病史采集及大病历的书写(书写及反馈)-课件

回顾2015

展望2016携手并进共赢猴年前言病历是什么？

第一步---病史采集----你准备好了吗？如何采集？如何拥有自信如何更加条理辅助检查摘要初步诊断一般项目病史体格检查记录审阅者签名入院诊断一般项目主诉现病史起病情况主要症状病因与诱因发展与演变伴随症状诊治经过一般情况既往史既往的健康状况曾患疾病传染病史手术史外伤史预防接种史过敏史系统回顾呼吸，循环，消化，泌尿生殖，造血，内分泌，神经精神，肌肉骨骼系统个人史社会经历职业习惯嗜好冶游史婚姻史月经史，生育史家族史一般项目+病史（一）基本项目（二）主诉（三）现病史（四）过去史（五）个人史（六）家族史结束语其他辅助检查摘要初步诊断一般项目病史体格检查记录审阅者签名入院诊断一般项目主诉现病史起病情况主要症状病因与诱因发展与演变伴随症状诊治经过一般情况既往史既往的健康状况曾患疾病传染病史手术史外伤史预防接种史过敏史系统回顾呼吸，循环，消化，泌尿生殖，造血，内分泌，神经精神，肌肉骨骼系统个人史社会经历职业习惯嗜好冶游史婚姻史月经史，生育史家族史一般项目+病史谈之色变的大病历大病历欣赏点击添加标题您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。大病历欣赏点击添加标题您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。大病历欣赏点击添加标题您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。大病历欣赏点击添加标题您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。大病历欣赏点击添加标题您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。大病历欣赏点击添加标题您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。大病历欣赏点击添加标题您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。大病历欣赏点击添加标题您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。一般项目主诉现病史起病情况主要症状病因与诱因发展与演变伴随症状诊治经过一般情况既往史既往的健康状况曾患疾病传染病史手术史外伤史预防接种史过敏史系统回顾呼吸，循环，消化，泌尿生殖，造血，内分泌，神经精神，肌肉骨骼系统个人史社会经历职业习惯嗜好冶游史婚姻史月经史，生育史家族史问题汇总-----时间1、时间线------何谓时间线病历的描述一定是按照从远到近的顺序来写！倒叙，插叙，闪回？花开两朵各表一枝？2、重点突出主诉中的时间，就是我们需要重点突出描述的时间点一定有一个词语是“**天/周/月/年前”等。每一个时间点，都要有一个“**天/周/月/年前”3、时间一定是用倒叙的方式

***前。问题汇总-----要素和内容1、要素是否齐全人物，时间，症状的性质，伴随症状，病因或诱因，阴性症状，就诊经过（药物，用法用量），病情演变。。。。。等等2、内容是否齐全要素有了，但是其中内容是否齐备呢？问题汇总-----语言语言啰嗦，不够精炼，用语不专业主诉：咳嗽，咳痰5天，发热1天现病史：入院前5天，患者淋雨受凉后出现咳嗽。咳嗽为阵发性，夜间加重，伴咳少量黄色粘稠痰液，咳痰不利。无咯血，喘息，呼吸困难，无发热，胸痛，鼻塞，咽痛等，自服“阿莫西林”无改善。3天前到当地社区医院就诊，行胸片检查后，诊断为“右下肺炎”,予以口服“头孢克洛“

1片，一天三次共计2天后，咳嗽，咳痰等症状无改善，并进行性加重，1天前，出现发热，伴畏寒，寒战，自测体温38.8摄氏度，咳嗽，咳痰等症状同前，无咯血，胸痛，气紧，无恶心，呕吐，腹