h小儿腹泻课件

新津县中医院儿科小儿腹泻

InfantileDiarrhea目的与要求熟悉小儿腹泻的病因、发病机制掌握小儿腹泻的临床表现重点掌握脱水的程度、性质掌握小儿腹泻的常规治疗重点掌握液体疗法熟悉小儿呼吸系统解剖生理特点概述

小儿腹泻

InfantileDiarrhea

儿科常见病

感染性非感染性

6~24个月发病率高2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟疾麻疹艾滋病围产期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinicalmanagementofacutediarrhea，2004Sources:

Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.

一．易感因素

1．婴幼儿消化系统发育未成熟,胃酸、消化酶少，酶活性低。

2.生长发育快、消化道负担过重

3．机体防御机能较差

4.正常的肠道菌群未建立

5．人工喂养儿易污染[病因]二．感染因素1．病毒感染(冬季占80%)轮状病毒〔rota—virus〕2．细菌感染

(1)致腹泻大肠杆菌①致病性大肠杆菌(EPEC)EnteropathogenicE.coli②产毒性大肠杆菌(ETEC)EnterotoxigenicE.coli③侵袭性大肠杆菌(EIEC)EnteroinvasiveE.coli④出血性大肠杆菌(EGEC)EnterohemorrhagicE.coli⑤粘附--集聚性大肠杆菌(EAEC)EnteroadherentaggregativeE.coli

(2)弯曲菌

campylobacterjejuni(3)耶尔森菌

yersinia(4)其他细菌

3.真菌

4.寄生虫三.非感染因素1.饮食因素2.病症性腹泻3.原发性或继发性乳糖酶缺乏4.气候因素

渗透性：肠腔内大量不能吸收的具有渗透活性的物质分泌性:肠腔内电解质分泌过多渗出性:炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常:肠运动功能异常

[发病机制]

一.感染性腹泻

1.病毒性肠炎病毒性肠炎发病机理

病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛被破坏绒毛缩短微绒毛肿胀，紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍营养物质吸收减少部分乳糖分解为小分子的乳酸渗透压增加水样腹泻2.细菌性肠炎

〔1〕产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌附着到小肠粘膜上进行繁殖在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子肠毒素不耐热肠毒素Labiletoxin,LT

耐热肠毒素stabletoxin,ST腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶

细胞内ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度大量水样腹泻激活激活肠毒素引起的肠炎发病机理——以产毒性大肠杆菌为例临床分期：急性迁延性慢性临床分型：轻型重型一．急性腹泻病〔病程小于2周〕〔一〕腹泻共同临床表现

[临床表现]1．轻型以胃肠病症为主，无脱水及全身中毒病症表现为食欲不振、呕吐、大便次数增多，性状改变2．重型(1)除胃肠道病症更重外还有(2)水、电解质和酸碱平衡紊乱小儿体液平衡的特点〔复习〕一．体液的总量和分布细胞外液〔血浆间质液〕细胞内液二．体液的电解质组成K+Mg2+HPO42-Na+Cl-HCO3-三．水代谢的特点1．小儿水的需要量大，交换率快2．体液调节功能不成熟入量缺乏、失水量过多易脱水摄入过多易水肿〔2〕水、电解质和酸碱平衡紊乱1〕脱水体液总量尤其细胞外液量的减少，导致不同程度的脱水，同时有钠、钾和其他电解质的丧失。①脱水程度

眼窝凹陷，口唇枯燥、皲裂②脱水性质

指现存体液渗透压的改变注意：①营养不良儿往往对脱水程度估计过重

②肥胖儿对脱水程度容易估计过轻

③脱水的临床体征常有重叠

④脱水性质判断不清时先按等渗处理2〕代谢性酸中毒HCO3-CO2-CPBE

HCO3-CO2-CP轻度18~13mmol/L17.6~13.2mmol/L中度13~9mmol/L13.2~8.8mmol/L重度<9mmol/L<8.8mmol/L临床表现呼吸深快,口唇樱红,心率加快,嗜睡,重度时出现昏迷,心率减慢脱水都伴有不同程度酸中毒，且呈正比3〕低钾血症血钾<3.5mmol/L临床表现①神经肌肉兴奋性降低②心血管病症③肾脏损害4〕低钙、低镁血症手足搐搦或惊厥(二〕几种肠炎的临床特点1．秋冬季腹泻〔轮状病毒肠炎〕①最常见病原是轮状病毒,呈散发或小流行②多见于6~24个月婴幼儿③常伴有上呼吸道感染病症,然后出现消化道病症④有自限性,但可继发乳糖酶缺乏⑤大便镜检有少量白细胞,电镜可检测病毒2．大肠杆菌肠炎5~8月多见(1)致病性大肠杆菌肠炎(2)产毒性大肠杆菌肠炎(3)侵袭性大肠杆菌肠炎高热、腹痛、里急后重、脓血大便、中毒病症重，大便镜检有大量白细胞3.空肠弯曲菌肠炎临床病症与痢疾相似4.抗生素诱发的肠炎见于长期用广谱抗生素、营养不良儿、免疫功能低下、长期用激素

(1)金葡菌肠炎典型大便为腥臭味、暗绿色镜检有大量脓细胞和成簇的革兰氏阳性球菌

(2)真菌性肠炎

豆腐渣样大便大便镜检有真菌菌丝或孢子二．迁延性〔2周—2月〕慢性〔>2月〕腹泻病

病因：可因感染、营养物质过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形所致以急性感染性腹泻未彻底治疗为主多见于营养不良患儿营养不良腹泻营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环1、分期、分型，判断有无脱水〔程度和性质〕电解质及酸碱失衡2、寻找病因

[诊断和鉴别诊断]举例：患儿男，8月，因腹泻、呕吐三天入院。查体：口渴、尿少，精神萎靡，皮肤弹性差，前囟眼眶凹陷，心、肺(一).体重8kg。诊断:急性重型腹泻病等渗中度脱水一.大便无或偶见白细胞者常见于病毒、非侵袭性细菌、肠道外感染、喂养不当1.生理性腹泻①多见于6个月以下，单纯母乳喂养②生后不久就出现腹泻，除大便次数增多外，无其他病症体征，不影响生长发育。③添加辅食后大便逐渐正常

2.乳糖酶缺乏二.大便有较多白细胞者

1.细菌性痢疾

2.坏死性肠炎腹痛、腹胀、呕吐、高热，大便暗红色奇臭，常伴有休克，X线可见小肠局限性充气扩张，大便有较多RBC。原那么：调整和早期进食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症[治疗]一.急性腹泻病的治疗

(一)饮食疗法①母乳喂养的婴儿继续哺乳②人工喂养儿稀释牛奶、米汤③严重呕吐者可暂禁食4~6小时④乳糖酶缺乏改为不含乳糖牛奶

液体疗法时常用的液体

(二)纠正水电解质酸碱平衡紊乱

(液体疗法)1.非电解质溶液〔无张力溶液〕5%GS〔等渗〕10%GS〔高渗〕补充水分和局部热量2.电解质溶液补充体液容量，纠正体液渗透压、酸碱和电解质失衡0.9%NS〔等渗溶液〕3%氯化钠

碱性溶液用于纠酸①碳酸氢钠

1.4%为等张，5%为高张

5%NaHCO320ml+10%GS50ml=1.4%NaHCO370ml②乳酸钠

1.87%为等张，11.2%为高张

氯化钾用于纠正低钾血症

10%氯化钾为高张静脉浓度不超过0.3%3.常用混合溶液

10%GS0.9%NS5%NaCO32:1等张含钠液50140204：3：2液160140203：2：1液260140206：2：1液460140202：1糖盐水2001003：1糖盐水300100口服补液盐配方及成分注意：①市售ORS液每包配水500ml②有明显酸中毒时需加碳酸氢钠③补充继续丧失量要稀释液体疗法1.口服补液ORS液用于预防脱水及轻中度脱水轻度脱水50~80ml中度脱水80~100ml继续丧失量要稀释2.静脉补液用于中度以上脱水及吐泻严重的患儿第一天补液量〔入院24小时〕(3)输液速度①扩容阶段

对重度脱水有周围循环障碍者，用2：1等张含钠液20毫升/公斤于30~60分内静注②补充累计损失量和维持补液前8小时输入总量的一半(扣除扩容量)

后16小时输入剩下一半。(4)纠正酸中毒所需5%NaHCO3(ml)=-BE×0.5×体重(Kg)5%NaHCO3(ml)=(22-测得的CO2-CPmmol/L)×体重(kg)先给计算量的1/2，查血气后调整计量5%碳酸氢钠5毫升/公斤可提高HCO3-5mmol/L

补液后易出现低钾：补液—血液稀释酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内随尿量增加—钾被排出体外输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与腹泻—继续丧失

脱水纠正前不出现低钾：脱水—血液浓缩酸中毒—钾从细胞内移向细胞外尿少—钾排出相对少低钾血症：〔5〕钾的补充原那么①见尿补钾②3～4mmol/kg/天〔10%2~3mml〕③静脉浓度<0.3%④速度不宜过快低钙、低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现病症血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现病症血液浓缩,酸中毒时离子钙增多〔6〕钙和镁的补充①10%的葡萄糖酸钙5~10mliv必要时重复②25%硫酸镁0.1ml/kg/次深部im每日3~4次③营养不良或佝偻病儿早期给钙第二天及以后的补液

补充①继续损失量丢多少补多少

1/2~1/3张②生理需要量60~80ml/kg1/4~1/5张补液的原那么三定定性定量定速三先先浓后淡先快后慢先盐后糖三见见惊补钙见尿补钾见酸补碱

(三)控制感染

1.病毒性肠炎阿昔洛韦病毒唑

2.大肠杆菌肠炎氨基糖甙类

3.金葡菌三代头孢

4.真菌制霉菌素(四)其他1.微生态调节剂〔probiotics〕恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭常用双歧杆菌乳酸杆菌2.肠粘膜保护剂吸附病原体和毒素，阻止病原微生物的攻击常用蒙脱石粉二．迁延性和慢性腹泻病的治疗1.寻找迁延的原因，切忌滥用抗生素2.纠正电解质及酸碱平衡紊乱3.营养治疗母乳喂养，调整饮食，静脉营养4.药物治疗及中医中药[预防]举例：患儿男，8月，因腹泻、呕吐三天入院。口渴、尿少，精神萎靡，皮肤弹性差，前囟眼眶凹陷，心、肺(一).体重8kg。

诊断:急性重型腹泻病等渗中度脱水第一天补液总量120~150ml/kg960~1200ml

600ml3:2:1液1/2张10%GS300ml0,9%NS200mliv20滴/分8h滴完1.4%NaHCO3100ml

600ml用6:2:11/3张10%GS420ml0,9%NS140mliv10滴/分16h滴完1.4%NaHCO370ml10%KCl16ml4:3:2液2/3张10%GS160ml0,9%NS140mliv20滴/分5%NaHCO320ml3:2:1液1/2张10%GS260ml0,9%NS140mliv15滴/分5NaHCO320ml6:2:11/3张10%GS230ml0,9%NS70mliv10滴/分5%NaHCO310ml10%KCl9ml小儿呼吸系统解剖生理特点

呼吸系统以环状软骨为界，化分为：①上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉②下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡一、解剖特点1、上呼吸道①鼻腔短，无鼻毛，粘膜嫩，血管多②鼻窦口大，易患鼻窦炎③咽鼓管宽、直、短、平，易患中耳炎④咽部狭窄⑤扁桃体：1岁增大、4－10岁达顶峰⑥喉、声门狭窄、娇嫩2、下呼吸道①气管、支