整合医学理念,指导学生进行诊断学

整合医学理念,指导学生进行诊断学

诊断是一门实践和专业技能很好的学科。它有自己学科的内容特点，如症状、考试、体检、实验室检查等。在教育内容、教育模式和教育评价方面，要实现一定程度的整合，必须将学科间的联系与学科联系起来。医学知识的钙化，临床应用的互联互通，在学生心中确立整体医学的理念。1诊断与治疗中教育内容的结合1.1以整合理念指引授课诊断学中每一个症状基本按照定义、病因及发病机制、临床表现、伴随症状等条目编排,每一条中又均有大量的疾病名称,对于尚未接触大量疾病的医学生来说确实困难,往往一部分内容学完,学生对知识点仍没有条理感,并且容易遗忘。怎样才能让学生对该部分感兴趣并且学好呢?笔者认为教师在授课过程中,应主动帮助学生整理、总结知识点,将整合理念贯穿教学全程,力图建立“结构-功能-症状”之间的密切联系,以症状的产生机制为切入点,在开始授课时用一定时间,并结合丰富的图片或动画,和学生一起简要回顾相关器官系统的解剖结构和功能,把学过的生理、病理生理知识与各种症状的产生机制联系起来,通过这样的铺垫,引导学生积极主动地进行思考,在教师的启发和引导下进而推理出各种症状临床表现。如:黄疸,该症状的讲解可以从黄疸的临床表现,肝脏的解剖结构及功能,红细胞的凋亡、胆红素的产生及排泄过程入手,从解剖、生化、病理生理基础上自然引入溶血性、肝细胞性、梗阻性黄疸的发病过程,再结合实验室检查部分血液中胆红素的成分及尿液中胆红素及尿胆原的多少,并按发病率高低介绍常见的疾病名称,使学生全面而系统的掌握该部分内容,建立了该医学知识框架。1.2多媒体再现基础医学内容检体诊断部分有其独特的手法,基本检查法视、触、叩、听手法很重要,在检体诊断进行之初,便通过多媒体、手法示教,让学生认真领会,但阳性体征的临床意义更重要,在其后分系统检查中可以整合基础医学中解剖、生理、病理生理内容进行深入讲解,当然可以不同教学方法及方式进行,可以PBL教学或案例式教学引入,引导学生复习,联系基础医学内容。如:心脏检查部分,在学习之前,可以让学生回忆心脏的解剖结构、生理特点及血液循环的过程,在相关部分利用多媒体再现相关基础医学内容,如心尖搏动的检查,可以视诊及触诊结合,发现位置、强度及负性心尖搏动的异常,为什么会有这些异常;从解剖上再现心脏本身及毗邻结构,心脏泵血的影响因素及心脏搏动的动力学特点;从整体上理解疾病的发生及临床表现特点。而心脏听诊的内容更多,但死记硬背的方法显然事倍功半,而且减低学习兴趣,如在学生学习心脏听诊之前要求学生首先回顾心动周期及各瓣膜关闭、开放的关系以及血流方向、压力的相关知识,在此基础上理解心音、心音分裂、额外心音及杂音的产生特点,以及受部位、血流方向、时期、呼吸、体位变化的影响机理,在理解基础上实现从理论医学知识到临床表现的医学知识链的整合。1.3加强医生的人文素质教育,提高医诊断学中问诊与病历书写这部分内容是学生首次学习面对病人及如何与病人交流的部分,其重要性不言而喻,课本上详细讲明了问诊内容、注意事项、病历书写格式及内容要点,但只有这些远远不能指导学生很好的医患沟通,“人文医学执业技能”的核心是医患沟通,以病人为中心的交流方式(patient-centeredcommunication,PCC)是以病人为中心服务中的关键一环。医患沟通是医学人文属性和艺术性的体现,是医学实践性和道德性的必然要求。随着人们维权意识的增强,医疗行业中医患纠纷现象日益突出。而大量调查结果证实,在引发医患纠纷的因素中,非技术性因素占很大比例,由于医患沟通不够导致的纠纷约占总量的2/3。医学生也就是将来医生的储备力量,他们在学校中及在医院的见习和实习阶段,道德素质、文化素质、人生观和价值观等正在养成,加强对他们的人文素质教育,在问诊过程中提高人文素质,是预防医疗纠纷发生的必要途径。有关问诊与病历书写的程序性内容以外,更要将病人个体差异和语言技巧等思维方法传授给学生。学习如何与病人悉心交流并做到对其的人文关怀,通过TSP(teacherstandardizedpatient)扮演病人,让学生问诊,及SSP(studentstandardizedpatient)培养,学生练习问诊,其中穿插情景短片、小组辩论等教学形式,模拟医患沟通的实战演练,在模拟案例中,体会医患关系中道德、法律及实践的错综复杂的关系,进一步深入探讨医患沟通问题,让学生换位思考,直接观察并体会到医患关系中相互信任、相互理解和相互尊重的内涵。改变一问到底的形式,养成倾听的习惯和培养共情的能力,学习通过解释、说明、安慰的语言,实现医患两种叙事方式的融合。同时提高医学生的医学法律素质,牢固树立依法行医的观念,课后根据问诊内容书写规范病历,要求严格按照格式及要求书写,教师批阅后找出共性问题,列出条目再集中评议。1.4培养学生临床意义实验诊断学的教学对象是临床医学生,教学目标为掌握实验室检查结果的临床意义并结合临床综合分析,应以临床思维模式的培养为核心,但实验诊断学内容较为抽象,且面对的是尚未接触临床的医学生,考虑到实验诊断学中有许多涉及到基础理论知识,在带教过程中引导学生回顾学习过的生理、生化、病理、免疫和病理生理等知识,采用启发式的教学方法,启发学生对实验原理、异常的原因进行分析和推理,学会将基础医学理论知识与实验室检查技术有机地整合贯通,加深学生对其临床意义的理解,培养对不同系统内容的综合分析能力。例如,在学习血细胞检查和贫血的实验检查这一章节时,笔者首先引导学生温习生化中红细胞的代谢、血红蛋白的组成以及代谢过程,使学生从根本上理解小细胞及大细胞贫血的产生机制及临床意义。在具体的见习教学工作中,常常采用两种方式来锻炼学生的临床思维:其一,列出适当的临床线索如病人的主诉、主要的症状和体征,同时设置疑问,让学生根据初步的临床特征来选择实验室检查;其二,打印出实验室检查结果,分发给学生,让学生根据实验室检查结果去追寻鉴别诊断所需的病史、临床表现。在这一过程中,教师起主导、启发作用,启发学生积极思考,对所学过的知识进行融会贯通,充分调动了学生的主观能动性,在理解的基础上掌握实验室检查的方法和临床意义,显著地提高了教学效果。2诊断和治疗教育的整合2.1pbl的反思现行的传统讲授法(lecturebasedlearning,LBL)虽可系统的完成教学内容,强调知识的全面性、系统性,而且在教学过程中明确指出教学目的和课堂重点,利于学生有针对性的复习,但容易忽视学生在学习中的主观能动性。PBL(problembasedlearning,PBL)提倡在教学相关环节中以问题为中心展开讨论,促进师生间的互动交流,激发学生的自主学习兴趣,是增强学生综合素质的有效手段,但PBL也存在自身的一些问题,如:重点不明确、加重学习负担等。而将这两种教学模式恰当整合,在教学前提出问题,教学开始应用LBL着重大纲重点,但不一味地追求全面讲述,教学中让学生通过PBL的讨论环节,更加深入的理解大纲重点,将LBL与PBL更加有效地结合起来,以学生为主体,教师起引导及启发作用,善于控制讨论节奏和重点,启发学生发现问题、解决问题,从而掌握教学重点,促进了学生综合素质的培养和提高。2.2家庭经济手段与专业知识的关系案例教学法从广义上讲,是通过对一个具体病例诊断过程的描述,引导学生对这些特殊情景进行讨论的一种教学方法;在诊断学教学中,可以在教学前或在学习了一定理论知识后以多媒体形式举出案例,可以是病历形式,也可以是动画或影像形式,其间启发式提出问题,比如在学习心脏查体一章中,在学习之前举出1例二尖瓣狭窄病人的病历,配以该病人的面貌及姿势图画,具体主诉及现病史,主要查体阳性体征及实验室检查结果,并提出问题,该病人初步诊断及诊断依据?为什么有这些体征?学生带着兴趣听课,内容完成之后,再将该病历重新播放,学生应用当时学习的理论知识回答问题,二尖瓣狭窄的第一心音增强,心音分裂,开瓣音,隆隆样杂音的产生,从解剖到生理及其病理生理发展过程联系起来,将系统讲授理论知识横向应用,帮助学生建立整合的知识体系。2.3互相练习的教学方式物理诊断小组教学最常用的教学模式为“教师示范-学生模仿”教学模式,教师首先向学生阐明所要掌握的行为技能并说明完成技能的操作原理和程序,同时向学生演示示范动作,然后学生互相练习,教师亲临指导,这种教学模式的弊端是学生积极性较差,学习被动,而且某些学生容易眼高手低。笔者采用学生参与式教学与之整合,即课前要求学生按照操作要领自己琢磨,课上随机选取某些同学作为“小教员”示范动作要领,教师和其他学生进行纠正和评价,教师要根据具体情况进行指导和把握,通过学生的示范,教师掌握了学生易犯的错误,最后教师再做出标准示教,让学生找出差距及具体学习目标,提高了学生在教学过程中的参与积极性,增加了师生以及学生之间的互动,教学效果明显提高,同时培养了学生自主学习的能力。2.4tsp结合临床真实病人的应用教师标准化病人TSP(teacherstandardizedpatient)与电子标准化病人ESP(electronicstandardizedpatient)相结合,增加了模拟疾病的真实性,在病历书写见习课上,TSP按标准病例模拟病人,能叙述病人的全部病史和模拟大多数症状,而且还表现出特定的心理问题(如:悲伤、愤怒、恐惧、不合作等),学生问诊过程中能学会如何面对病人,但在下一步的体格检查中,老师并不能模拟典型的心肺听诊体征,而ESP可以提供模拟疾病特定的阳性体征,就带领学生到电子模拟听诊室,根据模拟的标准体征书写病历,两者的结合使学生有如面对临床真实病人,可收到良好的教学效果。3教学考核方法如何利用考试这根指挥棒来引导学生关注平时的学习过程,对教学效果进行有效评价,关注综合能力的培养很重要。根据诊断学实践性和操作性很强的特点,建立与执业医生考试相衔接的诊断学技能考试体系,我教研室骨干老师组织编写了《诊断学复习指南与试题精选》及《诊断学见习指导》供学生课后翻阅及强化学习,实行对诊断学教学效果的综合性评价,即理论成绩、技能考核成绩、平时成绩整合,最后计算出综合成绩。我校一直坚持技能操作考试,技能考试成绩占总成绩的30%,包括体格检查15%、听诊10%及平时课堂小组教学中的表现5%,理论成绩70%,包括常见异常心电图考核8%,其他理论知识62%。体格检查前老师统一培训,达到评分标准统一,考试内容在体格检查题库随机抽取,在SSP上操作,采用边口试边操作的形式进行,每人5～10min。从考生的手法、动作的灵活性、熟练程度、口试的流利性及仪表、沟通能力等得分,在电子标准化病人听诊室进行心肺听诊,告知学生听诊部位,通过扩音方式统一播放听诊音15s,学生写出听诊内容,心电图以图谱形式出现在理论试卷上,学生写出心电图诊断内容,最后将总成绩综合计算。该考核方法能够客观、公正地评价医学生的综合学习能力;能促进学生学习,引起学生对技能操作训练的重视,激发学生加强技能操作训练的积极性。医学整合成为我国目前医学发展和医学教育改革的重要方向,但无论采用学科式还是整合式的课程模式,学生的认知与能力模式最终要由学生自己构建。目前从教学经验的成熟度、