多器官功能障碍综合征课件

第三十一章多器官功能障碍综合征Multipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)承德市中心医院急诊科2017-05-24.第三十一章多器官功能障碍综合征承德市中心医院急诊科.1再严重感染、创伤、烧伤及休克等危重病过程中，可以同时或相继出现两个或两个以上进行性、可逆性的器官或系统的功能障碍，从而影响全身内环境的稳定。这种序贯性渐进性可逆性的临床综合征，称为多器官功能障碍综合征（Multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)。.再严重感染、创伤、烧伤及休克等危重病过程中，可以同时或相继出2最初，也将MODS称为多器官衰竭（multipleorganfailure，MOF）。目前认为，MODS是一种临床发展的动态性渐进性的过程，,MOF可以视为MODS发展的终末阶段。其中两个或多个器官系统功能障碍可以发生在原发急症发病后24小时，也可以是原发疾病经过一段临床近似稳定时间，然后出现更多器官系统的功能障碍。.最初，也将MODS称为多器官衰竭（multipleorga3一些慢性疾病终末期出现的器官功能障碍或衰竭及在病因学上互不相关的疾病同时发生的器官系统功能障碍，虽然也涉及多个器官系统，但是不属于MODS。.一些慢性疾病终末期出现的器官功能障碍或衰竭及在病因学上互不相4第一节病因与病理生理一、病因MODS的病因复杂，多种急重症都可以诱发MODS，尤其是老年患者及危重患者器官系统功能处于临界状态，某些轻微的损伤或应激都可以导致MODS。临床上，MODS的病因包括：1.感染性因素2.非感染性因素.第一节病因与病理生理.51.感染性因素：MODS病例中多数由全身性感染引起，死亡率极高。腹腔内感染是引起MODS的主要病因。主要病原菌：大肠杆菌和绿脓杆菌.1.感染性因素：主要病原菌：大肠杆菌和绿脓杆菌.62.非感染性因素：严重的组织创伤包括大面积烧伤、多发创伤、多处骨折或重大手术合并大量失血；严重的组织器官坏死或损伤（如初学坏死性胰腺炎）；休克；复苏不充分或延迟复苏；基础脏器功能失偿；年龄≧55岁；医源性因素，如输血，补液、用药或呼吸肌应用失误。多数情况下，MODS的病因是复合性的。.2.非感染性因素：.7..8二、病理生理在MODS的发生发展过程中，各器官系统的病理生理表现虽各有特点，但是应视为全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）在不同器官的表现，各器官系统之前有着密切的联系并相互影响。.二、病理生理.9（一）炎症因子的异常作用1.促炎介质（TNF-a,IL-1,IL-6,

IFN、TXA2,PAF）作用：（1）损伤血管内皮细胞，使血管通透性升高和血栓形成。（2）损伤内皮细胞膜，使中心粒细胞活化，通过释放氧自由基、溶酶体酶、血栓素和白三烯，进一步损伤血管壁。.（一）炎症因子的异常作用作用：（1）损伤血管内皮细胞，使血管102.抗炎介质：作用：拮抗过度的炎症反应，使炎症反应局限化。这是机体的一种代偿机制，对维持机体内环境稳定是非常有益的。当抗炎介质过量时，可以产生免疫功能抑制，同时增加机体对感染的易感性。早期，内源性抗炎介质的失控性释放可能是导致机体在感染或创伤早期出现免疫功能损害的主要原因。.2.抗炎介质：.11促炎反应与抗炎反应作为对立的双方，正常时两者保持动态平衡，维持机体内环境稳定。当促炎反应占优势，则出现SIRS，表现为全身炎性瀑布、细胞凋亡。当抗炎占优势则为代偿性抗炎反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS），表现为机体对各种应激的反应低下及免疫系统受抑制，对感染的易感性增加。.促炎反应与抗炎反应作为对立的双方，正常时两者保持动态平衡，维12..13..14（二）肠道损害及细菌移位肠道作为人体消化器官，在维持机体正常营养中起着极其重要的作用。同时，肠道还活跃的参与创伤、烧伤和感染后的各种应激反应，往往是MODS发生的始动器官。肠粘膜屏障是存在于肠道内的具有高效选择性功能的屏障系统，主要由机械屏障、生物屏障、化学屏障和免疫屏障组成。肠粘膜屏障在保护机体免受食物抗原、微生物及其产生的有害代谢产物的损害，维护机体内环境的稳定等方面起重要作用。.（二）肠道损害及细菌移位.15危重病情况下，肠粘膜的机械性屏障结构或功能受损，使大量的细菌或内毒素吸收，迁移至循环系统或淋巴系统，导致SIRS,甚至全身多器官系统的功能损害。.危重病情况下，肠粘膜的机械性屏障结构或功能受损，使大量的细菌16病理生理机制主要有：1.肠粘膜正常的上皮间紧密连接，分泌IgA抗体，以及介导细胞的免疫反应，具有杀灭外来细菌的作用。2.大量不合理应用的抗生素，使肠内生态环境失衡，肠内源菌群受到抑制而富有耐药性的外源性致病菌在肠内繁殖，并经肠壁向腹腔内移位，进入体循环。3.致病菌在胃内繁殖，这与治疗上的失误有关。如为预防应激性溃疡中和胃酸，小肠蠕动减慢或麻痹，肠液和胆汁反流均有利于致病菌在胃内生存繁殖，并向肠道内扩散。4.长时间禁食、肠道内高渗状态及肠外营养、失用的肠道液促使肠粘膜萎缩及肠道的防御机制下降。.病理生理机制主要有：.17（三）器官微循环灌注障碍及缺血-再灌注损伤创伤、出血或感染均可致休克，从而导致有效循环血量不足，心排血量降低，微循环障碍以及组织灌注不足，使心脏、脑、肺、肾等重要器官因缺血、缺氧而产生一系列病理生理改变和细胞代谢异常。微循环障碍的重要表现为微循环处于淤血状态，组织缺氧、代谢性酸中毒，进而诱发血管内凝血及微血栓形成，进一步加重器官缺氧及代谢性酸中毒，形成恶心循环。.（三）器官微循环灌注障碍及缺血-再灌注损伤.18缺血缺氧使微血管内皮细胞肿胀、微血管壁通透性增加，如同时伴有输液过多，则组织间水分潴留，使毛细血管到实质器官细胞内线粒体的距离增加，氧弥散障碍，造成氧分压下降，严重时则导致线粒体功能障碍。恢复组织灌注后，损伤血管内皮系统，产生并释放大量的氧自由基，造成细胞结构损伤及功能代谢障碍；钙离子内流，细胞内钙含量异常增多；上调黏附分子的表达，与中性粒细胞相互作用诱导细胞间黏附，进而导致细胞损伤和炎症反应。.缺血缺氧使微血管内皮细胞肿胀、微血管壁通透性增加，如同时伴有19..20（四）代谢障碍(1)肺代谢变化：肺脏时MODS最易受累的器官。与大气环境直接相通的器官惟一接受全部心排血量的器官重要的代谢器官，机体组织中的许多代谢产物均在肺脏被吞噬、灭火和转换。肺部主要病理变化：呼吸膜损伤。机制：a、微血栓形成；b、间质性肺水肿→肺泡型水肿；c、肺表面活性物质↓→肺泡萎陷（肺不张）；d、肺泡内透明膜形成；临床表现：急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合症.（四）代谢障碍(1)肺代谢变化：肺脏时MODS最易受累的器官212.肾代谢变化：发生率为：40%-55%，仅次于肺功能障碍主要表现为急性肾衰竭，病理上出现肾小球血管扩张出血，腔内出现中性粒细胞。系膜细胞轻至中度增生，系膜区扩大。肾小管内皮细泡肿胀、空泡变性及坏死，小管腔内有蛋白管型和细胞管型。间质血管扩张充血，同时伴有局灶性出血。临床表现为少尿或无尿、氮质血症、血尿素氮和血肌酐升高，同时伴有水、电解质和酸碱平衡微乱。但多尿性肾衰竭可能通过罕见的特异的肾小管功能衰竭引起。.2.肾代谢变化：发生率为：40%-55%，仅次于肺功能障碍.22..233.肝脏代谢变化：主要表现为：黄疸和肝功能不全。增加肝脏氧需求只能部分地通过相应地增加心排血量来满足。肝血流不能满足局部增加的氧需，或肝功能不全不是血流依赖性的，就会发生肝功能损害。但是由于肝脏的代谢能力比较强，当肝脏的形态学发生改变时，其生化指标仍可正常。因此出现肝功能不全有助于MODS的诊断。.3.肝脏代谢变化：.24..254.新陈代谢的变化：高代谢状态时调节激素，如胰高血糖素和儿茶酚胺的升高，加速了糖的生成，导致血糖增高。由于功能性胰岛素抵抗的特异性诱导，通过抑制线粒体糖分解酶（葡萄糖激酶、丙酮酸盐脱氢酶），或通过胰岛素受体本身的作用，MODS时血糖浓度升高常与血中胰岛素升高并存。机体糖利用障碍时，能领的需要将通过蛋白质的分解提供，尤其是从骨骼肌进行蛋白分解。总之MODS时，高代谢状态持续存在，导致高血糖症、高乳酸血症、低蛋白血症、血浆支链氨基酸的明显减少及芳香族氨基酸的增高，最终导致能量耗竭。.4.新陈代谢的变化：.26..27第二节发病机制MODS的发展及形成是多因素的，其机制也为完全阐明。但是，目前比较公认的机制有以下几种假说。一、全身炎症反应失控学说二、二次打击及双相预激学说三、缺血-再灌注学说四、胃肠道屏障功能障碍五、基因多态性假说.第二节发病机制.28一、全身炎症反应失控学说：稳态时，机体内SIRS和CARS保持相对平衡。在遭受打击后，无论哪一方表现占优势，均反映了机体内炎症反应的失控。在循环中存在大量失控的促炎介质和抗炎介质，形成了强大相互较交叉影响的网络系统，同时各种介质之间存在“交叉对话”（crosstalking）。SIRS与CARS并存，相互加强，形成混合型拮抗反应综合征（mixedantagonistresponsesyndrome，MARS）最终形成免疫失衡，发生MODS。.一、全身炎症反应失控学说：.29..30二、二次打击及双相预激学说在发生MODS时，不一定是一次性严重的生理损伤的结果，往往是多次重复打击造成的，也就是目前所说的“二次打击”学说。初次打击可能并不严重，但是却使全身免疫系统处于预激活状态。此后，如病情控制则炎症反应逐渐消退，受损的器官系统得以修复。如果在此基础上再次遭受到严重的打击，即“二次打击”，全身炎症反应将成倍扩增，超大量地产生各种继发性炎症介质。这些炎症介质作用于靶细胞后还可以导致“二级”“三级”，甚至更多级别的新的介质产生，从而形成炎症介质的“瀑布”效应，最终发展成为“MODS”。.二、二次打击及双相预激学说.31..32三、缺血-再灌注学说心搏呼吸骤停或其他多种因素导致休克时，有效循环血容量不足，心排血量下降，重要器官系统灌注不良，导致缺血、缺氧、酸中毒。长时间的组织缺血缺氧和酸中毒，使血管内皮细胞肿胀，微血管壁通透性升高，组织水肿，氧弥散障碍。线粒体氧化磷酸化功能停止，三羧酸循环障碍，ATP合成减少，代谢障碍、能量产生障碍，引起器官功能障碍和衰竭。当心肺复苏成功或休克控制后，血流动力学得以改善，缺血的组织细胞恢复血流，及发生再灌注。.三、缺血-再灌注学说.33再灌注时，大量的钙离子内流，细胞内钙超载，通过黄嘌呤氧化酶大量堆积、中性粒细胞的呼吸爆发、线粒体的单电子还原增多及儿茶酚胺的自氧化，引起氧自由基大量生成和释放。缺血-再灌注的氧自由损伤在MODS发病过程中起重要作用。内皮细胞是缺血-再灌注过程中氧自由基的最早来源，氧自由基激活补体，促使中性粒细胞和单核细胞活化，释放更多的氧自由基，后者进一步攻击内皮细胞而加重损伤。MODS患者的雪中脂质过氧化产物含量显著增高，超氧化物歧化酶显著降低。.再灌注时，大量的钙离子内流，细胞内钙超载，通过黄嘌呤氧化酶大34缺血-再灌注损伤影响免疫和神经内分泌系统，引起炎症介质的释放和应激反应，还消弱肠道黏膜的屏障功能，引起肠道细菌和内毒素移位，诱发内源性感染，进而发展成为脓毒症和MODS。.缺血-再灌注损伤影响免疫和神经内分泌系统，引起炎症介质的释放35四、胃肠道屏障功能障碍胃肠道是机体最大的细菌和毒素库。正常肠黏膜具有屏障功能，构成防止肠腔细菌和内毒素进入血液循环的第一道防线。肝脏库普弗细胞则行政第二道防线。在炎症、缺氧等刺激下，肠上皮细胞损伤，通透性增加，肠粘膜屏障破坏，致细菌/毒素移位。肠粘膜屏障功能受损是导致细菌移位的基础，其原因主要有肠缺氧缺血和再灌注损伤及肠营养障碍导致的肠黏膜失用性萎缩。.四、胃肠道屏障功能障碍.36五、基因多态性假说人类基因组不断深入，人们逐渐认识到遗传学机制的差异性是许多疾病发生发展中的内在物质基础。基因多态性决定人体对应激易感性和耐受性、临床表型多样性及药物治疗反应差异性的重要因素。临床上同样的病情，同样的治疗，在不同的个体预后可能截然不同，即所谓的“个体差异”。炎症表达的控制基因确实具有多态性。这些均提示个体基因在全身炎症反应中发挥作用。.五、基因多态性假说.37第三节临床诊断与病情评估一、临床类型从发病形式及临床过程来区分，MODS可分为一下临床类型。1.一期速发型：也称单相速发型，原发危重急症发病24小时后，即出现2个或2个以上器官系统的功能障碍。病变的过程只有一个时相，因此也成为原发型。.第三节临床诊断与病情评估.382.二期迟发型：也称双相迟发型，是指先发生一个重要器官系统的功能障碍，随后经过一个相对近似稳定期，继而出现更多器官系统的功能障碍。此型的首次打击（多数为感染）可能是轻度的，不足引起明显的临床症状，但是机体处于预激活状态，而此时发生二次打击可能就是成为致命性的。因此，此型也称继发型。还有一种临床类型称为反复型，即在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS。.2.二期迟发型：也称双相迟发型，是指先发生一个重要器官系统的39二、临床诊断（1）原发病的临床表现：MODS的早期主要以原发病为临床表现，如严重创伤、休克和感染。如果原发病较严重，往往掩盖MODS的早期症状和体征。因此，当存在MODS的诱因时，要高度警惕MODS的可能性。（2）SIRS的临床表现：表现为过度炎症反应。.二、临床诊断.40（3）受累器官系统的相应临床表现：肺脏受累，表现为发绀及出现ARDS的症状和体征；胃肠道受累，表现为中毒性肠麻痹、肠道细菌移位和内毒素血症及应激性溃疡；肝肾功能受损，表现为肝性昏迷，少尿，血尿或无尿。.（3）受累器官系统的相应临床表现：.412.诊断依据：（1）有导致MODS的诱发因素；严重的创伤、烧伤、感染、休克等。（2）有SIRS的临床症状和体征；（3）存在两个或两个以上器官功能障碍；（4）除外其它疾病引起的器官功能损害；（5）高分解代谢且外源性营养不能阻止其自身消耗；（6）病理学改变缺乏特异性，主要是广泛的炎症反应；（7）一旦治愈可不遗留器官损伤的痕迹.2.诊断依据：.423.诊断依据：MODS的诊断是以单个器官系统功能障碍为诊断依据，在病程中更重视器官系统功能障碍的动态性、序贯性及可逆性。.3.诊断依据：MODS的诊断是以单个器官系统功能障碍为诊断依43三、病情评估MODS病情危重，病死率高，应用评分系统对其严重程度进行临床评价是十分重要的。目前常用的评价系统有以下几种。1.国外MODS的评分系统.三、病情评估.44（1）Marshall评分：涉及呼吸、肾、肝、心血管、血液和神经系统6个器官或系统，每个器官或系统选择一个具有代表性的指标进行评价。每个器官系统的分值0~4分，总分为0~24分。0代表功能基本正常，ICU病死率<5%；4分的代表器官系统功能失代偿，ICU病死率高达50%以上。.（1）Marshall评分：涉及呼吸、肾、肝、心血管、血液和45（2）SOFA评分：欧洲危重病学会制定的序贯性器官衰竭评价评分（thesequentialorganfailureassessment，SOFA）涉及呼吸、凝血、肝脏、心血管、神经和肾脏6个器官，每个器官或系统选择一个指标进行评分。.（2）SOFA评分：欧洲危重病学会制定的序贯性器官衰竭评价评462.国内的评分标准：该标准包括外周循环、心、肺脏、肾脏、肝脏、胃肠道、凝血功能、脑、代谢9个器官系统。每个器官系统分1~3分进行评分。同时对于老年患者，可以根据老年患者MODS评分（multipleorgandysfunctionsyndromeinthedlderly，MODSE），对老年多器官功能障碍综合征进行标准诊断。.2.国内的评分标准：.47..48..49第四节防治及预后对于MODS目前仍无有效地遏制手段，古其病死率相当高。预防MODS的发生，是提高危重病患者生存率最为重要的措施。关键在于早期发现、早期治疗。一旦发生MODS，则应及早采取各种保护器官功能的支持疗法，在去除病因的前提下进行综合治疗，最大限度的保护各器官系统功能，切断他们之前存在的恶性循环。.第四节防治及预后.50一、加强器官系统功能的监测与护理通过合理的监测和护理，可以早期发现和治疗患者的器官功能紊乱及指导MODS治疗。.一、加强器官系统功能的监测与护理.51二、合理支持、改善全身情况、维持内环境稳定酸中毒可以影响心血管系统和肺功能，碱中毒可以影响中枢神经系统，营养不良可以降低免疫功能，消耗肌肉组织。患者心理恐惧及各种疼痛不适可以引起机体的应激反应。通过合理的支持疗法，如充分的镇静阵痛，呼吸支持、能量代谢支持等，可以纠正器官系统功能障碍造成的生理紊乱，防治器官进一步损害，延长治疗时间窗、消除致病因素，促进器官系统功能的恢复。.二、合理支持、改善全身情况、维持内环境稳定.52三、积极治疗原发病治疗原发病是从源头阻断MODS的病理机制，是防治策略的根本所在。对于创伤患者和休克患者，要尽早、充分、有效地实施复苏；大面积烧伤的患者，要早期切痂封闭创面；长骨骨折及骨盆骨折应早期进行正确的固定；加强对原发病损伤器官的保护；及时彻底清创无血流灌注及已坏死的组织，充分引流。.三、积极治疗原发病.53四、积极有效地控制感染明确的感染灶必须充分及时引流，彻底清除坏死组织，尽可能使感染局限化，根据致病菌及药物敏感实验选用有效的抗生素，减轻内毒素血症。同时，院内感染可能成为“二次打击”，医护人员应加强无菌操作观念，对免疫力低下的患者进行适当的保护隔离。.四、积极有效地控制感染.54五、防止休克及缺血-再灌注损伤在现场急救及住院治疗过程中，及时合理地处理失血、失液、休克等。任何治疗都强调时间性，因为组织低灌注和缺氧的时间越久，组织的损害就越严重，缺血-再灌注损伤也更严重。MODS远着最早出现且