.用2％利多卡因（Lidocaine）在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。专业资料.5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，而后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处慢慢刺人，当针锋抵挡感忽然消逝时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，此后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。助手用止血钳辅助固定穿刺针，以防针刺入过深损害肺组织。也可用带三通活栓的穿刺针进行胸膜腔穿刺，进入胸膜腔后，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。依据需要抽液完成后可注入药物。6.抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍使劲压迫穿刺部位片晌，用胶布固定后嘱患者静卧。三、常有错误及有关知识1.患者为小婴儿，该如何办理，不可以坐立者体位如何选择？由助手反抱坐位，适合冷静。不可以坐立患者能够取仰卧位，患侧略向健侧转，便于显现穿刺部位。2.患者为液气胸或许气胸，如何选择穿刺点？气胸选择锁骨中线第二肋间；亦可选择腋中线第6肋间；限制性气胸依据胸片或CT定位选择。液气胸穿刺点能够选择腋中线第6肋间。3.患者常用穿刺部位存在感染，如何选择穿刺点？避开局部皮肤感得病灶。4.B超结果和X线检查结果不一致，该如何选择穿刺点？第一查对B超和X线检查能否有错误；若均为该患者的检查，查对患者检查的时间，咨询检查后的诊治状况，近来检查结果更靠谱；体格检查，经过胸部触诊、叩诊和听诊，联合近来检查结果，选择穿刺点。5.麻醉过程中回抽为红色样液体，该如何办理？专业资料.麻醉过程中若未出现打破感前出现红色液体，考虑穿刺进入血管，患者往常伴有痛苦，停止抽液和注药，退回针头，调整穿刺方向。有打破感后抽取到红色样液体，停止注药，察看红色样液体能否自凝，自凝者考虑出血所致，考虑血胸可能，若系穿刺过程中损害肺、肋间血管所致往常能够自行止血，不需要特别办理；但偶有损害膈肌血管或大血管，凝血功能差者，或原来就有大血管破碎者，能够出现活动性出血，患者能够出现低血压甚至失血性休克，需要输液、输血，闭式引流，必需时转胸外科开胸治疗；不自凝者考虑血性胸腔积液，可连续依据临床需要抽液。6.穿刺中出现头晕、气促、心悸、面无人色、血压降落该如何办理？停止操作，平卧，皮下注射0.1%肾上腺素。7.穿刺抽液过程中抽到大批气体原由是什么？该如何办理？穿刺过深，伤及肺；抽液过程中患者咳嗽，使肺复张，被穿刺针刺伤；在改换注射器或拔针时气体漏入胸腔。少许气胸能够察看；大批气胸需要行胸腔闭式引流术；若患者使用呼吸机，若可能的状况能够停用呼吸机辅助治疗，一定使用呼吸机辅助呼吸时，降低呼吸机参数，必需时改为高频呼吸机辅助呼吸，同时予以连续胸腔闭式引流。8.穿刺后患者出现气促，咳泡沫痰该如何办理？限制入量，利尿、扩血管、强心；必需时使用糖皮质激素；预防：引流速度不要过快，每次引流量应小于1000ml。9.如何防止穿刺过程中出现腹腔脏器损害？防止在肩胛下角线第9肋间和液后线第8肋间以下进行穿刺。、气胸治疗时，如何选择胸腔穿刺或闭式引流？专业资料.穿刺抽气合用于治疗闭合性气胸，对开放性气胸及张力性气胸不过起临时减压作用，开放性气胸及张力性气胸一般需采纳胸腔闭式引流，对破口不愈合或肺脏长久不复张者必需时需连续负压抽吸治疗。液气胸时宜选择闭式引流。、若穿刺时损害肺，该如何办理？若穿刺时损害肺，则应趁势适合将损害的肺泡抽瘪。、穿刺不可功的原由有哪些？地点深度不够，管子拥塞、液体黏稠、检查时体位与穿刺时体位不一致（B超指引时）。、胸穿的并发症有哪些？胸膜反响、复张性肺水肿、血胸、气胸、皮下气肿、穿刺点出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞。小儿胸腔穿刺术注意事项：1.穿刺前要再次叩诊，明确病变侧。2.在抽液过程中穿刺针不要挪动，最好由助手用止血钳紧帖胸壁夹住针头固定，防止损害肺组织。若有出汗、面无人色、胸痛、强烈咳嗽、咳泡沫痰、呼吸困难或抽出液变成血性液体时一定停止操作。3.将穿刺进针处皮肤拉紧，成心错开皮下针眼，待按拔针后，表皮组织自然盖上针眼，以防形成瘘道。与胸腔相通的各接头皆不要零落，三通管不要扭错方向，防止空气进入胸腔。4.—次穿刺液体量一般不超出500ml、年长儿最多不超出800m1。依据抽吸时的详细状况，防备纵隔摇动过大，发生休克。5.需做胸水培育者，用培育管接取胸水，瓶口及棉花塞用酒精灯消毒。而后再送检。6.对脓胸患儿如抽液不畅，可用生理盐水频频冲刷胸腔，最后注药。7.重复胸穿抽液时要有X线检查做指导或用B超定位，察看液量多少，确立穿刺部位。专业资料.四、考点1.无菌操作；2.穿刺点的选择；3.胸膜反响的办理；4.复张性肺水肿的办理；5.无创通气后出现气胸的办理；6.中间穿插护理操作查核，如皮试、肌肉注射、皮下注射等。7.大批、中量、少许胸腔积液的办理；8.穿刺过程中患者出现咳嗽，后出现气胸（少许、大批气胸的办理）五、考题题干患者,女性，2岁，经体检及X线透视诊疗为右边胸膜腔积液（大批、中量或少许），请行胸膜腔穿刺术。2.穿刺2分钟后，患者突发出现心悸、头晕，出汗，该如何办理？3.穿刺结束后患者出现气促、咳泡沫痰，该如何办理？4.胸水系血性，该如何办理？考生划分血性积液或许出血后，再次赐予提示，血性积液不自凝，该如何办理？5.穿刺过程中患者强烈咳嗽，后患者出现气促，行床旁胸片检查提示(少许、中量、大批)气胸，该如何办理？6.肺底积液穿刺后患者出现腹痛，血压降落该如何办理？（可能超纲）六、附件专业资料.附件一：胸腔积液诊治临床思想附件一：胸腔积液的临床思想【启动临床思想的前提】．概括正常人脏层胸膜与壁层胸膜之间存在一个潜伏的腔隙，即胸膜腔。腔内含有少许液体（10～15ml）起着润滑作用。胸腔液体的主假如来自壁层和脏层胸膜的体循环血管经过有渗漏性的膜进入胸膜腔，胸水的排出主假如依赖壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回汲取；胸液的滤出和汲取处于动向均衡，任何原由使胸水的产生超出汲取则致使胸腔积液（简称胸水）。．现病史（1）起病时间及发病状况急性起病常见于类肺炎性胸腔积液、心源性胸腔积液；慢性起病常见于结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、低蛋白血症有关性胸腔积液。专业资料.（2）病因及诱因大批输液引发胸腔积液患者考虑心源性胸腔积液；大批抽烟的中老年患者需要考虑恶性胸腔积液可能。3）主要症状特色胸痛一般在深呼吸和运动时加重，胸水增添后胸痛可能好转；气促与胸腔积液发生的速度、量及基础病变有关。4）病情发展与演变恶性胸腔积液治疗成效不好，渐渐加重；心源性胸腔积液抗心衰治疗后症状好转；类肺炎性胸腔积液抗感染治疗后症状好转；结核性胸膜炎简单出现胸膜粘连，抗结核治疗后症状好转。陪伴症状伴有右心衰竭考虑心源性胸腔积液；伴有结核中毒症状考虑结核性胸膜炎；高热患者考虑类肺炎性胸腔积液；拥有远处转移表现考虑恶性胸腔积液。．有关病史居心脏基础病变老年患者胸腔积液提示心源性；肝硬化及严重营养不良患者胸腔积液考虑低蛋白血症所致；恶性肿瘤患者胸腔积液提示恶性积液或肿瘤压迫引流受阻可能；肺结核患者胸腔积液首选考虑结核性胸膜炎；大叶性肺炎患者出现胸腔积液考虑类肺炎性胸腔积液。．体格检查少许积液可无显然体征，或可涉及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音；中至大批积液患者患侧胸廓饱满，语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消逝；可伴有气管、纵隔向健侧移位。专业资料.【选择实验室及辅助检查的思想程序】．必需的实验室检查项目（1）胸水一般性状检查如胸水颜色、透明度、比重、凝结性等。（2）胸水化学检查1）胸水PH测定漏出液为7.46±0.05；溢出液一般偏低，如结核性胸水小于7.39；癌性胸水大于7.40。2）胸水粘蛋白定性试验(Riva1ta试验)阳性见于溢出液；阴性见于漏出液。3）胸水蛋白定量测定漏出液蛋白总量多在25g/L以下，溢出液多在30g/L以上。4）胸水葡萄糖测定漏出液糖含量与血糖值(正常值4.4～6.7mmoI/L)邻近，溢出液因受细菌或炎症细胞的糖酵解作用而使糖含量降低。（3）胸水细胞计数及分类细胞总数计数漏出液低于6，溢出液100×10/L6；单个核细胞为主见于漏出液和结核性胸腔积液；多核细胞为高于500×10/L主见于化脓性炎症。．酌情选择的检查项目（1）胸水酶活性测定专业资料.1）胸水乳酸脱氢酶（LDH）溢出液LDH活力高升且胸水LDH与血清LDH之比＞0.6。2）胸水腺苷脱氨酶(ADA)可用于结核性积液的诊疗、疗效察看及病情监测。3）胸水淀粉酶各型胰腺炎或胰腺癌所致积液其淀粉酶活性均可增高。（2）胸水肿瘤标记物用免疫方法可检测癌胚抗原(CEA)(正常值8～15μg/L)、甲胎蛋白(AFP)(正常值＜30μg/L）和人绒毛膜促性腺激素和(HCG)(正常值＜10μg/L），可分别作有关癌肿的标记物。（3）胸水病原体检查1）胸水微生物检查将标本离心后取积淀物涂片，行革兰氏染色找细菌或抗酸染色找抗酸杆菌。2）胸水寄生虫检查乳糜液中可发现微丝蚴；包虫病胸水可查头节和小钩；阿米巴胸水进行碘液染色可查找到阿米巴滋润体。4）胸部影像学检查胸腔积液超出100ml者胸片能够发现；一般大批积液时不主张行胸部影像学检查；积液减少后胸部影像学检查可发现肺内病变有益于确立胸腔积液的病因。CT检查优于X线检查。（5）超声检查可用于胸腔积液的诊疗及定位；少许积液和包裹性积液可在B超指引下穿刺。专业资料.（6）胸膜活检可采纳针刺盲检、CT或B超指引下活检、胸腔镜下活检、外科开胸活检；属于有创性检查，往常在其余方法不可以明确诊疗时采纳。（7）其余检查心脏彩色多普勒、肝肾功能、尿蛋白定量检查等。【诊疗的思想程序】第一依据临床表现和体征确立有无胸腔积液，胸片和B超可用于进一步确定诊疗；行胸腔穿刺术作胸水惯例和生化检查确立胸水为漏出液仍是溢出液，漏出液和溢出液鉴识见表2-2；依据胸水性质选择不一样的检查项目确立诊疗。诊疗流程见图4表2-2漏出液与溢出液的鉴识点鉴识重点漏出液溢出液原由非炎症性炎症、肿瘤，理化刺激外观淡黄，浆液性不定，黄色、血性、脓性等透明度透明或微混大多浑浊比重低于1.018高于1.018凝结性不自凝能自凝Rivalta试验阴性阳性蛋白质总量＜25g/L＞30g/L积液蛋白/血浆蛋白＜0.5＞0.5葡萄糖定量与血糖邻近常低于血糖水平LDH＜200μ/L＞200μ/L积液LDH/血清＜0.6＞0.6LDH细胞计数常＜100×6610/L常＞500×10/L细胞分类以淋巴细胞、间皮细依病因不一样而异，急性感染以中胞为主性粒细胞为主，慢性感染以淋巴细胞为主细菌学检查阴性可找到病原菌细胞学检查阴性可找到肿瘤细胞专业资料.【鉴识诊疗的思想程序】漏出液的鉴识诊疗（1）右心衰竭所致胸腔积液多为两侧胸腔积液，若为单侧，以右边常见；常伴有双下肢浮肿等；心脏彩色多普勒检查有益于确立诊疗；大批利尿治疗可导致假性溢出液。（2）低蛋白血症所致胸腔积液常有肝脏、肾脏、营养不良等基础病史；常有眼睑部、双下肢浮肿；血清蛋白检查可明确诊疗。溢出液的治理（1）结核性胸膜炎常见于青壮年，可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性，胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋向；胸水检查：溢出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，胸水培育率低，胸膜活检阳性率40%－75%，抗结核治疗有效。（2）类肺炎性胸腔积液多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛；影像学表现为肺部溢出性病灶，胸水量一般不多；血象示中性粒细胞计数或比率高升；胸水检查示细胞以中性粒细胞为主，糖和pH值显然降低，涂片或培育可发现细菌。3）癌性胸水常见于中老年,病程短，胸痛显然，常伴有痰血、消瘦等症状；体征上可能有其余远处转移征象：如锁骨上淋奉承肿大、上腔静脉堵塞综合征等；胸水多为血性，量大增添快速，不易形成包裹，胸水LDH＞500U/L，CEA专业资料.20μg/L，ADA不高或降低，胸水零落细胞学或胸膜活检、胸部影像学、支气管镜检查、胸腔镜等可确诊。【拟订治疗原则的思想程序】漏出液的治疗一般不主张过多的抽吸胸水，除非出现压迫症状；漏出液的治疗以原发病的治疗为主，如控制心衰、纠正低蛋白血症、治疗蛋白尿等。溢出液的治疗（1）结核性胸膜炎：1）抽液治疗原则是赶快抽尽液体，防止形成包裹和粘连。2）抗结核治疗分为加强治疗（2月）和稳固治疗（4月）两阶段。加强治疗使用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇；稳固治疗使用利福平、异烟肼。3）糖皮质激素大批胸水或毒性症状显然者，在抗结核基础上，强的松20～30mg/d，疗程4～6周，停药不宜过快，不然易出现反跳现象。4）一般治疗注意歇息、营养支持等。（2）类肺炎性胸腔积液和脓胸1）抗菌治疗采纳敏感抗生素。专