第十章 常见急危重症的救护

第十章常见急危重症的救护护理二系综合教研室学习目标了解各种急危重症的病因及发病机制。熟悉各种急危重症的病情评估及概念。掌握各种急危重症的救治原则及护理措施。第一节急性心肌梗死

急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使心肌严重而持久地缺血，导致心肌急性缺血性坏死。冠状动脉狭窄缺血：得不到充分的氧合血液供应；损伤：心室肌血液供应中断；梗死：心室肌不能恢复血液供应，发生坏死。休息急性期12小时绝对卧床休息；24小时后床上肢体轻微活动；第4天可坐起，床上关节主动运动；第2周开始下床活动，以后逐步增加活动治疗护理迅速止痛遵医嘱应用吗啡或哌替啶止痛；给予硝酸甘油；地西泮镇静。注意有无呼吸抑制、血压及脉搏的变化。治疗护理氧气吸入

持续吸氧，2~4L/min，胸痛明显可适当提高氧气流量。治疗护理监测与观察治疗护理密切观察心电变化，及时发现心律失常，及时处理。观察并记录意识状态、血压、呼吸、尿量和末梢循环情况。根据医嘱使用利多卡因治疗室性早搏，警惕室颤或心脏骤停的发生。备好除颤器、起搏器等。建立静脉通道禁忌证、各项检查用药后副作用心电图、心肌酶、胸痛警惕心律失常的发生溶栓治疗极化液疗法治疗护理并发症治疗心律失常心力衰竭休克药物与除颤强心、利尿、观察补液、扩容、观察治疗护理介入治疗卧床休息6小时沙袋压迫测量生命体征抽血检查每天记录心电图。治疗护理心理护理

急性期患者表现焦虑、疲倦、虚弱、依赖，护士应尽量陪伴在患者身边，耐心向患者解释病情和治疗活动，与患者建立良好的护患关系，稳定患者情绪，保证其睡眠，给予心理支持，取得患者配合。饮食护理发病第一天给予流食；后改为半流质饮食。宜食清淡、易消化、低盐、低脂、低胆固醇的食物，少食多餐。禁烟酒、禁止摄入过冷或过热的饮料，限制食盐的摄入，每日2g。排便护理嘱患者进食清淡、易消化、含纤维素丰富的食物，每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮预防便秘。排便不畅者可适当按摩腹部以促进肠蠕动，或遵医嘱给予缓泻剂等。嘱患者勿用力排便，必要时给予开塞露。健康教育合理安排生活：低脂、低胆固醇、低热量、高维生素饮食；避免饱食，防止便秘；肥胖者控制体重；戒烟酒；客服急躁焦虑情绪，保持乐观平和心态；避免冷、热刺激等。适当活动：提倡小量、重复多次运动，避免超负荷。指导患者合理用药：及时随访、就诊。第二节哮喘持续状态

支气管哮喘（简称哮喘）是一种由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等多种细胞核细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状。病情严重持续24小时不缓解者称为“哮喘持续状态”。危重指征：出现下列之一者视为危重1）意识障碍2）明显脱水3）严重吸气性凹陷4）血压明显下降5）吸入40%氧气仍有发绀者6）PaO2＜50mmHg，PaCO2＞45mmHg，pH＜7.30氧疗持续低流量吸氧1~2L/min，或用面罩雾化吸氧4~5L/min，维持PaO2＞60mmHg。注意湿化必要时机械通气支气管解痉剂茶碱类药物抗胆碱药物观察呼吸情况注意浓度和滴速。静脉通道气雾剂护理糖皮质激素维持水、电解质与酸碱平衡控制感染静脉通道控制哮喘补充营养纠正感染防治诱因护理体位护理协助患者采取半卧位或坐位，身体可稍向前倾，以利于通气。采取体位引流协助患者排痰。心理护理护理操作应尽可能集中进行，并关心患者，耐心解释病情，稳定患者情绪，防止情绪应激而诱发哮喘。

健康教育指导呼吸运动：腹部呼吸—平卧，双手平放在身体两侧，膝弯曲，双脚方平；用鼻连续吸气，但胸部不扩张；缩紧双唇，缓慢呼气；重复以上动作10次。

向前弯曲运动：坐在椅上，背伸直，头向前倾，双手放在膝上；由鼻吸气，扩张上腹部，胸部保持直立不动，由口将气慢慢呼出。

侧扩张运动：坐在椅上，将手掌放在左右两侧的最下肋骨；吸气，扩张胸部，然后经口呼气，收缩胸部；用手掌下压肋骨，可将肺底部的空气排出；重复以上动作10次。介绍有关用药及防病知识居室内禁放花、草、地毯等；忌食诱发患者哮喘的食物，如鱼虾等；避免吸入刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等；避免精神紧张和剧烈运动；避免受凉及上呼吸道感染；寻找过敏原，避免接触过敏原；戒烟。第三节咯血

咯血指声门以下呼吸道或肺组织出血，经喉、口腔咯出。

3、咯血程度评估

小量咯血：咯血量＜100ml/24h;中量咯血：咯血量100~500ml/24h;大咯血：＞500ml/24h者或一次咯血量＞200ml，或＞600ml/48h。咯血的颜色：鲜红色暗红色

三、大咯血处理

咯血的救治原则：及时迅速止血、保持呼吸道通畅及维持患者生命。迅速止血1、建立静脉通道。2、绝对卧床休息，头偏向一侧。3、密切注意病情变化，记录咯血量。4、必要时可用少量镇静剂。输血手术治疗止血药的应用气管镜止血人工气腹保持呼吸道通畅1、鼓励患者咳出滞留于呼吸道的血液及血凝块，咳嗽剧烈者可适当应用止咳药。2、吸痰等措施。维持患者生命1、随时做好大咯血和窒息的各项抢救准备。2、控制感染。无菌操作。咯血窒息的处理体位引流：立即将患者平卧，头偏向一侧或使患者俯卧、头低足高位，进行体位引流，轻叩背部以利于血液流出。清除积血：神志不清、牙关紧闭者，应用压舌板或开口器打开口腔，用吸引器吸出积血。必要时行气管插管或气管切开，术后经支气管镜止血、清理积血及分泌物，保持呼吸道通畅。氧气吸入；吸入浓度30~40%氧气或做高频通气治疗。如自主呼吸减弱或停止，立即机械通气，给予呼吸兴奋剂。对症治疗：窒息解除后，应进行纠正酸中毒、补充血容量、控制休克、治疗原发病及脑水肿等。避免刺激：保持病室安静，嘱患者避免饮用刺激性饮料。心理护理：咯血者情绪紧张恐惧，尤其在大咯血时更为恐慌，甚至欲借屏气来减少失血，由此造成喉头痉挛，咯血不畅，引致呼吸道阻塞而窒息。此时安慰患者，使其尽量放松身心，将血轻轻咯出。因咯血而被污染的衣被应及时更换，咯出的血痰及时倒去，避免不良刺激。健康教育：指导患者合理饮食，给予营养丰富、易消化的饮食，有利于疾病的恢复。按时服镇咳药、止血药及抗生素等药物，并了解用法、注意事项及不良反应。根据身体健康状况，适当进行体育锻炼。若出现心悸、乏力、头晕、烦躁、胸闷及喉痒等症状或发生咯血，应保持镇静，取平卧位，头偏向一侧，将积血轻轻咳出，不可坐起，以免引流不畅，导致血块阻塞气道。院外患者立即就诊或拨打“120”急救电话，住院患者及时报告医师、护士，以便及时处理。第四节急性上消化道出血

急性消化道出血是屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆囊等疾病引起的急性出血。出血程度的判断粪便隐血试验阳性表示每日出血量＞5ml；黑粪表示每日出血量＞50ml；呕血表示胃内积血量＞250~300ml；出现全身症状表示一次出血量＞500ml；出现周围循环衰竭表示短期内出血＞1000ml。轻度出血仅头昏、乏力。P、BP、Hb均无变化。出血量＜500ml。中度出血烦躁、心悸、口渴、尿少。P100次/分，sBp90~100mmHg，Hb70~100g/L。出血量为1000ml。重度出血面色苍白、四肢湿冷、无尿。P＞120次/分，sBp＜90mmHg，Hb＜70g/L。出血量＞1500ml。1、建立静脉通道补充血容量，补液、输血。2、止血措施：药物止血、三腔二囊管压迫止血、纤维内镜止血3、介入治疗4、手术治疗出血三、急救处理1、患者取平卧位，头偏向一侧。2、必要时给予体位引流，保持呼吸道通畅。3、必要时给氧。畅通气道1、卧床休息，保持安静。2、禁食。3、严密观察病情变化：血压、尿量等。一般处理一般护理口腔护理：每日2次清洁口腔。便血护理：保持臀部清洁、干燥。饮食护理：出血期禁食；出血停止后给予流食、半流质饮食或软食，少量多餐，避免过热，以防再次出血。加强三腔二囊管压迫护理。使用特殊药物，掌握滴速不宜过快，出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，及时报告医师处理。健康指导指导患者生活规律，劳逸结合，情绪乐观，避免精神紧张及过度劳累。注意饮食卫生，合理安排作息时间。适当体育锻炼，增强体质。禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。对一些诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物忌用。做好口腔和皮肤护理，注意保暖。慢性病者应定期门诊随访，坚持合理用药。患者及家属学会判断出血前驱症状及应急处理措施，及时就诊。第五节昏迷昏迷是多种疾病导致的严重意识障碍。急救处理

保持呼吸道通畅吸引痰液氧气吸入机械通气取平卧位头偏向一侧观察呼吸对症处理降低颅内压纠正休克催吐、洗胃、导泻抗生素治疗维持水、电解质及酸碱平衡手术治疗密切观察病情口腔、皮肤护理留置导尿护理营养支持健康教育长期昏迷的患者，并发症的预防非常重要。指导患者进行被动肢体锻炼，防止关节僵直和肌肉萎缩。指导家属对长期昏迷的患者实施呼唤护理。第六节急腹症

急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾患的总称，包括内、外、妇、儿、神经、精神等多学科或各系统的疾病。其特点是起病急、变化多、进展快、病情重、病因复杂。一般处理原则（非手术处理）体位迅速建立静脉通道控制饮食:五禁四抗胃肠减压严密观察病情变化对症护理心理护理手术处理药物过敏试验配血试验备皮和术前用药专科护理减少并发症健康教育：住院期间向患者及家属宣讲与疾病有关的知识，注意养成合理的饮食和卫生习惯；积极控制诱因，发生腹痛及早就医；手术治疗者，术后早期开始活动；指导患者注意预防疾病的再次发生。第七节常见临床危象

危象不是独立的疾病，它是指在某一疾病病程进展过程中所出现的危险综合征。

一般来说，多数危象都是可逆的，若能及时发现、及时治疗和护理，可以得到满意的控制。一、超高热危象

超高热危象是指超高热（＞41℃）同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等，尤其是严重损伤脑组织，可引起脑细胞不可逆性损害。紧急处理降温物理降温：温水擦浴、冰水擦浴、酒精擦浴、冰敷药物降温：解热镇痛剂冬眠药物、血液净化治理降温积极治疗原发病并发症的处理建立静脉通道严密观察病情变化基础护理：（饮食、口腔、皮肤、吸氧）心理护理及时发现患者的心理变化，做好相应的应急预案。帮助患者克服疾病的恐惧心理。及时解决患者的一些困难，帮助患者正确认识疾病，积极配合医生治疗。积极和患者沟通，减少医患纠纷。健康教育给患者及家属进行超高热相关疾病的介绍，使之对这类疾病有初步的了解。介绍体温的正确测量方法。让患者及家属能学会超高热危象的紧急初步处理、正确的物理降温方法。使患者及家属能正确认识超高热危象，能及时到医院诊治。二、高血压危象高血压危象是发生在高血压或症状性高血压过程中的一种特殊临床危象，是指在高血压病程中，由于某些诱因，外周小动脉发生暂时性地强烈收缩，血压急剧升高，舒张压可≥130mmHg，收缩压可≥230mmHg。迅速降低血压

建立静脉通道降压药物：降压范围：160~180/100~~110mmHg对症治疗病因治疗绝对卧床休息吸氧保护性措施严密观察病情基础护理心理护理帮助患者克服恐惧、焦虑和不安心理，减少因心理应激导致的病情恶化。让患者了解高血压的危害，配合医师治疗。