低钙透析液配合口服碳酸钙及活性维生素d

低钙透析液配合口服碳酸钙及活性维生素d

由于含有钙的磷结合剂、活性维生素d和高钙透析液的广泛应用，高钙血虚症已成为非感染性高血压综合征（capd）患者的常见并发症。而高钙、高磷血症以及钙磷乘积升高是透析患者发生心血管疾病的重要危险因素,其引起的心血管并发症已经成为慢性肾功能衰竭(CRF)透析患者死亡的最主要原因。为了减少高钙血症的发生,人们开始关注透析液钙离子的浓度,应用钙离子为1.25mmol/L,甚至更低浓度1.0mmol/L的透析液。低钙透析液的应用虽明显降低了高钙血症的发生,但同时导致了血清甲状旁腺素(iPTH)水平的升高。本研究旨在通过观察长期应用低钙透析液配合口服碳酸钙及活性维生素D3对CAPD患者钙、磷、iPTH水平的影响,试图寻找防止CAPD患者钙磷代谢紊乱的有效治疗方式。1对象和方法1.1发病及并发症选择我科2003-03~2005-06慢性肾衰初次行CAPD的患者为观察对象,入选患者68例,其中男32例、女36例;年龄(53.2±10.3)岁,入选病例的原发病包括慢性肾小球肾炎16例,糖尿病肾病28例,高血压肾损害14例,药物性肾损害2例,慢性间质性肾炎3例,多囊肾1例,紫癜性肾炎1例,肾病综合征2例,1例不明原因。68例患者均完成了前3个月的观察,之后先后有14例患者退出了实验,5例肾移植,5例自行停止治疗,2例因腹膜炎改为血液透析,1例死于脑卒中,1例死于心衰。透析前其中58例患者已经服用碳酸钙,15例同时服碳酸钙和活性维生素D3,患者钙、磷、iPTH水平维持稳定,未做过甲状旁腺及肾上腺手术,排除骨髓瘤及恶性肿瘤患者。1.2活性维生素d的应用观察过程中,患者每日饮食中钙入量不超过500mg,磷入量为800~1000mg。对68例慢性肾衰患者均使用Ca2+1.25mmol/L的低钙透析液(PD4,广州百特医疗用品有限公司),采用CAPD方式,每日交换透析液均在6L以上。继续以前的碳酸钙制剂和(或)活性维生素D3的应用,透析第1个月内剂量保持不变,透析1个月后根据化验结果加服或增加碳酸钙剂量和(或)活性维生素D3剂量,观察透析前及透析后1、2、3、6、9、12、18个月血钙[矫正钙=血清总钙+0.8×(40-血清白蛋白浓度g/L)]、血磷、iPTH等指标变化。iPTH的检测采用放免法,血钙检测采用邻甲酚酞络合酮比色法,血磷检测采用紫外直接法。1.3统计学处理用SPSS11.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示,透析前后对比采用随机区组设计方差分析及Dunnett-t检验,P<0.05为有统计学意义。2血钙和血磷水平变化入选患者透析前血钙(2.28±0.25)mmol/L,血iPTH(163.9±78.0)ng/L,血磷(1.16±0.13)mmol/L;采用低钙透析液行CAPD治疗1个月后患者血钙水平较透前下降(1.97±0.44)mmol/L(P<0.05),血iPTH值明显增加(356.2±103.0)ng/L(P<0.001);血磷水平较透析前无统计学变化,碱性磷酸酶和血浆白蛋白水平保持稳定。1个月后继续进行低钙透析治疗,但对血钙低(指血清总钙<2.0mmol/L)或(和)继发性甲状旁腺亢进(iPTH>300ng/L)的患者,加服碳酸钙或增加剂量(均为口服碳酸钙,共65例),加服活性维生素D3或增加剂量(小剂量持续疗法或大剂量间歇疗法,共59例),治疗2个月后,血iPTH值明显下降为(171.5±96)ng/L,与透析前相比差异无显著性意义(P>0.05);血钙水平回升,接近透前水平,血磷水平保持稳定。之后继续低钙透析,并根据血钙、磷和iPTH的监测结果及时调整碳酸钙及活性维生素D3的剂量,连续观察至18个月,54例患者钙、磷水平维持相对稳定,未发现明显的高钙血症及高磷血症,血iPTH质量浓度保持不变,未见严重的继发性甲状旁腺功能亢进(见表1)。3透析液应用的必要性本研究发现,采用低钙透析1个月后患者血钙水平较透前下降,iPTH明显增加,表明使用低钙透析液(含Ca2+1.25mmol/L)长期腹膜透析可使患者出现负钙平衡及继发性甲状旁腺功能亢进,与文献报道一致。关于长期应用低钙透析液引起血iPTH水平升高的机制,多数研究认为,与血钙水平下降有关。因为低钙血症是快速调节iPTH分泌的重要因素,在数秒和数分钟内会增加iPTH分泌,数小时内增加PTH基因表达,数周或数月内可刺激甲状旁腺细胞分裂增殖。对血钙低或(和)继发性甲状旁腺亢进的患者,加服或增加碳酸钙和活性维生素D3的剂量,治疗2个月后,iPTH明显下降接近透前水平,血Ca2+浓度回升,血磷水平基本稳定,表明在低钙透析的同时,服用较大剂量的碳酸钙和活性维生素D3可以有效纠正因低钙透析导致的继发性甲状旁腺功能亢进。碳酸钙和活性维生素D3维持治疗(根据血钙、磷和iPTH的监测结果调整碳酸钙及活性维生素D3的剂量)可以较好的控制钙、磷、甲状旁腺素水平。本研究观察至18个月,未发现明显的高钙血症及高磷血症,血iPTH水平保持稳定,未见严重的继发性甲状旁腺功能亢进。值得注意的是,在实际临床中,常常遇到钙磷代谢紊乱的多种情况。对高钙血症患者来说,选用低钙透析液是理所应当的,尤其对伴有高磷血症的患者来说,可以允许较大剂量的碳酸钙,从而使血磷水平得到良好的控制,而且大大降低了钙负荷;对血钙正常的患者来说,使用低钙透析液,有可能导致负钙平衡继发性甲状旁腺功能亢进,如本文研究所示,但只要根据血钙、血磷、iPTH的水平及时调整碳酸钙、活性维生素D3的用量,就可以很好地控制血钙、磷、iPTH水平,最大的优势是避免了高钙血症,并有效地防治了高磷血症,这对于减少透析病人血管钙化的发生、降低心血管事件的病死率将具有重要意义。而对血钙低于1.25mmol/L时,根据血液-透析液钙离子转运理论,低钙透析液不应作为首选。但这种情况在临床并不多见。故美国NKFK/DOQI2003年关于慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南建议,血液透析或腹膜透析透析液钙离子浓度应当为1.25mmol/L,但要根据病人的具体情况,可适当增加或减少透析液钙离子浓度。综上所述,CAPD患者长期低钙透析(Ca2+1.25mm