慢性肾脏病合并甲状旁腺功能亢进症的外科治疗

慢性肾脏病合并甲状旁腺功能亢进症的外科治疗

慢性肾衰竭的后牙冠状腺功能异常的手术已有50多年的历史，但在讨论和发展中，选择了不同的手术方法。早在1960年,Stanbury等首先对切除三枚半甲状旁腺的甲状旁腺次全切除术(SubtotalParathyroidectomy,sPTX)治疗SHPT进行了报道。以后,其它术式,包括甲状旁腺全切除术并且不移植(TotalParathyroidectomywithoutautotransplatation,tPTX)和甲状旁腺自体移植术(Parathyroidectomywithautotransplatation,PTX+AT)都被用来治疗慢性肾脏病合并SHPT,三种术式通称为甲状旁腺切除术(Parathyroidectomy,PTX)。Ogg在1967年首次报道了应用tPTX治疗SHPT。然而当时的外科医生存在对PTX术后如何有效进行钙和维生素D替代治疗,对持续性低钙血症和无动力性骨病等并发症的担忧,使该手术从一开始即受到质疑,并限制了该术式在临床实践中的应用。多数外科医生基于对低钙血症和无动力性骨病的顾虑,更倾向于选择sPTX和PTX+AT术式治疗SHPT。近十余年来,随着人们对慢性肾脏病合并SHPT发生发展的认识提高,对于越来越多PTX术后随访患者的疗效追踪,从我们检索的MEDLINE文献看出,当意识到PTX术后的SHPT高复发率给患者带来的危害远大于低钙血症所致的无动力骨病,使越来越多的外科医生认为TPTX治疗SHPT可能是更好的选择,近几年我们的临床实践工作体会也是如此。1tptx治疗shpt的临床效果严重持续性的低钙血症一直被认为是tPTX手术后的潜在并发症。然而近年的研究表明tPTX手术后低钙血症的发生率绝大部分为暂时性的,仅需要积极补充钙剂和活性维生素D即可,目前大量文献证明长期补充活性维生素D和钙剂对低钙血症是安全的,也未见发生严重持续性的低钙血症的发生并导致严重的并发症。一项应用tPTX治疗SHPT的研究显示,在20例患者中仅有6例发生暂时性低钙血症,其中5例表现为无症状低钙血症。另一项包括23例患者的研究也得到了相似的结果,仅有1例需静脉补充钙剂,6例给予口服补充钙剂治疗,没有严重低钙血症的病例发生。本期我们对PTX术后低钙血症的回顾性总结也显示虽然临床仍然需要严密监测血钙,但经过积极补钙和活性维生素D(大剂量骨化三醇口服或静脉注射),未发生严重后果。目前所有关于tPTX治疗SHPT的研究报道中仅有1例发生了严重低钙血症而需要在重症监护病房治疗。事实上,sPTX和PTX+AT术后也会发生低钙血症。已往认为对于切除了所有甲状旁腺组织后机体会出现无动力性骨病的发展和难治性骨软化症的发生,永久性甲状旁腺机能减退,以及在甲状旁腺激素(Parathyroidhormone,PTH)及其合成功能受影响和缺乏的情况下骨愈合能力降低等不良预后的可能,并且甲状旁腺全切除后还需要长期应用钙和活性维生素D维持治疗。然而近年来的临床实践却显示在tPTX后绝大多数患者可测量出PTH,且在长期随访后并无骨和矿物质代谢问题发生。在tPTX治疗SHPT后可测到PTH持续性存在,其机制仍未阐明。目前有两种解释,一种认为可能与超过正常数目的甲状旁腺或异位的甲状旁腺腺体有关。另一种观点认为PTH水平的缓慢升高可能是由于少量甲状旁腺细胞小巢在术中遗留下来而发生了增生,而慢性肾衰竭的体内环境与促进这种增生可能有关,其原因可能为低钙、高磷、25(OH)D缺乏以及FGF-23等因素刺激甲状旁腺细胞增殖。其证据来源于数目增多的或异位的甲状旁腺腺体在人群发生率为2%~8%,但在tPTX治疗SHPT后几乎所有患者都在随后的随访中可测到PTH持续性存在。因而后一种观点更显得有说服力。2治疗shpt的短期和长期随访tPTX较sPTX和PTX+AT术式治疗除了手术时间明显缩短,减轻手术带来的创伤以外,最明显的优势是降低了SHPT的复发率。目前多数专家认为慢性肾衰竭患者PTX术后复发是外科治疗中所面对的最大问题,能够最有效降低复发率的术式势必是最佳选择。在SHPT外科治疗中,目前如何确定“SHPT复发”尚无统一标准,而研究样本量的大小和随访时间的长短也直接对复发率的判断产生了影响。尽管目前尚缺乏有关比较不同术式在SHPT外科治疗中的随机对照研究,但已有的研究表明在降低复发率方面,tPTX治疗更有优势,随着随访时间的延长,这一结果更加明显。Shih等比较了44例tPTX和50例sPTX和PTX+AT治疗SHPT后经长期随访(60月以上)的复发率分别为4.5%和18%(P=0.028)。新近一项随访达8年以上的研究结果表明,tPTX治疗SHPT的复发率仅为7%。而文献报道PTX+AT和SPTX的远期复发率分别高达32.1%和21.4%。sPTX和PTX+AT手术保留了一部分甲状旁腺组织于颈部或前臂,这会带来两个问题。一是这两种术式保存了具有活性的、强增殖能力的甲状旁腺组织,而SHPT患者的病理生理状况的持续,使机体始终存在促使甲状旁腺组织增生的能力,这易导致SHPT在残留位点的复发。临床结果也证明复发的可能会随时间推移而不断增大。这一现象的确切机制尚不清楚,目前的理解是继发于慢性肾衰竭的钙、磷、活性维生素D的紊乱可导致高磷血症,FGF-23因子升高等因素使残留或移植的甲状旁腺细胞受到过度刺激,引起甲状旁腺组织的增生和PTH的分泌增加,从而促使SHPT复发。二是sPTX和PTX+AT术后复发再手术的难度问题。长期进行规律透析的SHPT患者一般状况都较差,有创手术的风险明显高于肾功能正常患者,反复多次手术带来的风险不言而喻,因而应尽可能减少手术次数。对于PTX+AT,再手术的难点还在于术后复发位点的准确判断,是复发于颈部残留的甲状旁腺还是前臂移植物?研究表明PTX+AT术后前臂移植物SHPT复发可高达80%,而颈部残留的甲状旁腺造成复发约占20%。甲状旁腺的前臂或胸锁乳突肌移植物由于沿着肌肉组织生长,没有边界或包膜,完整取出移植物比较困难。有报道显示需要多次手术处理才可能控制增高的PTH水平,本期我们的透析查房就是这样一个病例报告,而颈部探查手术则增加了医源性损伤喉返神经的风险。3甲状旁腺的组织切除具有PTX丰富手术经验的外科医生一般都认为,对于SHPT病例来说,如果切除的甲状旁腺有四枚以上,外观可看出明显异常,就不应该做自体移植,而实际所进行的PTX手术病例基本都是SHPT晚期,很难找到正常甲状旁腺。一枚正常的甲状旁腺其重量大约为30mg到50mg,而在发生SHPT的患者中,所有的甲状旁腺腺体都受到了刺激并且明显增大。由于甲状旁腺的数量和位置容易变异,再加上SHPT导致的甲状旁腺增大,合并出血和粘连,较难做到完整切除所有甲状旁腺。本期我们关于甲状旁腺细胞维生素D受体和钙敏感受体的免疫组化研究有病理图示,我们切除的甲状旁腺腺体的平均重量达100mg,最大腺体可达900mg。因此,Tominaga等认为对于SHPT的患者,首次手术要尽可能的发现每一枚甲状旁腺,并且要小心完整剥离,避免局部残留。因为残留任何一枚小的甲状旁腺或者是极少的一点儿甲状旁腺组织都有复发可能,尤其在切除了其他甲状旁腺组织后,残存甲状旁腺腺体会发生更快速的增生。所以说,甲状旁腺位置和数目的变异是PTX手术过程中考验外科医生经验和耐心的重要问题,切除后还应该检查切除的甲状旁腺包膜是否完整。组织学的研究已证明甲状旁腺组织可出现于许多部位。从胚胎学角度探讨,甲状旁腺在起源发生和迁徙的每一个位置均有可能存在。颈部脂肪、胸腺、甲状腺内是术中探查时值得注意的部位,其中最常见的部位为胸腺。因此,有人主张PTX手术应该常规切除胸腺舌叶。而喉返神经周围、颈动脉鞘内、纵膈内也是不应该忽略的位置。综上所述,tPTX治疗慢性肾脏病所致的SHPT是一种安全和有效的手段。已发表有关tPTX治疗SHPT的文献中尚无术后死亡及外科重要并发症发生的报道,亦无推测的无动力性骨病发生导致临床不良预后的报道。其主要并发症为术后短期内发生的低钙血症。术后及时、充分补钙和活性维生素D应用后可有效升高血钙水平,而长期观察结果表明低钙血症可完全改善。而tP