伤口评估与护理记录课件

伤口评估与护理记录

伤口评估与护理记录伤口评估与护理记录伤口评估与护理记录内容04伤口的记录03伤口评估和方法02伤口的分类01

伤口的定义内容04伤口的记录03伤口评估和方法02伤口的分类01伤内容04伤口的记录03伤口评估和方法02伤口的分类01伤TitlehereMarketerTitlehereMarketerTitlehereMarketerTitlehereMaTitlehereMarketerTitlehereMa

伤口的定义

伤口是正常皮肤组织在致伤因子作用下造成的组织损伤或缺损，在皮肤完整性遭到破坏以及一部分正常组织丢失的同时，皮肤的正常功能受损。

01伤口的定义01伤口的定义01伤口的定义01皮肤的特点：1.占体重的16%，约4-5㎏2.弱酸性外衣（PH4.5-5.5)3.人体最大的器官皮肤皮肤的特点：皮肤皮肤的特点：皮肤皮肤的特点：皮肤表皮层真皮层皮下组织表皮层真皮层皮下组织表皮层真皮层皮下组织表皮层真皮层皮下组织

伤口的分类02伤口的分类02伤口的分类02伤口的分类02伤口分类愈合时间急性慢性受伤原因机械性射线温度化学血管性……部分皮层全皮层红色黄色黑色粉色混合色损伤程度颜色伤口分类愈合时间急性受伤原因机械性部分皮层红色损伤程度颜色伤口分类愈合时间急性受伤原因机械性部分皮层红色损伤程度颜色伤急性伤口机体遭受创伤后所造成组织的损伤或缺损，常形成伤口或创面。急性伤口通常在两个星期内自行愈合。慢性伤口由于伤口感染、异物残留的等因素导致伤口愈合过程受阻，愈合时间超过两个星期的伤口。根据愈合的时间和长短急性伤口机体遭受创伤后所造成组织的损伤或缺损，常形成伤口或创急性伤口机体遭受创伤后所造成组织的损伤或缺损，常形成伤口或创急性伤口-手术后切口-烧伤-供皮区-皮肤擦伤急性伤口急性伤口急性伤口慢性伤口-压疮-糖尿病足、癌性溃疡-下肢血管性（动脉/静脉/混合型)溃疡-非典型性溃疡，其他难以愈合的伤口慢性伤口慢性伤口慢性伤口机械性

射线

血管性

根据受伤原因分类温度

电源性化学机械性射线血管性机械性射线血管性机械性伤口-手术后切口-压疮-……机械性伤口机械性伤口机械性伤口受辐射线引起的伤口受辐射线引起的伤口受辐射线引起的伤口受辐射线引起的伤口血管性病变伤口-静脉性溃疡-动脉性溃疡血管性病变伤口血管性病变伤口血管性病变伤口温度损伤的伤口-烫伤-烧伤-冻伤温度损伤的伤口温度损伤的伤口温度损伤的伤口化学损伤伤口-强酸-强碱化学损伤伤口化学损伤伤口化学损伤伤口电源性伤口电源性伤口电源性伤口电源性伤口部分皮层损伤的伤口:皮肤的损伤累及表皮层或真皮层，没有深入到皮下组织。全层皮层损失的伤口皮肤损伤从表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱及骨骼。以皮肤的生理结构来分部分皮层损伤的伤口:皮肤的损伤累及表皮层或真皮层，没有深入到部分皮层损伤的伤口:皮肤的损伤累及表皮层或真皮层，没有深入到红色伤口

黄色伤口黑色伤口混合伤口根据伤口内组织的颜色分类红色伤口黄色伤口黑色伤口混合伤红色伤口黄色伤口黑色伤口混合伤伤口相关术语坏死组织潜行隧道肉芽组织表皮增生窦道腐肉黑痂瘘管渗出液伤口相关术语坏死组织潜行隧道肉芽组织表皮增生窦道腐肉黑痂瘘管伤口相关术语坏死组织潜行隧道肉芽组织表皮增生窦道腐肉黑痂瘘管表皮增生-指红的活红色的表皮在伤口内或伤口边缘增生。表皮增生表皮增生表皮增生肉芽组织-指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。肉芽组织肉芽组织肉芽组织窦道-指为组织与体表相沟通的不正常的通道，不与体内空腔脏器相沟通，从伤口边缘或表面延伸至皮下组织。窦道窦道窦道坏死组织-指缺乏血供的组织，具体表现为腐肉、黑痂。坏死组织坏死组织坏死组织腐肉-指软的潮湿的缺乏血供的组织，表现为白色、黄色、黑色或绿色，组织可能松散或有很强的黏附性。腐肉腐肉腐肉黑痂-指黑色或棕色的坏死组织，组织可表现为松散、具有很强的黏附性、坚硬、柔软或潮湿。黑痂黑痂黑痂潜行隧道-指沿着伤口周围周围完整皮肤下潜行的组织破坏。潜行隧道潜行隧道潜行隧道瘘管-指探测时无盲端，伤口表面与脏器相通。瘘管瘘管瘘管渗出液-指血管中渗出来的液体及细胞留在组织内或伤口床中，有清水样、脓性、浆液性、血水性及脓血性等渗出液渗出液渗出液

伤口评估与方法03伤口评估与方法03伤口评估与方法03伤口评估与方法034.预计可能需要的治疗时间和成本3.以相同的方法及工作去评估伤口，以便于沟通2.评估和制定伤口治疗和护理计划1.提供伤口现状资料伤口评估的目的4.预计可能需要的治疗3.以相同的方法及工2.评估和制定伤口4.预计可能需要的治疗3.以相同的方法及工2.评估和制定伤口7.伤口的护理计划5.治疗的连续性3.病人的综合情况1.引发的原因伤口评估的要素2.清晰的伤口整体观4.促发因素6.伤口护理相关信息8.伤口导致的并发症7.伤口的护理计划5.治疗的连续性3.病人的综合情况7.伤口的护理计划5.治疗的连续性3.病人的综合情况全身性因素局部性因素伤口评估内容全身性因素局部性因素伤口评估内容全身性因素局部性因素伤口评估内容全身性因素局部性因素伤口评估

1.年龄2.营养缺乏3.组织血流灌注不足4.免疫系统受损5.神经/循环系统受损

6.凝血机能不全7.长期使用类固醇药物8.心理状态9.潜在的或伴发疾病10.肥胖及吸烟等

全身性因素评估1.年龄1.年龄部位大小-长，宽，深，潜行深度，隧道或死腔

局部性因素评估伤口范围的描述：长X宽X宽，单位为㎝。伤口测量：以身体矢状轴为伤口的长，冠状轴为伤口的宽，垂直于皮肤表面为伤口的深。部位局部性因素评估伤口范围的描述：长X宽X宽，单位为㎝。伤口部位局部性因素评估伤口范围的描述：长X宽X宽，单位为㎝。伤口深度的测量

局部性因素评估棉签垂直放入伤口最深处用镊子齐伤口边缘夹住棉签测量伤口的深度深度的测量局部性因素评估棉签垂直放入伤口最深处用镊子齐伤口边深度的测量局部性因素评估棉签垂直放入伤口最深处用镊子齐伤口边伤口潜行、隧道及死腔的测量

局部性因素评估钟表式描述及记录：除了一般性的描述外，重点描述伤口的特征，特别适用有隧道或腔洞的伤口。伤口潜行、隧道及死腔的测量局部性因素评估钟表式描述及记录：除伤口潜行、隧道及死腔的测量局部性因素评估钟表式描述及记录：除-组织类型-上皮，肉芽或坏死组织、基底颜色

局部性因素评估四分法25%黑色、75%红色-组织类型局部性因素评估四分法25%黑色、75%红色-组织类型局部性因素评估四分法25%黑色、75%红色-组感染渗出液-颜色，气味，量和性质1.伤口的渗液量标准描述为无渗出、少量渗出、中量渗出及大量渗出。无渗出--指24小时更换纱布干燥少量渗出--指渗出量少于5ml/24h，每天更换1块纱布。中量渗出--指渗出量在5ml-10ml/24h，每天1少需要一块纱布，不超过3块。大量渗出--指渗出量超出10ml/24h，每天需要更换3块纱布或更多。局部性因素评估感染局部性因素评估感染局部性因素评估感染局部性因素评估1.伤口的渗液的性状主要有血清性、血性、浆液性及脓性。血清性--渗液清亮透明，主要成分为血清含有少量细胞。血性--通常为红色，主要成分为红细胞，含有血液的其他成分。浆液性--淡红色清亮液体，主要成分含有红细胞。脓性--黄绿色粘稠体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。还有可能是混合色。局部性因素评估1.伤口的渗液的性状局部性因素评估1.伤口的渗液的性状局部性因素评估1.伤口的渗液的性状局部性1.伤口的渗液的气味血清性、血性、浆液性渗液通常无特殊气味，脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。粪臭味--金黄色葡萄球菌感染腥臭味--铜绿假单胞菌感染局部性因素评估1.伤口的渗液的气味局部性因素评估1.伤口的渗液的气味局部性因素评估1.伤口的渗液的气味局部性边缘：浸渍，过度增生等周围组织：颜色，水肿，皮炎、糜烂、湿疹，完整性，受摩擦、牵拉或压迫等局部性因素评估边缘：浸渍，过度增生等局部性因素评估边缘：浸渍，过度增生等局部性因素评估边缘：浸渍，过度增生等局伤口疼痛的评估

数字评分法及面部表情评估法伤口疼痛的评估数字评分法及面部表情评估伤口疼痛的评估数字评分法及面部表情评估伤口测量技术1.伤口面积测量法-表面描图法-拍照-数字成像-……2.伤口容积测量法

-线性侧量

-立体照相测量法

-制模或容水量-……伤口测量技术1.伤口面积测量法伤口测量技术1.伤口面积测量法伤口测量技术1.伤口面积测量法测量伤口的注意事项1.采用相同的测量方法及工具2.采用相同的记录方法3每次测量时，病人需保持同一姿势测量伤口的注意事项1.采用相同的测量方法及工具测量伤口的注意事项1.采用相同的测量方法及工具测量伤口的注意伤口评估的方法--拍照确定拍照目的：1.记录保存。2.临床评估或研究用个案报告表。3.非常罕见或独特的伤口。伤口评估的方法--拍照确定拍照目的：伤口评估的方法--拍照确定拍照目的：伤口评估的方法--拍照确拍照技术--清晰

拍照技术--清晰拍照技术--清晰拍照技术--清晰拍照技术--取景范围一致，有测量工具，有拍摄时间

拍照技术--取景范围一致，有测量工具，有拍摄时间拍照技术--取景范围一致，有测量工具，有拍摄时间拍照技术--操作过程完整

拍照技术--操作过程完整拍照技术--操作过程完整拍照技术--操作过程完拍照技术--愈合过程完整

拍照技术--愈合过程完整拍照技术--愈合过程完整拍照技术--愈合过程完

伤口记录04伤口记录04伤口记录04伤口记录04病历文字记录1.病人姓名、年龄、性别、原发病、并发症，既往史。

2.伤口形成原因，时间，曾经使用过的其他治疗手段、经过及效果，目前采取的治疗措施（包括用药、手术等)。3.伤口评估：首次情况，每次换药情况；每次换药再进行评估，如无变化，每周进行评估一次。

4.使用产品种类、型号、数量，换药时间、次数，更换产品的原因、时间、效果。

病历文字记录1.病人姓名、年龄、性别、原发病、并发病历文字记录1.病人姓名、年龄、性别、原发病、并发伤口的描述及记录

一般性描述与记录的内容：伤口的部位、形状、颜色、范围、潜行、渗出液及气味。伤口的描述及记录一般性描述与记录的内容：伤口的描述及记录一般性描述与记录的内容：伤口的描述伤口类型：慢性伤口伤口部位：左足底伤口大小：1.3㎝X1.2㎝X0.3㎝6点至7点潜行0.3㎝10点潜行0.3㎝12点潜行0.2㎝基地情况：25%黄色、75%的红色伤口渗液：中量，淡黄色周围皮肤：潮湿，有浸渍气味：无异味疼痛:6分伤口记录伤口类型：慢性伤口伤口记录伤口类型：慢性伤口伤口记录伤口类型：慢性伤口伤口记录感收谢看感收谢看感收谢看感收谢看伤口评估与护理记录

伤口评估与护理记录伤口评估与护理记录伤口评估与护理记录内容04伤口的记录03伤口评估和方法02伤口的分类01

伤口的定义内容04伤口的记录03伤口评估和方法02伤口的分类01伤内容04伤口的记录03伤口评估和方法02伤口的分类01伤TitlehereMarketerTitlehereMarketerTitlehereMarketerTitlehereMaTitlehereMarketerTitlehereMa

伤口的定义

伤口是正常皮肤组织在致伤因子作用下造成的组织损伤或缺损，在皮肤完整性遭到破坏以及一部分正常组织丢失的同时，皮肤的正常功能受损。

01伤口的定义01伤口的定义01伤口的定义01皮肤的特点：1.占体重的16%，约4-5㎏2.弱酸性外衣（PH4.5-5.5)3.人体最大的器官皮肤皮肤的特点：皮肤皮肤的特点：皮肤皮肤的特点：皮肤表皮层真皮层皮下组织表皮层真皮层皮下组织表皮层真皮层皮下组织表皮层真皮层皮下组织

伤口的分类02伤口的分类02伤口的分类02伤口的分类02伤口分类愈合时间急性慢性受伤原因机械性射线温度化学血管性……部分皮层全皮层红色黄色黑色粉色混合色损伤程度颜色伤口分类愈合时间急性受伤原因机械性部分皮层红色损伤程度颜色伤口分类愈合时间急性受伤原因机械性部分皮层红色损伤程度颜色伤急性伤口机体遭受创伤后所造成组织的损伤或缺损，常形成伤口或创面。急性伤口通常在两个星期内自行愈合。慢性伤口由于伤口感染、异物残留的等因素导致伤口愈合过程受阻，愈合时间超过两个星期的伤口。根据愈合的时间和长短急性伤口机体遭受创伤后所造成组织的损伤或缺损，常形成伤口或创急性伤口机体遭受创伤后所造成组织的损伤或缺损，常形成伤口或创急性伤口-手术后切口-烧伤-供皮区-皮肤擦伤急性伤口急性伤口急性伤口慢性伤口-压疮-糖尿病足、癌性溃疡-下肢血管性（动脉/静脉/混合型)溃疡-非典型性溃疡，其他难以愈合的伤口慢性伤口慢性伤口慢性伤口机械性

射线

血管性

根据受伤原因分类温度

电源性化学机械性射线血管性机械性射线血管性机械性伤口-手术后切口-压疮-……机械性伤口机械性伤口机械性伤口受辐射线引起的伤口受辐射线引起的伤口受辐射线引起的伤口受辐射线引起的伤口血管性病变伤口-静脉性溃疡-动脉性溃疡血管性病变伤口血管性病变伤口血管性病变伤口温度损伤的伤口-烫伤-烧伤-冻伤温度损伤的伤口温度损伤的伤口温度损伤的伤口化学损伤伤口-强酸-强碱化学损伤伤口化学损伤伤口化学损伤伤口电源性伤口电源性伤口电源性伤口电源性伤口部分皮层损伤的伤口:皮肤的损伤累及表皮层或真皮层，没有深入到皮下组织。全层皮层损失的伤口皮肤损伤从表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱及骨骼。以皮肤的生理结构来分部分皮层损伤的伤口:皮肤的损伤累及表皮层或真皮层，没有深入到部分皮层损伤的伤口:皮肤的损伤累及表皮层或真皮层，没有深入到红色伤口

黄色伤口黑色伤口混合伤口根据伤口内组织的颜色分类红色伤口黄色伤口黑色伤口混合伤红色伤口黄色伤口黑色伤口混合伤伤口相关术语坏死组织潜行隧道肉芽组织表皮增生窦道腐肉黑痂瘘管渗出液伤口相关术语坏死组织潜行隧道肉芽组织表皮增生窦道腐肉黑痂瘘管伤口相关术语坏死组织潜行隧道肉芽组织表皮增生窦道腐肉黑痂瘘管表皮增生-指红的活红色的表皮在伤口内或伤口边缘增生。表皮增生表皮增生表皮增生肉芽组织-指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。肉芽组织肉芽组织肉芽组织窦道-指为组织与体表相沟通的不正常的通道，不与体内空腔脏器相沟通，从伤口边缘或表面延伸至皮下组织。窦道窦道窦道坏死组织-指缺乏血供的组织，具体表现为腐肉、黑痂。坏死组织坏死组织坏死组织腐肉-指软的潮湿的缺乏血供的组织，表现为白色、黄色、黑色或绿色，组织可能松散或有很强的黏附性。腐肉腐肉腐肉黑痂-指黑色或棕色的坏死组织，组织可表现为松散、具有很强的黏附性、坚硬、柔软或潮湿。黑痂黑痂黑痂潜行隧道-指沿着伤口周围周围完整皮肤下潜行的组织破坏。潜行隧道潜行隧道潜行隧道瘘管-指探测时无盲端，伤口表面与脏器相通。瘘管瘘管瘘管渗出液-指血管中渗出来的液体及细胞留在组织内或伤口床中，有清水样、脓性、浆液性、血水性及脓血性等渗出液渗出液渗出液

伤口评估与方法03伤口评估与方法03伤口评估与方法03伤口评估与方法034.预计可能需要的治疗时间和成本3.以相同的方法及工作去评估伤口，以便于沟通2.评估和制定伤口治疗和护理计划1.提供伤口现状资料伤口评估的目的4.预计可能需要的治疗3.以相同的方法及工2.评估和制定伤口4.预计可能需要的治疗3.以相同的方法及工2.评估和制定伤口7.伤口的护理计划5.治疗的连续性3.病人的综合情况1.引发的原因伤口评估的要素2.清晰的伤口整体观4.促发因素6.伤口护理相关信息8.伤口导致的并发症7.伤口的护理计划5.治疗的连续性3.病人的综合情况7.伤口的护理计划5.治疗的连续性3.病人的综合情况全身性因素局部性因素伤口评估内容全身性因素局部性因素伤口评估内容全身性因素局部性因素伤口评估内容全身性因素局部性因素伤口评估

1.年龄2.营养缺乏3.组织血流灌注不足4.免疫系统受损5.神经/循环系统受损

6.凝血机能不全7.长期使用类固醇药物8.心理状态9.潜在的或伴发疾病10.肥胖及吸烟等

全身性因素评估1.年龄1.年龄部位大小-长，宽，深，潜行深度，隧道或死腔

局部性因素评估伤口范围的描述：长X宽X宽，单位为㎝。伤口测量：以身体矢状轴为伤口的长，冠状轴为伤口的宽，垂直于皮肤表面为伤口的深。部位局部性因素评估伤口范围的描述：长X宽X宽，单位为㎝。伤口部位局部性因素评估伤口范围的描述：长X宽X宽，单位为㎝。伤口深度的测量

局部性因素评估棉签垂直放入伤口最深处用镊子齐伤口边缘夹住棉签测量伤口的深度深度的测量局部性因素评估棉签垂直放入伤口最深处用镊子齐伤口边深度的测量局部性因素评估棉签垂直放入伤口最深处用镊子齐伤口边伤口潜行、隧道及死腔的测量

局部性因素评估钟表式描述及记录：除了一般性的描述外，重点描述伤口的特征，特别适用有隧道或腔洞的伤口。伤口潜行、隧道及死腔的测量局部性因素评估钟表式描述及记录：除伤口潜行、隧道及死腔的测量局部性因素评估钟表式描述及记录：除-组织类型-上皮，肉芽或坏死组织、基底颜色

局部性因素评估四分法25%黑色、75%红色-组织类型局部性因素评估四分法25%黑色、75%红色-组织类型局部性因素评估四分法25%黑色、75%红色-组感染渗出液-颜色，气味，量和性质1.伤口的渗液量标准描述为无渗出、少量渗出、中量渗出及大量渗出。无渗出--指24小时更换纱布干燥少量渗出--指渗出量少于5ml/24h，每天更换1块纱布。中量渗出--指渗出量在5ml-10ml/24h，每天1少需要一块纱布，不超过3块。大量渗出--指渗出量超出10ml/24h，每天需要更换3块纱布或更多。局部性因素评估感染局部性因素评估感染局部性因素评估感染局部性因素评估1.伤口的渗液的性状主要有血清性、血性、浆液性及脓性。血清性--渗液清亮透明，主要成分为血清含有少量细胞。血性--通常为红色，主要成分为红细胞，含有血液的其他成分。浆液性--淡红色清亮液体，主要成分含有红细胞。脓性--黄绿色粘稠体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。还有可能是混合色。局部性因素评估1.伤口的渗液的性状局部性因素评估1.伤口的渗液的性状局部性因素评估1.伤口的渗液的性状局部性1.伤口的渗液的气味血清性、血性、浆液性渗液通常无特殊气味，脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。粪臭味--金黄色葡萄球菌感染腥臭味--铜绿假单胞菌感染局部性因素评估1.伤口的渗液的气味局部性因素评估1.伤口的渗液的气味局部性因素评估1.伤口的渗液的气味局部性边缘：浸渍，过度增生等周围组织：颜色，水肿，皮炎、糜烂、湿疹，完整性，受摩擦、牵拉或压迫等局部性因素评估边缘：浸渍，过度增生等局部性因素评估边缘：浸渍，过度增生等局部性因素评估边缘：浸渍，过度增生等局伤口疼痛的评估

数字评分法及面部表情评估法伤口疼痛的评估数字评分法及面部表情评估伤口疼痛的评估数字评分法及面部表情评估伤口测量技术1.伤口面积测量法-表面描图法-拍照-数字成像-……2.伤口容积测量法

-线性侧量

-立体照相测量法

-制模或容水量-……伤口测量技术1.伤口面积测量法伤口测量技术1.伤口面积测量法伤口测量技术1.伤口面积测量法测量伤口的注意事项1.采用相同的测量方法及工具2.采用相同的记录方法3每次测量时，病人需保持同一姿势测量伤口的注意事项1.采用相同的测量方法及工具测量伤口的注意事项1.采用相同的测量方法及工具