北医药物治疗学-贫血

贫血及其药物治疗内容贫血概述缺铁性贫血及其药物治疗巨幼细胞贫血及其药物治疗再生障碍性贫血及其药物治疗

贫血概述贫血(anemia)定义

指血红蛋白浓度低于正常，常伴有不同程度的红细胞数量和红细胞压积的减少。严格是指红细胞容量减少。1972年WHO贫血诊断标准海平面地区：成年男性Hb<130g/L成年女性Hb<120g/L孕妇Hb<110g/L6个月-6岁儿童Hb<110g/L6-14岁儿童Hb<120g/L正常成年人血红蛋白（国内）海平面地区：男性120-160g/L，女性110-150g/L

成年人贫血诊断标准（国内）海平面地区：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L注意年龄：儿童比成人低性别：女性比男性低地区：平原地区比高原低种族：黑种人低于白种人血浆容量：如心衰时，易误认为贫血。采血部位：静脉血贫血分类：贫血程度轻度：Hb>90g/L中度：Hb60-90g/L重度：Hb30-60g/L极重度：Hb<30g/L贫血分类：依病因红细胞生成减少性贫血溶血性贫血即红细胞破坏过多性贫血失血性贫血红细胞生成减少性贫血造血干祖细胞异常所致贫血：如再生障碍性贫血造血微环境异常所致贫血：骨髓基质、基质细胞受损所致贫血，造血调节因子异常所致贫血（G-CSF，EPO）造血原料不足或利用障碍所致贫血：缺乏铁或利用障碍，缺乏叶酸和/或维生素B12

及利用障碍红细胞破坏过多性贫血指溶血，即红细胞寿命缩短红细胞自身异常：遗传、获得红细胞外部因素：药物、免疫失血性贫血出凝血性疾病：如特发性血小板减少性紫癜非出凝血性疾病：外伤、肿瘤、结核、支气管扩张、消化性溃疡、痔和妇科疾病贫血分类：依红细胞形态1.正常细胞性贫血：MCV80-100flMCHC32-35%见于：再障、溶贫、失血性贫血2.大细胞性贫血：MCV>100flMCHC32-35%见于：巨幼贫、溶贫3.小细胞低色素性贫血：MCV〈80flMCHC〈32%见于：缺铁性贫血其他分类方式按进展速度：急、慢性贫血按骨髓红系增生情况：增生性贫血如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血；增生低下性贫血如再生障碍性贫血临床表现贫血的表现原发病表现贫血代偿机制呼吸心跳加快、加强EPO分泌增加Hb与氧亲和力下降全身血液再分布软弱无力：最早及最常见症状皮肤、粘膜、结膜、指甲、口唇：颜色苍白一贫血的表现：神经系统：头晕、头痛、耳鸣、注意力不集中、记忆减退呼吸循环系统：轻度贫血仅活动后呼吸加快并有心悸、心率加快，越重越明显重度时，平静状态时也有气短长期贫血，心率变化，心律失常和心功能不全消化系统：食欲减退、腹部胀气、大便规律和性状改变缺铁性贫血可有吞咽异物感或异嗜症，巨幼细胞贫血或恶性贫血可引起舌炎、舌萎缩、牛肉舌、镜面舌泌尿系统：异常尿（血红蛋白尿等）生殖系统：影响睾酮的分泌、月经紊乱二原发病的表现诊断

病史

有无失血史，药物或毒物接触史，家族遗传史，系统性疾病体征苍白、黄疸、紫癜、肝脾肿大、反甲、舌炎实验室检查laboratorytests一.血常规检查：血红蛋白及红细胞测定：Hb、MCV

有无贫血，红细胞形态分类网织红细胞及绝对值测定：0.5%-1.5%Ret绝对值﹦红细胞数×Ret百分比间接反映骨髓红系增生及代偿情况外周血涂片检查

外周血涂片检查:

红细胞大小、形态白细胞、血小板情况有无异常细胞·二.骨髓检查：1、骨髓细胞涂片骨髓细胞增生程度细胞成分、比例和形态变化2、骨髓活检造血组织的结构、增生程度、细胞成分和形态变化

三.

其他：血清铁、铁蛋白、总铁结合力血清叶酸及VitB

12测定等尿常规便常规+潜血及找虫卵各系统检查治疗病因治疗：如痔疮输血：急性、严重慢性贫血Hb<60g/L药物治疗：铁剂、EPO、激素、免疫抑制剂等脾切除：部分溶血骨髓移植：重型再障造血干细胞红系祖细胞原始红细胞早幼红细胞中幼红细胞晚幼红细胞网织红细胞成熟红细胞再障纯红再障缺铁、缺乏维生素B12和叶酸溶血红系造血流程图：贫血各论缺铁性贫血

(irondeficiencyanemia,IDA)定义

是体内贮存铁被用尽，致使血红素合成减少而引起的贫血。特点为小细胞低色素性贫血。多见于儿童，生育期妇女。缺铁的三个阶段铁耗减期：铁储备减少隐性缺铁期：铁储备耗竭缺铁性贫血期：铁代谢

铁的分布

分成两部分：

功能状态铁：血红蛋白、肌红蛋白、酶贮存铁：铁蛋白、含铁血黄素体内铁总量：男性50mg/kg，女性35mg/kg,大约3-5克，2/3存在于血红蛋白，贮存铁约占30%。

铁的来源和需要量内源性：RBC中铁的重新利用外源性：食物每天造血约需要20-25mg成人铁需求：每天从食物摄取1-1.5mg

组织铁肠吸收骨髓食物铁血清铁红细胞铁贮存铁皮肤、肠粘膜脱落月经丢失铁的吸收吸收部位：十二指肠及空肠上部铁吸收的二种形式：血红素结合铁、二价离子铁铁吸收率：动物性食物：20%

植物性食物：〈5%

铁缺乏原因

1.摄入不足、需要增加：儿童、孕妇

2.吸收障碍：胃大部切除、长期腹泻、胃酸缺乏、嗜好浓茶

3.失血：痔疮、月经多、溃疡病、钩虫病。失血1mL，丢失铁0.5mg发病机制缺铁对铁代谢的影响：铁蛋白、含铁血黄素、血清铁和转铁蛋白饱和度减低，总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白升高、组织缺铁、红细胞内缺铁，血清可溶性转铁蛋白受体升高发病机制红细胞内缺铁对造血系统的影响：血红素合成障碍，血红蛋白生成减少，红细胞胞浆少，体积小，发生小细胞低色素性贫血发病机制组织缺铁对组织细胞代谢的影响：细胞中含铁和铁依赖酶的活性降低，影响患者的精神、行为、体力、免疫功能及患儿的生长发育和智力等临床表现①

原发病症状②

贫血表现：乏力、易倦、头昏、头痛、心悸、苍白等③

组织缺铁有关症状：体格智力发育障碍，注意力不集中，烦躁，舌炎，口角炎，毛发干燥，反甲。特殊表现:异食癖，吞咽困难(Plummer-Vinson综合征)实验室检查血象：小细胞低色素性贫血骨髓象：增生活跃或明显活跃，以红系增生为主，呈“核老浆幼”现象铁代谢：血清铁低，总铁结合力升高，转铁蛋白饱和度降低，血清铁蛋白低l

。缺铁性贫血的诊断①小细胞低色素贫血：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L，MCV<80fl,MCHC<320g/L。

②

有缺铁的依据：符合贮铁耗尽或缺铁性红细胞生成的诊断

③存在铁缺乏的病因，铁剂治疗有效。缺铁性贫血的治疗病因治疗：重要，前提儿童及孕妇改善饮食其他疾病的治疗（如消化性溃疡伴慢性失血）驱虫治疗缺铁性贫血的治疗

补铁治疗口服铁剂(Oraliron)—首选，品种之间差别不大每天剂量一般是100-200mg元素铁，注意生物利用度餐后服用胃肠道反应（主要ADR）小且易耐受，大便颜色可变黑影响吸收因素谷类、乳类和茶会抑制铁剂的吸收；鱼、肉类、维生素C可加强铁剂的吸收制酸剂（如碳酸氢钠）、四环素类、磷酸盐及含鞣酸的药影响铁的吸收与氟喹诺酮类、四环素类、多巴类合用，使这些药物吸收减少常用口服铁剂通用名商品名含铁量剂量常用剂量多糖铁复合物IronPolysaccharideComplex力蜚能Niferex46%元素铁150mg/粒1-2粒/次，每日1次琥珀酸亚铁FerrousSuccinate速力菲35%琥珀酸亚铁100mg/片2-4片/日，分次服用富马酸亚铁FerrousFumarate康雪（含VC，VB1），二维亚铁33%富马酸亚铁200mg，VC200mg，VB115mg/袋1袋/次，每日3次缺铁性贫血的治疗

补铁治疗外周网织红细胞先增多，服药后5-10天高峰2周后血红蛋白浓度上升，2月恢复正常血红蛋白恢复正常后至少持续4-6个月，铁蛋白正常后停药注射铁剂（1）适应症胃肠道疾病口服铁剂不能吸收

口服铁剂不能耐受失血多，口服不能补偿妊娠晚期合并严重缺铁性贫血注射铁剂（2）副作用：局部疼痛、淋巴结疼痛、关节疼痛头痛、发热、荨麻疹甚至过敏性休克注射铁剂（3）补铁总量(mg)=[150-病人Hb(g/L)]×体重(Kg)×0.33注意事项：注意看药品说明书，给药途径、溶媒选择、浓度及滴注速度、一次的最大量、溶液放置时间、小剂量测试常用注射铁剂通用名商品名规格常用剂量右旋糖酐铁IronDextran科莫非CosmoFer2ml:100mgFe100-200mgdaily,2-3timesweekly蔗糖铁IronSucrose维乐福5ml:100mgFe100-200mgdaily,2-3timesweekly巨幼细胞性贫血(megaloblasticanemia)

是指由于叶酸和/或维生素B12缺乏或某些药物影响,致DNA合成障碍所引起的贫血。

定义：

特点大细胞性贫血骨髓呈巨幼红细胞生成并可累及粒细胞及巨核细胞系列叶酸的代谢和生理作用叶酸属维生素Ｂ族，富含于新鲜水果、蔬菜、肉类食品中不稳定，长时间烹煮损失多主要在十二指肠及近端空肠吸收每日需从食物摄入200μg进入体内经一系列过程参与ＤＮＡ合成人体储存量为5-20mg，近1/2在肝主要经尿和粪排出，每日排2-5μg

维生素B12的代谢和生理作用维生素B12主要来源动物食品（肝、肾、肉、鱼、蛋及乳品）每日需1μg人体内约储存2-5mg，50%-90%在肝维生素B12与内因子结合后，在回肠末端吸收经过一系列过程参与叶酸的利用和核酸的合成主要经粪便、尿排出体外病因

长期素食、偏食、蔬菜烹调不当、纵酒、药物、妊娠、婴幼儿生理需要量大或胃肠道疾病引起吸收不良。

叶酸缺乏的原因摄入不足：食物加工不当，偏食需要增加：婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女，1/3孕妇有叶酸缺乏；消耗性疾病吸收不良：腹泻等，抗癫痫药、乙醇等利用障