针刺电针埋线治疗单纯性肥胖症随机对照研究的mea分析

针刺电针埋线治疗单纯性肥胖症随机对照研究的mea分析

肥胖病是由多种因素引起的慢性代谢性疾病。如果没有内部疾病或特定原因的肥胖，则称为肥胖病，约占肥胖病的95%。肥胖症与2型糖尿病、心脑血管疾病、呼吸疾病等多种慢性非传染疾病和社会心理障碍密切相关,严重影响人们的身体健康。世界卫生组织(WHO)已将肥胖列为影响人类健康的十大威胁之一.WHO资料显示,全球肥胖数量每5年增长1倍。2009年7月,美国研究人员发布的一份报告指出,肥胖造成的疾病大约占用美国近10%医疗费用。中国现有超重和肥胖者成年人2.6亿,已接近人口的1/4,随着城镇化的进程,肥胖将成倍增加,肥胖造成疾病经济负担,分别占2003年中国卫生总费用和医疗总费用的32%和3.7%。防治超重和肥胖已成为防治慢性病的关键之一。近些年中医治疗单纯性肥胖病临床研究多有报道,尤其针灸减肥被广泛应用,不同针法比较减肥的疗效:电针疗效优于针刺,针刺疗效优于耳针,埋线疗效优于电针或针刺,温针灸疗效优于电针或针刺,复合针灸优于单一针灸;不同穴位比较:俞募配穴、肝胆经、调三焦、时间用穴疗效优于常规穴位疗法;不同针刺手法比较:透刺电针疗效优于常规电针;针灸疗效优于中、西药。但对于何种疗法临床疗效好,各研究结果之间均仍有差异,笔者选择针灸减肥随机对照研究将各研究中针刺、电针、埋线的疗效进行汇总,并对3种疗法的临床疗效进行比较。1数据和方法1.1选用诊断、疗效、诊断标准随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)临床研究性文献,并采用Jadad评分量表的改良标准评价随机方法。诊断及疗效标准同时具有西医、中医标准,包括:西医诊断标准和疗效标准:2000年世界卫生组织制定的《对亚太地区肥胖及其治疗的重新定义》诊断标准及各指标前后对照。中医诊断和疗效标准:1997年全国第五届肥胖病研究学术会议修订的《单纯肥胖病的诊断及治疗评价标准》、1998年全国中西医结合肥胖病研究学术会议制定《单纯性肥胖病疗效评定标准》、国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准肥胖辨证标准》等国家级标准。年龄是16～65岁的成年人。组间基线均衡。结局指标同时具有临床疗效、体重指数、腰围3个指标。1.2排除标准非随机对照试验临床研究性文献,原始文献实验设计不严谨,重复发表的文献,其他原因引起的继发性肥胖,动物实验,Jadad评分3分以下。1.3检索策略及动机计算机检索CBM、CNKI、维普、万方、PubMed数据库;检索期限为2013年2月18日公开发表的有关针灸治疗单纯性肥胖的随机对照试验(RCT)临床研究文献。检索策略:中文检索:(肥胖or减肥or超重)and(针灸or穴位)and(随机or对照or循证医学);肥胖症/全部副主题/全部树and随机对照试验and针灸疗法/全部副主题/全部树;英文检索:(ObesityorReduceweight)andAcupunctureandRandomizedcontrolledtrials.1.4计算各指标表15个指标采用修改后的Jadad量表对各研究进行质量评估,随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、撤出与退出4个指标,前3个指标中恰当2分,不清楚1分,不恰当0分,第4个指标为1分、0分。由两名评论员依据纳入的标准选择针灸治疗单纯性肥胖症的文献,对最终选中的文献进行分析,对观察对象的例数、干预的措施、疗程、针灸的次数、疗效指标、结局指标与评价结果等数据进行汇总,建立数据库,使用SPSS18.0统计软件对数据进行分析,其中计量资料采用均数±标准差的方式描述,使用t检验比较两组间的疗效,计数资料采用率的形式描述,率之间的比较使用χ2检验,使用Logistic回归模型进一步分析临床疗效的影响因素。2聚合酶链反应13的临床研究共检索出针灸治疗单纯性肥胖的随机对照试验的文献1587篇,其中中文文献1350篇,英文文献37篇。通过阅读剔除与本系统评价标准不一致的文献,包括随机方法不恰当、临床设计不合理、干预措施不符合纳入标准、疗效指标不符合纳入标准如无临床评价指标或腰围对照指标而使用其他疗效指标,病例样本量小于60例;英文文献除去与中文重复不符合纳入标准的文献,未使用临床疗效指标者未纳入。共纳入符合条件的文献29篇,详见表1,随机对照方法中无返回抽签随机1个,投币随机1个,区组随机1个,不平衡指数最小分配2个,随机种子数及分组数2个,其余22篇按照随机数字表的方法;纳人文献按照修改后的Jadad量表评分:1～3分视为低质量,4～7分视为高质量。其中5篇文献评分5分,占纳人文献总量的17%,17篇文献评分4分,占纳入文献的59%,7篇文献评分3分,占纳入文献的24%,高质量文献(4分以上)占纳入文献总量的76%;基线均衡,研究包括年龄、性别、肥胖指数基线均衡,针刺组和对照组之间的基线均衡,治疗周期基线均衡。纳入对照研究中共计65组,其中针刺组、电针组、埋线组共计46组,占总治疗组的69.2%;疗程时间:4～12周,次数:针刺、电针每周5次、或3次、或2次,埋线每周1次、或10天1次、或2周1次。从各研究中提取针刺组17组、电针组20组,埋线组9组数据合并,针刺组总数637例,有效542例,有效率85.40%;电针组总数663例,有效数565例,有效率85.22%;埋线总数305例,有效272例,有效率89.18%。详见表2。剔除特殊针刺89例、特殊电针164例、特殊埋线35例,保留常规针刺548例、常规电针499例、常规埋线270例。有效例数分别为464、415、245,有效率分别为84.7%、83.2%、90.7%。将3组疗效与治疗周期合并比较,根据Logistic回归分析的结果,详见表3,经过单因素方差分析,3种疗法之间,平均治疗时间差异有统计学意义,经Scheffe法两两比较发现3种疗法间平均治疗时间各不相同;经过单因素方差分析,3种疗法之间,平均针刺数差异有统计学意义,经Scheffe法两两比较发现3种疗法间平均针刺数各不相同。以患者治疗后是否有效作为结局,以治疗方法(针刺、电针、埋线)、治疗时间(治疗持续的周数)、治疗次数作为自变量,建立Logistic回归模型。经Logistic回归分析后,模型中的变量仅有治疗方法仍在模型中。回归结果发现,对于所选的总疗程超过4周的患者,治疗时间、针刺次数对最终是否减重有效无明显影响;根据统计学意义,OR值>1则为正性相关,OR值<1则为负性相关。以针刺为参数,埋线的疗效是针刺1.774倍,电针与针刺疗效相当,详见表4。提示针灸治疗单纯性肥胖的有效时间截止点为4周;埋线疗效优于针刺与电针。3针刺疗效分析本次研究中,3种针灸疗程均大于4周,对针灸无效的患者而言,治疗时间、针灸次数对临床疗效并无影响。从针灸自身局限看,针刺的优点在于整体双向调节,其局限也在于此。有报道老年人、儿童减肥效果不理想,老年人、儿童自身调节能力力弱,针灸治疗对这些人的疗效也显示不足,说明自身能量越强针灸的调节力度就越大。有报道针灸对正常体质减肥疗效差,身体正常调节力度不明显;从疾病的类型看,单纯性肥胖分5型治疗即脾虚湿阻证、胃热湿阻证、肝郁气滞证、脾肾两虚证、阴虚内热证,其中脾虚湿阻证、胃热湿阻证型居多,即使在不辨证的情况下,使用脾经胃经的穴位治疗肥胖对大多数人是有效的,从而容易忽视无效或效果不理想病人,所以辨证论治是针灸选穴的核心,针刺的方法是关键;肥胖病人多由于不良生活习惯引起,针刺期间仍习惯以往的生活习性,也容易造成效果不佳。因此在治疗4周无效时可以考虑改用其他治疗方法,或改用不同针灸治疗方法,如邓丽娟埋线调三焦,即肺、脾、肾补元气埋线减肥对照祛湿化痰埋线减肥治疗中年人腹型肥胖,通过辨证论治提高针灸减肥的有效率。张景荛、赵晶、迟庆滨观察俞募配穴与常规针刺治疗单纯性肥胖的临床研究,通过前后配穴的方法提高针灸减肥的有效率。还有李胜吾的时间用穴、马广昊的腹部透刺法等,均可提高针刺的疗效。研究提示针刺、电针的有效率一致,P>0.05,差异无统计学意义,与小样本的结果大相径庭。电针要从波型和刺激强度的选择考虑,目前临床上多选用疏密波和连续波,或疏密波和连续波交替刺激,不同的电针刺激参数其作用有别,参数的选择是影响疗效的重要因素。有报道提出有些电针减肥不减反增,可能与电针的刺激过大引起食欲增加造成。针灸具有双向调节作用,这种调节是通过适度刺激强度、对症的穴位配伍以及正确的针刺手法而达到,而非刺激量越大越好;针刺中有不同针法的比较,如俞募针刺与常规针刺的比较、腹部针刺与常规针刺的比较、时间针刺与常规针刺比较等,这些特殊针法的疗效都优于常规针刺,这也许是造成针刺与电针疗效一致的原因。研究提示,埋线比针刺、电针有效率高,P<0.05,差异有统计学意义,除潘立敏60例随机对照研究显示埋线组与电针组减肥有效率一致外,其他的对照均显示明显差异。因为埋线不仅有埋线效应还有后作用效应,而针刺的持续时间不及埋线,提示有效刺激的持续时间对减肥的疗效起着重要的作用。埋线不仅疗效好,而且节省时间,可以1周或10天甚至2周1次,符合现代人快生活节奏。但在治疗期间有些患者会出现不良反应,如过敏、感染、全身发热、排斥反应等。如何避免不良作用的发生,应严格掌握治疗的适应证,比如什么样患者体质不适合或暂时不适合埋线。在埋线治疗中,一方面从介入材料和技术上进一步发展,另一方面从埋线的时间、线的长度、埋线位置的深浅进行研究。有研究提示羊肠线留在结缔组织与肌肉层之间则不容易结成肿块,不可留在脂肪层中,不仅有好的疗效,而且减少不良反应。纳入质量分析:本次评价纳入29篇RCT文献,诊断及疗效标准均含有中、西医诊断标准;标准中均含有体重、体重指数、腰围数据。体重指数能全面衡量身体脂肪分布情况,腰围能反映局部脂肪分布情况,体重是临床疗效的重要指标,3项指标可以综合反映脂肪总量和脂肪分布结构。组间干预均衡:不同针法的比较要求穴位必须一致,不同穴位的比较则要求针法一致,年龄、性别、体重基线均衡,针刺、电针、埋线疗效与治疗时间基线均衡;只选用常规针刺、常规电针、常规埋线三组比较,剔除其他针法的比较,穴位基本相同,刺激量基本相同,属同质研究,Jadad评分分别为3～4分,疗效评价使用Logistic回归分析,统计结果真实,属同质统计。由于针灸的特