浅析类风湿关节炎的有效治疗

浅析类风湿关节炎的有效治疗

类风湿性关节炎是一种慢性炎性全身反复发作性的难治疾病，由于其发病原因尚不明了，不仅出现关节病变还可出现全身多系统受损，病情表现形式及患者个体之间差异较大，病情发作与缓解交替进行，致残率高，现代医学认为本病是免疫系统调节紊乱所致的炎症反应性疾病，属结缔组织病，基因和环境等多因素控制着炎症反应的过程、范围和类型。所以目前无论西医或是中医，都却还无法用一种药物或治疗方案统治该病。现有的一些联合治疗方案其远期疗效正在观察研究中。运用较多的西药及某些单方验方又有因副作用大而部分患者无法坚持用药的弊端。故此求治于中医药者越来越多，中医药辨证论治类风湿性关节炎的优势待以发挥。我们在临床实践中体会到以下几个方面对提高中医药治疗类风湿性关节炎的疗效是不可忽视的。

一、做好早期诊断

医师临床治病，正确的诊断是为前提。对于类风湿关节炎来讲，虽属中医弊病范畴，但又有别于一般的痹病，乃风寒湿之邪内舍肝肾，深筋着骨所致，加之中医对本病的辨证分型至今尚未统一，所以施治的方药，治疗的疗程，用药方法等都有一些特殊的要求。临床实践证明，早期正确诊断及早进行正规治疗和多方调护，其治疗效果、预后和转归的均较好。

通常，典型发作的类风湿性关节炎，参照1987年美国风湿病学会提出的RA的分类研究标准，不难做出正确诊断。但是一些早期、轻型，尤其是不典型的病例，则是对临床医生鉴别诊断基本功的一个考验，所以医生应保持特有的警觉，综合症状、体征、实验室检查指标配合影像学检查，认真细致对临床资料进行客观分析，并参考辅助检查结果，做出正确的诊断。临床也可见一些以非手部小关节起病，特别是以内脏或多系统起病者，关节X线片又无明确提示，最易误诊，有条件可作CT或核磁共振，必要时可做滑膜活检、滑液分析及血清免疫学检测等，以免误诊。早期正确诊断，及时治疗，延缓病情发展，很有意义。

二、国内诊断标准(1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过)

①症状：以小关节为主，多为多发性关节肿痛或小关节对称性肿痛(单发者须认真与其他鉴别，关节症状至少持续6周以上)，晨僵。

②体征：受累关节肿胀压痛，活动功能受限，或畸形，或强直，部分病可有皮下结节。

③实验室检查：RF(类风湿因子)阳性，ESR(血沉)多增快。

④X线检查：重点受累关节具有典型类风湿性关节炎X线所见。

对具备上述症状及体征的患者，或兼有RF阳性，或兼有典型X线表现者均可诊断。并有如下分期：①早期：绝大多数受累关节有肿痛及活动受限，但X线仅显示软组织肿胀及骨质疏松。②中期：部分受累关节功能活动明显受限，X线片显示关节间隙变窄及不同程度骨质腐蚀。③晚期：多数受累关节出现各种畸形或强直，活动困难，X线片显示关节严重破坏、脱位或融合。

三、治疗方法

1、早期治疗

研究证明，关节软骨或骨质破坏可在RA发病3个月内出现。国际公认的RA治疗窗口期为3个月，即在发病3个月开始DMARDs的治疗。及时正确的应用DMARDs可使大多数患者的病情完全缓解。仅少数患者可能属难治性RA，需试用不同的DMARDs联合治疗方案、新型免疫抑制剂或其它方法。

2、联合用药

少数轻症RA病例单用一种DMARDs可能有效，但大多数病例需同时应用两种或两种以上的DMARDs才能使病情得到控制。临床研究证明，DMARDs联合应用的治疗效果明显优于单一用药。而且，DMARDs联合应用的药物不良反应发生率并无明显增加。国内外常用的联合用药组合是甲氨喋呤+柳氮磺胺吡啶；MTX+羟氯喹;SSZ+HCQ及MTX+SSZ+HCQ等。近几年，来氟米特作为一种新型免疫抑制剂在RA的应用日趋广泛，而且，该药可能与MTX、SSZ及HCQ等有协同作用。此外，环孢菌素、青霉胺、硫唑嘌呤及金制剂与DMARDs联合应用的治疗效果亦优于各自的单一治疗。国产新药帕夫林在本病的治疗作用也已得到证实。该药安全性好，且有一定的肝细胞保护作用，与MTX及SSZ等药物联合应用治疗RA可能是一种较好的选择。

美国风湿病学会2002年对RA治疗指南进行了修订。与1996年提出的指南相比，最明显的变化有三点：新增加了5种治疗药物，包括来氟米特，恩利、英非单抗、环胞菌素及米诺环素。将免疫吸附疗法列为RA的治疗方法之一。将MTX的推荐剂量从/周增至/周。

在临床上，有些轻症RA患者经一种DMARDs治疗可能使病情缓解，甚至在数月甚至更长时间内病情稳定。但是，其中不少患者可出现病情反复，尤其在血清中有高滴度自身抗体及免疫球蛋白的患者，病情出现反复更为常见，说明临床症状改善与病情完全缓解并不等同，血清中自身抗体的滴度明显减低是病情完全控制的必要条件。因此，在注意避免药物不良反应的同时，必须给予RA患者以足量、足疗程的DMARDs联合治疗。

3、个体化治疗方案

患者的长期缓解及减少不良反应的发生依赖于RA治疗方案的个体化。必须尽可能地为患者选择对其本人治疗效果及耐受性均最为理想的个体化治疗方案。单纯强调疗效忽视药物不良反应或担心出现不良反应而不给予规范治疗的倾向均不可取。药物的不良反应有时不可避免，但不能因此不予治疗。问题的关键在于如何减少不良反应的发生以及如何及时正确的处理。因此，选择疗效好而又无明显不良反应的个体化治疗方案是控制病情、改善RA预后的根本所在。

一般可先给患者以疗效较强的NSAIDs(双氯芬酸或足量COX2抑制剂)，至症状缓解后减至较小剂量，并加用一种DMARDs。若无不良反应，根据病情可再加一种或两种DMARDs，直至症

状明显缓解、血清中自身抗体滴度下降。然后，可考虑将DMARDs改为维持量，以一种或两种DMARDs配以最小剂量的NSAIDs直至病情完全缓解。

4、难治性RA的治疗

难治性RA多指经正规DMARDs治疗仍不能缓解的RA患者。对于其治疗方法国内外已有不少探索。

坚持辨证治疗

中医理论其精髓一是整体观念，一是辨证论治。中医药治疗RA的核心仍然是牢牢把握辨证的精确，把握好这一关键，临证施方用药方能有的放矢，确保中的，疗效显着。目前研究运用较多的一些验方、单方或制剂，如雷公藤、白芍总甙等，也出现局限性，一些人有效，一些人效国不明显，某些病人某一时段有效，而某一时段无效，呈现反复。如此种种都反映了RA为一难治性全身性疾病，病情反复发作，临床表现形式复杂，因人而异。所以以一药、一方统治RA似不可能。对于不少医家根据自身对医学典籍的体会，加之长期临床积累的丰富经验，形成治疗RA的独到的见解和创立的有效方药，我们认为其仍不失辨证施治的宗旨。因为他们临证应用时，也是要根据地域、人群特征及各人的临床表现的具体情况而有加减取舍，这亦即辨证施治。

我们非常赞同诸多专家所提倡的以辨证论治为指导，结合现代药理、药剂和生物技术研究的成果，既辨证又有针对性的选择某些药理学研究比较明确的中药，组方治疗RA，可以取得更好的临床疗效。如常用祛风除湿通痹的中药，大多具有与西药非甾体类抗炎镇痛药同样的抗炎镇痛作用，虽然力度稍逊于西药，但副作用很少，病人易于接受，临床可结合辨证酌情选用。若属寒者，可选用桂枝、麻黄、乌头、附子、川芎、羌活、独活、细辛、白芷、木瓜、海风藤、白花蛇等；属热者，可选用汉防己、忍冬藤、青风藤、海桐皮、秦艽、牛膝、黄柏、赤芍、丹皮、僵蚕等；瘀者，可选用桃仁、红花、乳香、苏木、三七、丹参、蒲黄、血竭；虚者，可选用人参、黄芪、当归、熟地、鸡血藤、淫羊藿、巴戟天、女贞子、杜仲、骨碎补、肉苁蓉、白芍等。

从另一角度看，临床可在辨证论治的基础上，应用具有免疫抑制作用的中药，如天花粉、防己、穿心莲、山豆根、苦参、红花、泽泻、当归、沙参、玉竹、柴胡、黄芩、夏苦草、蛇床子、蚕沙、穿山甲、蝉蜕、水蛭、雷公藤等，消除炎症，控制病情发展。

RA的发病机制尚不十分明了，但肯定与自身免疫功能失调有关，除运用免疫抑制作用中药外，一些能增强免疫作用的中药，如人参、刺五加、黄芪、黄精、白术、灵芝、茯苓、猪苓、五味子、枸杞子、女贞子、淫羊藿、鹿茸、何首乌、菟丝子、薏苡仁等，临床也可选用。常常将具有免疫增强作用的中药和具有免疫抑制作用的中药联合同方应用，发挥其对机体免疫功能的双向调节作用，有益于RA病情的控制和改善。我们的“祛湿通络胶囊”就是在这一思路的指导下选用有效药物组成基本方药，主要药效就是取其免疫功能双向调节作用，控制和改善关节炎症和对骨质的破坏，从而达到更好的临床效果。

RA患者中很大部分曾用过糖皮质激素。诚然，糖皮质激素对控制炎症活动有很好的作用，确实糖皮质激素的强力抗炎作用与免疫抑制作用，至今尚无药能与其相比。但对RA来讲，长时间应用的副作用，使患者无法耐受而不得不被迫停药。据现代研究发现，很多中药具有类似糖皮质激素的作用，虽然药效强度不及西药，但其副作用却远比糖皮质激素小的多。临床结合辨证论治时的具体情况，可选用并可较长时间运用，往往效果显着。有些药物配伍后既有免疫调节功能又可防治激素停用后所导致的“反跳”。再如中医治痹传统使用虫类药，尤其是蛇类药，如白花蛇、乌梢蛇、蕲蛇、水蛭、地龙、全蝎、蜈蚣、地鳖虫、穿山甲、九香虫、蚂蚁等，认为他们功能搜风剔络、深入经隧、逐邪外出。现代研究表明，他们能促进肾上腺皮质激素的合成和释放，从而达到抗炎、消肿、止疼的作用，但并无肾上腺皮质激素的副作用。

中医认为藤类药轻灵善走经络，易通利关节而达四肢，治疗RA常用作引经药，引药力直达病所，提高疗效。常用的有青风藤、海风藤、忍冬藤、鸡血藤、天仙藤、络石藤等。

对疼痛剧烈者，中药乌头、附子、马钱子、洋金花、生半夏、雷公藤、白芍等经常选用。

中西医药相结合，控制病情发展

由于RA的特殊性和难治性，在中医辨证施治的同时，应根据患者病情的轻重缓急与个体差异，正确使用辨证辨病相结合、中西医药相结合的方法，充分发挥中西医疗的特长，优势互补，灵活控制病情发展，尽可能较好的解除或减轻病人的痛苦。

若起病急骤，发展迅猛，关节剧烈肿痛者，应毫不犹豫使用西药，加用糖皮质激素或NSAIDs类制剂，以尽快控制病情，缓解患者痛苦。病情急重又合并严重关节外表现者，如心包积液、脑血管病致中枢N病变、严重眼疾、贫血等，血沉明显增高，经NSAIDs治疗无效者应及时应用糖皮质激素控制病情发展，待病情相对缓解后再行中医调治。

非甾体激素类镇痛剂及糖皮质激素对类风湿性关节炎的急性活动期控制炎症的治疗，还是不可缺少的。正确使用，对RA治疗很有意义。

对于反复关节滑膜炎症致肿胀、疼痛、僵硬、血沉增快、C-RP增高，西药治疗无效或因其副作用严重不能耐受而被迫停药者，可在中医药辨证的同时，加用一些治疗痹症的特色用药和经验用药，如雷公藤、马钱子、乌头、蕲蛇等。关节积液加桂枝、泽泻；晚期关节变形者，加天南星、穿山甲、白芥子、全蝎、露蜂房等化痰破瘀药，增强疗效。也可配合外治法等多方位联合治疗。

医患配合、守方久治疗效较好

因RA属难治性顽疾，正虚邪实，病势缠绵，做好患者的思想工作，使其认识本病的危害性和有关常识，与医生密切配合，坚定信心，使好的治疗方案得以实施，才能取得较好疗效。

患者有病乱投医，相信游医野药，往往延误病情，贻害终身。对RA的治疗非短期内可解决问题，即使名医良药仍需假以时日，医生也不能宥于“中病即止”的一般原则，错失转机。医患均应树立信心，坚持守方治疗，甚至终生服药。即使缓解期也应以中医药调治，并配合生活、情志调理锻炼等方可取效。

缓解期坚持中药调治，方能减少病情反复发作而巩固疗效。RA病人最易忽视缓解期的治疗和调养，服药中病即止，诸多症状缓解或消失、功能活动恢复后，或因经济情况即停止用药，往往造成病情反复。我们认为病人在缓解期仍应坚持辨证使用中药或中成药治疗，以调整机体阴阳、气血，清泄余邪，稳定病情，减少反复发作，巩固疗效。常用方剂有益肾蠲痹丸、杜仲壮骨丸、养真煎、益肾合剂、归芪冲剂、健脾丸、知柏地黄丸、玉屏风散、独活寄生丸、左归丸、右归丸，可依患者具体情况辨证并加减选用。

生活、精神调理与锻炼是RA治疗整体方案中不可或缺的重要组成部分

类风湿关节炎的发病及病情发展，均与环境因素、机体自身的因素有关。祖国医学对该病早有精辟的论述，归属于弊病的范畴，认为多由风寒湿邪气乗虚侵入人体，或素有蕴热，风寒湿郁久化热，留滞经络，闭塞不通而成，日久不愈，肝肾亏损，筋骨失于濡养，以致关节畸形僵硬。现代研究认为类风湿关节炎的发病可能是一种受抗原驱动的“激发-链锁反应”的过程。感染和自身免疫反应是类风湿关节炎发病和病情迁延的中心环节，而内分泌、遗传和环境因素等则增加了该病的易感性。所以类风湿关节炎患者和其家属既要注意给患者创造一个良好的生活环境，注意科学饮食和起居，做好生活调养，远离致