商业保险与社会保险区别课件

课程目的了解社会保险的组成掌握社会保险的特点和不足理解商业保险和社会保险的关系掌握深圳社保基础知识课程目的了解社会保险的组成1我国社会保障体系社会保险商业保险社会救助社会优抚和安置我国社会保障体系社会保险商业保险社会救助社会优抚和安置2社会保险，是指在既定的社会政策的指导下，由国家通过立法手段对公民强制征收保险费，形成社会保险基金，用来对其中因年老、疾病、生育、伤残、死亡和失业而导致丧失劳动能力或失去工作机会的成员提供基本生活保障的一种社会保障制度。什么是社会保险？社会保险，是指在既定的社会政策的指导下，由国家通过3社会保险保障内容广义深圳社会保险体系工伤保险农民工医疗保险基本医疗保险地方补充医疗保险公务员医疗补助和企业补充保险社会养老保险失业保险住院医疗保险综合医疗保险少年儿童住院及大病门诊医疗保险生育医疗保险医疗保险体系商业医疗保险狭义社保社会保险保障内容广义深圳社会保险体系工伤保险农民工医疗保险基4商业保险架构商业保险架构5实施方式不同举办主体不同保费来源不同保险金额不同社会保险是强制保险；商业保险是自愿保险。社会保险由政府具体实施办理；商业保险由保险公司举办。社会保险缴费由企业和个人负担；商业保险费由投保人缴纳或被保险人负担部分或全部。社会保险保险金额由国家统一规定只保证基本费用；商业保险保险金额由投保人的需要及其支付能力决定。社会保险与商业保险的区别实施方式不同举办主体不同保费来源不同保险金额不同社会保险是强6相辅相成互相补充社会保险与商业保险的关系相辅相成社会保险与商业保险的关系7养老保险社会保险与商业保险如何互补工伤保险医疗保险养老保险社会保险与商业保险如何互补工伤保险医疗保险8工伤保险概念由社会保障机构统一筹集工伤保险基金，对劳动者在工作中遭受事故和职业病伤害后进行医疗就治、职业康复以及因工死亡者供养直系亲属的基本生活提供经济补偿的一种社会保障制度。工伤保险概念由社会保障机构统一筹集工伤保险9工伤保险保障范围工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的在上下班途中，受到机动车事故伤害的职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的患职业病的工伤保险工伤保险保障范围工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预10参保对象中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个体工商户应当依照条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。参保对象中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个11交费交费：职工月平均工资0.5％～2％,实行差别费率。第一类：0.5％银行业，证券业，保险业，居民服务业，商务服务业，零售业，仓储业，邮政业，电信业，计算机服务业，卫生，社会保障业，新闻出版业，文化艺术业，教育业，城市公共交通业等第二类：1％房地产业，体育，娱乐业，环境管理业，食品制造业，农、林、牧、渔业，医药制造业，通用机械制造业，电力、热力的生产和供应业，房屋和土木工程建筑业，运输业等第三类：2％石油加工，化学原料及化学制品制造业，金属冶炼及压延加工业、石油和天然气开采业，采矿业等用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成工伤保险基金。交费交费：职工月平均工资0.5％～2％,实行差别12工伤医疗职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。

职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金全额支付。职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70％发给住院伙食补助费；经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。

工伤医疗职工因工作遭受事故伤害或者患职业13职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。工伤医疗职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医14死亡

职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金一、丧葬费：6个月本市上年度职工月平均工资2926*6＝17556元二、一次性抚恤金：60个月的本市上年度职工月平均工资支付。（2926*60=175560元）三、供养亲属抚恤金：

按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40％，其他亲属每人每月30％，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10％。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。死亡职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保15一至四级伤残（一）一次性伤残补偿金:1级：24个月本人工资（2520*24＝60480元）2级：22个月本人工资（2520*22＝55440元）3级：20个月本人工资（2520*20＝50400元）4级：18个月本人工资（2520*18＝45360元）（二）伤残津贴（今后每月）:1级：本人工资的90%2级：本人工资的85%3级：本人工资的80%4级：本人工资的75%（三）生活护理费（生活不能自理者）:

生活自理障碍等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项条件确定。五项条件均需要护理者为一级，五项中四项需要护理者为二级，五项中三项需要护理者为三级，五项中一至二项需要护理者为四级。护理费以深圳市上年度职工月平均工资为基数的一定比例按月计发，一级为60％，二级为50％，三级为40％，四级为30％。（国家规定按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理３个不同等级支付，其标准分别为上年度职工月平均工资的50％、40％或者30％）一至四级伤残（一）一次性伤残补偿金:16五至六级伤残（一）一次性伤残补偿金:5级：16个月本人工资（2520*16＝40320元）6级：14个月本人工资（2520*14＝35280元）（二）每月伤残津贴（无法安排工作的）:5级：本人工资的70%6级：本人工资的60%伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。五至六级伤残（一）一次性伤残补偿金:17七至十级伤残享受一次性伤残补助金：7级：12个月本人工资（2520*12＝30240元）8级：10个月本人工资（2520*10＝25200元）9级：8个月本人工资（2520*8＝20160元）10级：6个月本人工资（2520*6＝15120元）本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于市职工平均工资300％的，按照市职工平均工资的300％计算；本人工资低于市职工平均工资60％的，按照市职工平均工资的60％计算。七至十级伤残享受一次性伤残补助金：18深圳历年平均工资深圳历年平均工资19职工工伤与职业病致残程度鉴定标准

（GB／T16180—1996）（GB／T16180—1996）是工伤、职业病患者于国家社会保险法规所规定的医疗期满后进行医学技术鉴定的准则和依据。标准根据器官损伤、功能障碍、医疗依赖及护理依赖四个方面将工伤、职业病伤残程度分解为五个门类，划分为十个等级470个条目。

职工工伤与职业病致残程度鉴定标准

（GB／T16180—1920伤残等级补助比较注：工伤补助计算基数为本人月工资，商业保险赔偿基数为保险金额。伤残等级补助比较注：工伤补助计算基数为本人月工资，商业保险赔21工伤保险除外责任有下列情形之一的，为《条例》规定的“因私”，不得认定为工伤：

（一）在工作时间、工作区域内从事与本人履行职责无关的活动造成负伤、死亡的；

（二）受用人单位负责人或管理人员指派从事私人活动造成负伤、死亡的；

（三）因参加单位组织的旅游、娱乐活动造成负伤、死亡的；

（四）个体工商户、专业户的聘用人员超出参加工伤保险时备案的工作范围发生事故造成负伤、死亡的；

（五）其他因私人原因负伤、死亡的。

职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

（一）因犯罪或者违反治安管理伤亡的；

（二）醉酒导致伤亡的；

（三）自残或者自杀的。

有下列情形之一的，为《条例》所规定的违法行为：

（一）无证驾驶或酒后驾驶机动车辆、船舶；

（二）依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》应当受到处罚的行为。

《条例》所规定的犯罪行为，是指经司法机关认定为犯罪的行为。工伤保险除外责任有下列情形之一的，为《条例》规定的“因私22商业意外保险对工伤保险的补充对工伤保险中企业自负费用的补充对工伤保险保障水平的补充工伤保险的保障范围仅限于“企业”，不包括“事业单位”、“国家机关”和“社会团体”，这些单位只能通过投保商业保障型保险以提高职工保障，减轻企业财务风险。参加工伤保险的企业，一方面要依法缴纳工伤保险费，同时还要负担未达到伤残等级的职工医疗费、津贴等费用，这部分费用可以通过投保商业保险来补充。对工伤保险保障范围的补充参加工伤保险的职工，发生残疾或死亡时，虽然能得到社机构的补偿，但保障水平很低，而且不分级别。企业要在社会工伤保险的基础上提高职工的保障水平，可通过投保商业保障型保险解决。商业意外保险对工伤保险的补充对工伤保险中企业自负费用的补充对23养老保险社会保险与商业保险如何互补工伤保险医疗保险养老保险社会保险与商业保险如何互补工伤保险医疗保险24深圳医疗保险基金生育医疗保险基本医疗保险基金地方补充医疗保险基金大病统筹基金调剂金个人帐户统筹帐户社区门诊统筹基金住院医疗保险综合医疗保险农民工医疗保险一、医疗保险基金变化深圳医疗保险基金生育医疗保险基本医疗保险基金地方补充医疗保险25基本医疗保险实行统一的基本医疗保险“三个目录”、住院“起付线”、“封顶线”。“三个目录”：《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》(2004年版)、《深圳市劳务工医疗保险药品目录》、《深圳市基本医疗保险药品目录》住院治疗设立不同的住院起付线；

市内一级及以下医院100元市内二级医院200元市内三级医院300元非本市医院400元每医疗保险年度从基本医疗保险统筹基金支付的最高限额（即“封顶线”）与连续参保时间的关系：

1、参保不满半年，不超过市上年职工年平均工资0.5倍；2、参保满半年不满1年，不超过市上年职工年平均工资1倍；3、参保满1年不满2年，不超过市上年职工年平均工资2倍；4、参保满2年不满3年，不超过市上年职工年平均工资3倍；5、参保满3年以上，不超过市上年职工年平均工资4倍。二、基本医疗保险统一标准基本医疗保险实行统一的基本医疗保险“三个目录”、住院“起付线26达到国家规定退休年龄后随子女入户深圳的无医疗保障的老人；行业统筹驻深单位非深户退休老人；未达到法定退休年龄的深户非从业居民；具有本市户籍的18周岁以上低保人员；在深大专院校在册学生；个体经济组织中非深户人员等。农民工或非本市户籍员工可以参加农民工医疗保险、住院医疗保险或综合医疗保险；参加综合医疗保险的非深户在职人员可以与深户在职人员一样参加生育医疗保险，并享受同等的生育医疗保险待遇。三、参保人群增加覆盖范围:重点提高了企业退休人员、住院医疗保险参保人员、劳务工医疗保险参保人员医疗保险待遇。达到国家规定退休年龄后随子女入户深圳的无医疗保障的老人；三、27三、参保人群的变动一、综合医疗保险参保对象具有深圳市户籍的在职职工;退休前具有深圳市户籍,在深圳市社保机构按月领取养老金的退体人员;退休前具有深圳市户籍参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;用人单位申请参加综合医疗保险的非深圳市户籍在职职工。二、住院医疗保险参保对象非深圳市户籍的在职职工；在市社保局按月领取养老金的非深圳市户籍退体人员；具有深圳市户籍领取失业救济金期间的失业人员。一、综合医疗保险参保对象参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市社会医疗保险的退休人员;在法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；在法定退休年龄后具有本市户籍，没有在国内其他地方享受医疗保障的人员；具有本市户籍，１８岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员．二、住院医疗保险参保对象具有深圳市户籍，１８岁以上且享有最低生活保障待遇的人员；与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；增加人群三、参保人群的变动一、综合医疗保险参保对象一、综合医疗保险参28四、综合医疗保险待遇变化（门诊／个人帐户）自付项目或药店消费的个人账户积累额使用范围扩大：积累额超过下限由2个月市上年度在岗职工月平均工资降为1个月；积累额以上部分可以用于支付健康体检；预防接种费用；其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。门诊大病新增糖尿病、冠心病等，共计17种；门诊输血90%记帐：门诊大病超支部分，医疗基金支付下限降低：《办法》规定门诊大病个人账户不足支付的，且属于门诊大病相应的门诊专科范围内，医疗保险年度内门诊费用超过市上年度在岗职工平均工资5％以上的部分，超过部分的70％分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付。社区门诊费用打７折：综合医疗保险参保人在本市定点社区健康服务中心、社区医疗服务站发生的符合药品目录的门诊药品费用，70％由个人账户支付，30％分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付，患门诊大病由医疗保险大病统筹基金支付的除外。四、综合医疗保险待遇变化（门诊／个人帐户）自付项目或药店消费29四、综合医疗保险门诊报销简图比例个人帐户定点社康中心、社区服务站门诊70%个人帐户用完后超过部分在市上年度平均工资10%(5%)以内的部分，全额自理。附加绿洲门诊门诊费用个人帐户用完后超过部分在深圳市上年度平均工资10%(5%)以上的，共济基金付70%自付30%基本医疗基金限额地方补充医疗基金限额参保连续６年上不封顶，超过基本医疗限额部分，地方补充医疗基金支付85％(90％)自付10%2006年深圳社平工资35107元！月均：2926元四、综合医疗保险门诊报销简图比例个人帐户定点社康中心、社区30四、综合医疗保险待遇变化（住院）提高了进口医用材料的记账比例：使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料，无国产普及型可比价格的，由原按进口普及型价格的50％提高到60％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。７种特殊医用材料不设最高支付线:

取消4种进口人工器官人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节和3种进口特殊医用材料心血管内导管、心血管内支架和心脏血管内球囊的最高支付限额。四、综合医疗保险待遇变化（住院）提高了进口医用材料的记账比例31基本医疗最高限额11.2万元地方补充医疗最高限额６年以上上不封顶比例四、综合医疗保险住院报销简图附加绿洲住院（商业保险）报销比例：85％(90%)自付10%住院费用住院起付线报销比例：90%/95%提高到100%基本医疗地方补充医疗比例四、综合医疗保险住院报销简图附加绿洲32四、综合医疗保险待遇变化（其他医疗基金）提高地方补充医疗保险待遇：1.取消封顶线，地方补充医疗保险最高支付限额:不满１年：５万元１-２年：１０万３-６年：２０万６年以上：不设限2.列入基本医疗保险统筹基金记账范围的并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用和在住院期间使用地方补充医疗保险用药目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用从原来由地方补充医疗保险基金支付85％提高到90％。3.退休人员可享受一次性地方补充医疗保险退休补助500元，并每月享受20元医疗补助，可用于本人健康体检。四、综合医疗保险待遇变化（其他医疗基金）33五、住院医疗保险待遇变动住院医疗保险参保人可享受普通门诊待遇：可在选定社康中心就医，住院及门诊大病应在市内定点医疗机构就医，门诊大病、住院医疗待遇保持不变。住院起付线同综合医疗保险:输血费报销比例由50％提高到70％，同农民工医疗保险;五、住院医疗保险待遇变动住院医疗保险参保人可享受普通门诊待遇34六、农民工医疗保险待遇农民工医疗保险参保人享受普通门诊待遇：药品目录按照广东省基本医疗保险药品目录执行，属于甲类药品和乙类药品的，社区门诊统筹基金分别按80％和60％的比例支付；属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在120元(90元)以下的，由社区门诊统筹基金支付90％；120元以上，支付120元；劳务工门诊大病的记账比例由50%提高到90%；输血费报销比例由50％提高到70％；转诊门诊或在非结算医院发生的急诊医疗费用提高到90％（70%）。门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800元。住院治疗待遇：起付线在原标准基础上降低100元,同综合医疗保险;封顶线由市上年度在岗职工平均工资的2倍提高到4倍；床位费标准由27元提高到35元。大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例：市内一级医院95%二级医院90%三级医院80%市外医院70%六、农民工医疗保险待遇农民工医疗保险参保人享受普通门诊待遇：35医保中断不超3个月可“续”：基本医疗保险中断参保时间不超过3个月的，其中断前后的连续参保年限可合并计算。意外伤害医疗保障的有关规定:

将非工作原因、非他人责任、非本人故意行为、非违法违规行为造成的意外伤害，纳入基本医疗保险保障范围。但因工伤、他人责任造成伤害的，因本人故意行为或违法行为造成伤害的，因交通事故、医疗事故造成伤害的，医疗保险基金不予支付参保人发生的医疗费用。七、其他改善措施医保中断不超3个月可“续”：七、其他改善措施36生育医疗保险基金支付范围生育医疗保险参保人的围产期检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医疗保险基金100％支付。生育医疗保险基金支付范围生育医疗保险参保人的围产37基本医疗除外责任医疗保险基金不予支付参保人因下列情形之一发生的医疗费用：１．除《深圳市社会医疗保险办法》第三十六条第二款规定情形外自购药品的；２．因工伤、他人责任造成伤害的；３．因本人故意行为或违法行为造成伤害的；４．因交通事故、医疗事故造成伤害的；５．自行到国外、港、澳、台就医的；６．国家、广东省、本市规定的其他情形。基本医疗除外责任医疗保险基金不予支付参保人因下列情形之一发生38除外诊疗项目和医用材料1、挂号、院外会诊、特需医疗服务等服务项目；

2、美容、非功能性整容、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目；

3、正电子发射断层扫描（PET）、光子刀等非基本医疗保险诊疗项目；

4、非基本医疗保险偿付的一次性医用材料；

5、眼镜、义齿、助听器等康复性器具；

6、各类器官或组织移植的器官源或组织源；

7、除肾、骨髓、角膜等移植外的其他器官或组织移植；

8、气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

9、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

10、各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

11、国家、省、市有关规定不予报销的其它诊疗项目。自费与自付的区别！除外诊疗项目和医用材料1、挂号、院外会诊、特需医疗服务等服39医疗保险的不足部分先进的医疗方法不在基本医疗范围内（补充医疗系列、重大疾病的市场）交通事故/工伤/医疗事故/国外急诊不予报销（意外险的市场）企业无力交纳基本医疗保险费的风险对于因病住院无法上班丧失的收入,基本医疗保险无法补偿（住院收入保障的市场）医疗保险的不足部分先进的医疗方法不在基本医疗范围内（补充医40养老保险社会保险与商业保险如何互补工伤保险医疗保险养老保险社会保险与商业保险如何互补工伤保险医疗保险41养老保险适用范围特区内的企业（包括企业化管理的事业单位、民办非企业单位）及其员工。养老保险适用范围特区内的企业（包括企业化管理的事42社会养老保险基本情况社会养老保险基本情况43企业年金缴费规则（一）企业缴费：按本企业参加年金员工上年度工资总额的十二分之一计提（二）个人缴费：个人缴费按比例缴纳，与企业缴费