常见疾病与症状 第03讲 心律失常

第三讲心律失常

一、心脏的生理心脏有自律性、传导性、应激性和收缩性等生理特点；心脏的功能受神经系统调节，也受心脏或全身病变等因素的影响。心脏是循环系统的动力，正常情况下按一定的节律跳动，持续不断回收静脉血，并且把血液射入动脉，流经全身，保证组织代谢的正常进行。心脏的这种生理功能是由它的生理特点所决定的。

1.自律性：心脏内部存在着全身其它器官所不具备的一种自律性细胞，分布于特殊的起搏传导系统。自律细胞不需任何外来刺激或神经刺激就能够自动地有节律地发出一股股微小电流，刺激心肌收缩而产生跳动。这种特殊的性能即自律性。按一般学者意见，全部心肌均有应激、传导与收缩功能，但只有特殊传导系统才具有“自律性”。正常情况下，窦房结的自律性最强，频率最快，是心脏最高起搏点，控制着整个心脏的活动窦房结是集中在右心房上腔静脉入口处的自律细胞形成的特殊小结。正常情况下，窦房结在起搏传导系统中的自律性最强，频率最快，发出的电信号，通过精细的传导系统下传到达心肌，从而指挥和控制着心脏有节律地夜以继日地跳动。如果窦房结功能受到抑制，传导系统其它部分的潜在起搏点，可发生冲动，起到代替窦房结的作用，使心脏搏动的规律（如节律、速率）发生紊乱。

2.传导性：心脏传导系统由窦房结、结间束、房间束、房室结、房室束、左右束支、蒲肯野纤维这样一套像树根一样的结构组成。窦房结发出的冲动，由普通心房肌细胞和心房内传导束传递，抵达左心房及位于房间隔右后下部的房室结。房室结向下发出一条位于室间隔内的传导束，称房室束（又名希氏束），房室束往下又发出左右两个束支，不断越分越细，最后分别形成互相交织得像网一样的结构，称浦肯野纤维，分布于左右心室的心肌内，引起心脏的一次次的正常跳动。心脏传导系统是心脏冲动的传导通路，正常情况下窦房结的冲动在传导过程中，必须按一定的传导时间和顺序激动心房和心室，心脏才能不停地收缩、舒张，非常稳定地按照一定的间隔有节律地跳动形成正常的心律。如果由于心脏内存在快速传导通路，或因心肌缺血、心脏肥厚、传导系统退行性变等，使传导系统的任何一部分发生各种传导阻滞，都将造成冲动传导的速度和激动的次序不正常，就会引起心跳的规律不正常。

3.应激性：

心脏的应激性表现在心肌在心动周期的不同时段，有对刺激产生反应的能力，又有对刺激不起反应的能力。

据此可将整个心动周期分为反应期和不应期。

不应期的存在可防止心肌产生持续性的收缩，保证心脏有节奏地跳动，使回收静脉血和射出动脉血能交替进行，以维持血液循环。

4.收缩性在心肌发生兴奋的同时，发生肌纤维缩短，这就是心肌的收缩性。在正常情况下，左、右心房是同步收缩的，左，右心室也是同步收缩的，由于同步收缩，保证了心脏有力地推动血液运行。

5、心脏的神经调节心脏的活动受神经系统的调节，在大脑皮层的主导下，主要是通过交感和副交感神经(迷走神经)来实现的。交感神经和迷走神经中枢位于延髓，心脏的活动取决于交感和迷走神经两个中枢兴奋性的对立与统一。交感神经对心脏有兴奋作用，能使心脏活动加强，心肌收缩力加强，心率增抉，房室传导时间缩短，冠状动脉扩张，冠状动脉血流量增加等。迷走神经对心脏有抑制作用，能使心脏跳动减弱、心肌收缩力减弱、心率减慢、房室传导时间延长、冠状动脉收缩、冠状动脉血流量减少等在正常情况下，交感神经与迷走神经之间相互联系又相互制约，保持着动态平衡，维持心脏的正常生理活动。

二、心律失常的概念

1、心律与心率的概念心脏搏动的规律叫做心律。心律是心脏激动产生与传导的结果。由窦房结所引起的心律通常称为窦性心律。心脏每分钟搏动的次数称为心率。心率主要与心脏搏动起源的自律性水平和传导的速度有关，还与神经体液或药物因素有关。成年人安静状态下，正常心率约为60～100次/分，平均为75次/分。心率的变化关系到心排出量的多少。在一定范围内，心率增快，心排出量增加。如果心率增加过快，达到每分钟180次时，心室充盈时间明显缩短，充盈量减少，每搏心排出量可减少到正常时的一半左右。如心率太慢，低于每分钟40次，心排出量亦减少。

2、心律失常的概念如果心脏内的激动起源或者激动传导速度不正常，或者各部分的激动顺序发生紊乱，引起整个或部分心脏的活动变得过快、过慢或不规则，引起心脏跳动的速率或节律发生改变，即可称为心律失常。

心律失常又称心律紊乱。心律失常的基本原因是起搏或传导的异常，基本变化为速率或节律的改变。

所以心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的任何一环节发生异常都可形成心律失常。

三、心律失常的类型1、按基本原因分类，临床上可分为：

⑴激动起源正常而心率或节律异常：主要有窦性心动过速、窦性心动过缓、呼吸型窦性心律不齐。

⑵激动起源异常：兴奋来自心房、房室交界处或心室等这些异位“起搏点”所引起的心律，称为异位心律，其中以期前收缩（早搏）和心房颤动最为常见。

⑶传导异常：任何传导组织的延迟，可表现为各种传导阻滞，如房室传导阻滞、束支传导阻滞等等。有部份正常人，在房室交界处附近，存在着一些如短路状的快速传导纤维，窦房结激动引起心房收缩后，通过快速纤维直接进入心室引起心室收缩，称为预激症候群。2、按基本变化分类，临床上可分为：(1)心动过速心率超过100次/分。

如窦性心动过速、预激症候群、心动过速型心房颤动或心房扑动等。

(2)心动过缓心率低于60次/分。

如迷走神经兴奋性过高的窦性心动过缓、高度房室传导阻滞、房室交界性心律、自发性室性心律、病态窦房结综合征等。(3)心律不齐

如过早搏动(期前收缩)、心房颤动等，窦性心律不齐等。

四、心律失常的表现心律失常的临床表现各异，一般是一种突然发生的规律或不规律的心悸、心搏加强、心脏突然停跳的感觉、心前区不适、憋闷、胸痛、眩晕、气急、手足发凉和晕厥，甚至神志不清,严重者可危及生命。有少部分心律失常病人可无症状，仅有心电图改变。

五、心律失常的病因1、器质性心脏病：如冠心病、肺心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、先天性心脏病、心肌炎等。2、全身性疾病：如急性感染、药物中毒、缺氧、内出血等，也常见于麻醉、手术中或手术后。3、代谢疾病：如甲亢、甲减等。4、严重电解质与酸碱平衡失调：高血钾、低血钙、低血钾、酸中毒等。心律失常特别多见于心脏病患者，心律失常是心血管系统最常见的症状之一。

六、生活中诱发心律失常的因素有了心律失常不一定都是心脏病，一些正常人也可能出现心律失常。

生活因素可以诱发心律失常或使病情加重

大量吸烟、饮酒、喝浓茶、咖啡，情绪激动、精神紧张、寒冷刺激、剧烈运动、过度疲劳、严重失眠，甚至体位改变、吃饭、穿衣等常成为心律失常的诱发因素。

1、吸烟

吸烟引起心血管病的物质主要是尼古丁和一氧化碳

尼古丁兴奋交感神经，使血压升高，心肌耗氧增加。还使促进动脉粥样硬化发生的低密度脂蛋白增加，作用于动脉内膜使之发生脂肪性病变，增加血小板的聚集和粘附，并使血管内皮细胞屏障功能减低，血小板大量聚集，导致动脉血栓闭塞。一氧化碳进入血流，因其与血红蛋白的结合力比氧大250倍，而使血红蛋白运输氧的能力减低，使组织器官缺氧，血管壁上脂质沉着增多，亦是引起动脉粥样硬化的重要因素。

2、饮酒过多饮酒主要是加重心脏负担，增加心肌耗氧量。酒精引起血中胆固醇及中性脂肪含量增高，从而引起动脉粥样硬化。由此可见，吸烟、饮酒对心血管系统危害极大，可进而影响窦房结及其传导系统，引发心律失常。3、情绪变化大喜大悲、忧思过度，以及惊恐、愤怒等，均可通过大脑中枢神经系统，使心脏神经功能及内分泌激素释放失衡，从而导致心律失常。4、寒冷刺激刺激神经系统，使血管收缩，血压升高，诱发心律失常。

5、剧烈运动

因交感神经兴奋，使心率增快，房室传导改变，心肌耗氧量增加，诱发心律失常。

6、体位改变

有些人由于适应调节能力差，在由立位到卧位或由卧位到立位时，可出现短暂的心律失常。7、吞咽食物某些人吞咽食物可突发心动过速、频繁早搏；或心动过缓、传导阻滞，“狼吞虎咽”时症状更明显，多数可自行消失，也有导致死亡的病例。8、化纤衣服可能与一些人对合成纤维过敏导致组织胺类物质释放有关，也可能是合成纤维衣服引起皮肤静电干扰，改变体表电位差，从而使心脏电传异常出现室性早搏。

七、心律失常诊断要点心律失常的病因相当复杂，但大多数常见的心律失常可根据一般临床听诊与检查，结合发病情况和临床资料，均不难作出确诊。如窦性心动过缓、窦性心律不齐、室性早搏、阵发性心动过速、心房颤动、完全性房性传导阻滞有的心律失常也可能只是单纯的功能障碍。严格区分两种不同性质的心律失常，对治疗极为重要。1、发作诱因

有的心律失常是生活中某些因素诱发，有的发热时出现，有的服用某些药物，应结合具体情况判断。2、起病快慢及持续时间

起病迅猛且持续时间较长，多表示病情较急、较重，应及早就医。间歇发作、持续时间短暂，则多提示病情较轻，可观察一段时间。3、既往病史和原发病

有重要疾病史如糖尿病、高血压病、高脂血症，则多为器质性病变。如果首次发作，且程度较轻，可进一步观察。

4、偶发或频发及伴随症状

心律失常发作的频率与病情轻重关系密切，有无伴发症状是判断心律失常轻重缓急的重要指标。如果早搏每分钟在5次以上或更多，或合并有其它异常体征，如头晕、胸闷、胸痛、气急、多汗、颜面苍白或青紫、四肢发冷、抽搐、昏厥等，或心电图有异常变化者，提示病情较重，应立即就医。如果每分钟在5次以下，无其它体征和明显症状者，多见于健康人。

6、血液检查结果及血压情况

如果患者的血脂、血黏度、血胆固醇明显增高，或血压显著增高，同时年龄又偏大，要考虑心血管病变的可能，及早进行全面、系统检查。

7、心电图检查结果

心律失常的诊断以心电图检查最为精确而可靠，非生理性心律失常者，都应进行心电图检查。最好做一次动态心电图，持续观察24小时而未发现异常者，则基本上可以排除器质性心律失常。八、心律失常的危害

1、心律失常可使血液循环失常：

正常心律是血液循环正常进行的基础，而心律失常影响血液循环。不过，正常的心脏，有很好的代偿和调节能力，每分钟只有几次早搏的人，其心脏血液的排出量仍是正常的。当心率增快或减慢时，亦能维持足够的心排血量，维持正常血液循环状态，使血压保持在正常或接近正常范围。但如果心脏有病变，心房收缩功能失常，或心房和心室收缩程序改变，便失去了代偿和调节能力，能使心排血量下降