不同的时间对全髋关节置换术后康复的影响

不同的时间对全髋关节置换术后康复的影响

随着人工全关节置换术（tha）在中国的普及，术后康复也引起了足够的关注，其方法也得到了改进。进行康复训练可使患者早期下床活动,增强机体抵抗力,减少各种并发症的发生,防止髋关节周围软组织粘连、挛缩,减少住院时间,但术后康复训练的开始时间是否会影响置换髋的功能康复程度,尚缺少文献证明。为此,我们运用综合的THA术后康复训练方法,选择不同时间对90例患者开始康复训练,探讨THA术后开始康复训练的时间与康复效果之间的关系,以获得有益于促进康复训练效果的时间,报告如下。1对象和方法1.1病例选择及手术前后的临床评分2002年1月至2004年7月住在本院的THA患者90例。男47例,女43例。年龄42～78岁,平均62.8岁。住院时间13～22d,平均12.5d。术前Harris评分12～43分。所有患者均为首次接受THA,排除肿瘤,术中有大粗隆截骨或术中植骨,术前长期卧床或伴有严重心、脑、神经系统疾病,强直性脊柱炎及不同意参与本实验者。置入骨水泥固定假体41例,非骨水泥固定假体49例。1.2方法1.2.1术后情况开始康复采用术前抽签法,将90例THA患者随机分为3组,每组各30例。术后第1天开始康复训练者为THA1组,第3天开始者为THA2组,第10d开始者为THA3组。3组在性别、年龄、假体固定方式及术前Harris评分等方面比较,差异无显著性意义(表1)。1.2.2改良后外侧切口本组手术均在静脉-吸入全身复合麻醉下进行,采用改良后外侧切口,由同一组医师负责手术。术中证实假体稳定,术后X线摄片显示假体置入位置良好。1.2.3训练的总体情况术后3组按统一程序开展康复训练,均于术后第1、3、6个月末进行临床效果评价。将康复训练计划分为4个阶段:第1阶段(肌力训练,主要是肌肉等长收缩训练),护士帮助患者实施规定的锻炼项目,包括:①股四头肌等长收缩运动。②踝关节主动背屈背伸运动。③主动臀收缩运动。④被动髌骨推移运动。此阶段训练持续3～5d。第2阶段(关节活动训练),在进行上述训练的同时增加关节活动训练,并逐渐加大活动范围,运动时由被动向主动过渡,包括:①仰卧位直腿抬高运动,抬高在30°以内。②仰卧位屈髋屈膝运动,由护士帮助在不引起疼痛的情况下屈髋<90°。③仰卧位患肢外展运动。④卧位到半卧位运动,摇高床头<90°。此阶段持续4～5d。第3阶段(负重行走训练),实施康复训练7～10d后即开始,指导家属协助患者进行锻炼。包括:①侧卧位外展运动,运动时双腿间夹1个枕头,禁止内收、内旋。②卧位到坐位运动,利用健腿和双手的力量将患腿移至小腿能自然垂于床边。③坐位到站位点地训练,拄拐站立,患肢不负重。④站位到行走训练,骨水泥假体固定型患者下床时即可负重或部分负重练习,非骨水泥假体固定型患者下床时允许少量负重,从脚尖点地→部分负重→完全负重。此阶段持续2周。第4阶段(生活自理能力训练阶段),为开始锻炼4周后,患者进行主动锻炼,包括:①在扶助器下练习下蹲训练、上下楼梯训练。②借助辅助设备完成日常的穿裤、穿鞋袜等动作,直至功能康复。以口头、书面、电话联络等方式落实4个阶段的指导工作,使患者能够按要求完成各阶段的康复训练计划。依据评价指标,采用电话或复查方式进行追踪随访。1.3评估标准1.3.1完成规定动作的能力测量8周末时3组在接受康复护理指导后完成规定动作的能力。设定完成规定动作的90%以上为优,80%～89%为良,70%～79%为中,<70%为差。1.3.2术后膝关节评分于术后第1、3、6个月采用Harris髋关节评分评价置换髋康复程度,包括疼痛、关节功能、关节活动度、畸形4个方面,总计100分,得分越高,髋关节功能越好。1.4统计学处理采用SPSS13.0软件,对所得数据用Fisher精确概率法和t检验进行统计学处理,取P<0.05为差异有显著性意义。计量资料采用x¯±sx¯±s进行统计学描述。2结果2.138日下午的康复计划完成表22.23组间哈斯得分的比较表33术后康复效果的比较为提高手术疗效,国外发达国家在术后对THA患者进行康复治疗已成为不可缺少的部分,使得手术的最终效果、患者的关节功能恢复达到了更高水平。总结康复训练方法,主要体现在肌力训练、关节活动范围训练、负重与行走和生活自理能力训练4个方面,其中肌力训练是该手术后康复最重要的部分,但每个环节开始训练时间各不相同。有文献报道:康复效果与康复训练的早晚有关,与康复训练持续时间关系不大。针对此问题,本研究依据我院的康复训练程序,设置了3个不同的康复训练开始时间,即术后第1天(THA1组)、术后第3天(THA2组)和术后第10天(THA3组),在保证患者功能康复的基础上获得研究结果。有学者认为:过早活动与负重可导致假体松动、移植骨移位等,但术后早期适当的康复训练,对促进患肢静脉回流、减轻肿胀、防止下肢深静脉血栓形成、减少周围组织粘连、增加周围肌肉群的力量、增强关节稳定性与骨的负重能力、缩短康复时间、提高肢体功能状态及生活质量、降低各类并发症的发生率等有着非常重要的作用。在本研究中,术后第1、3天分别为早期开始康复训练的两个时间点,术后第10天为晚期开始康复训练的时间点。随访结果显示,术后第1个月时,THA1组和THA2组的置换髋关节功能评分分别显著高于THA3组,证实了早期开始康复训练对缩短置换髋功能康复时间的有效性。比较术后第3个月的结果,THA1组康复效果显著优于2、3组,而THA2、3组之间康复效果差异无显著性。至术后第6个月时,3组间差异均无显著性意义。此结果说明,早期开展康复训练比晚期开展康复训练效果好,通过早期的康复训练,可以促进患者肌力和关节功能的早日恢复,对于维持髋关节稳定性、恢复髋关节功能、减轻关节负载、减少假体松动率具有重要意义。通常称为早期开始康复训练的时间是指术后1～3d,许多学者认为术后第1天开始康复训练才能获得好的效果。但在临床上,很多患者常受疼痛耐受差异、手术方式或身体情况等因素的影响,不能保证术后第1天就开始实施康复训练。为此,我们将THA1、2组进行比较,发现术后第1个月时该两组间Harris评分差异无显著性意义(t=1.086,P=0.282),即两组功能恢复程度无差别;但在第3个月时,THA1组的功能康复程度与THA2组差异有显著性意义(t=6.544,P<0.01),考虑这种差别来源于关节活动度恢复的程度。从平均Harris评分值来看,尽管THA1、2组间Harris评分有差异,却并不影响患者下床活动及进行锻炼,对预防卧床并发症有着相同的意义;而且随着时间的推移,术后第6个月时差异又逐渐消失(t=0.832,P=0.409)。此结果提示我们:术后1～3d内,无需硬性规定康复训练从哪一天开始,可根据对患者的评估结果和个体差异,指导患者在术后3d内开始进行训练,这样既体现人文关怀,又可在不影响效果的前提下进行康复训练。本研究中THA3组在术后第10天开始康复训练,结果显示其在术后第1个月时的效果是最差的。但是,由于同样介入了康复训练,所以这种差异随着时间的推移逐渐消失。首先是在术后第3个月时,THA2、3组的差异消失,继而在术后第6个月时3组置换髋关节的功能恢复程度差异均无显著性意义。此结果似乎告诉我们,如果因某些原因导致康复训练开始得较晚,也同样不会影响髋关节的功能康复。但这不等于可以忽略术后因缺乏活动而引致的并发症,如下肢深静脉血栓形成等,也不能忽视THA3组功能恢复时间相对较晚的事实。因此我们认为,无论术后因何种原因影响了康复训练的开始时间,在问题解决后应立即开始实施,以尽早获得理想的康复效果。4不同时段锻炼效果综上所述,THA术后实施康复训