血液透析法律与伦理

血液净化专业

护理伦理与法律北京协和医院吴欣娟2013-5血液净化专业护理工作特点患者强烈渴望生存思想与经济压力大病程长、病情复杂生活质量严重下降家属心理状况复杂纠纷与意外发生机率高患者方面血液净化专业护理工作特点工作环境特殊面对人群特殊对技术要求高责任重、风险大身心承受压力大护士方面伦理与法律为优质服务提供保障约束人的行为保障人的权力赢得尊重、赢得快乐构建和谐医患关系本是同根生，但有异与同约束人们行为的社会性规范

伦理“你必须应该……”法律“强迫你应该……，做不应该的就是违法”何谓“伦理”伦

理本意为“辈”，表示人与人之间的关系本意为“治玉”，引申为事物的条理、道理、规则即处理人与人之间行为关系的道理和原则伦理基本原则

自主原则行善原则不伤害原则公平原则自主原则即自我做主的权利任何具有行为能力的患者，在被告知适当的医学信息后，有权接受或拒绝医护人员所提供的医疗照护活动自主权≠自由权不包括要求医务人员帮助其自杀或安乐死的权利自主原则对护士的要求尊重患者的自主权让患者了解更多的医护信息帮助和鼓励患者做出恰当的选择不伤害原则不伤害≠消除一切伤害是避免受到不应当的伤害权衡利害，本着“两害相权取其轻”的原则医疗伤害包括道德性伤害和技术性伤害道德性：不负责任、态度冷漠、语言不逊等给患者造成心理、精神乃至人格的伤害技术性：用药不当、操作不慎等给患者造成身体、心理伤害，包括由于违反操作规程、制度所致的责任事故和因技术问题而造成的技术过失事故不伤害原则不伤害原则对护士的要求树立“以病人为中心”的思想，杜绝责任性伤害防范或减少难免伤害和意外伤害如用药过程中坚持药物的治疗效果远远大于毒副作用伤害无法避免时，“两害相权取其轻”全面衡量，经过风险/治疗、伤害/受益的比较，选择受益最大、伤害最小的方案行善原则护士要有一双愿意工作的手和一颗善良的心。

—南丁格尔基本内涵通过医疗护理行为帮助患者解除痛苦在实施医疗行为时避免、减少伤害和风险行善原则不意味着只有利益没有弊害，而是利大于弊以患者最佳利益为出发点行善原则行善原则对护士的要求患者的利益放在第一位：急病人所急、想病人所想、痛病人所痛、做病人所需一切行为要尊重科学、实事求是全面权衡利害得失，选择受益最大、伤害最小、效果最佳的行动方案不伤害原则与行善原则癌症晚期患者使用吗啡减轻病痛——行善原则吗啡会增加成瘾或死亡的危险——违反不伤害原则怎么办？不伤害原则与行善原则可能会发生冲突，需要权衡利弊作出选择公平原则基本内涵每个患者应得到与其他患者同样公平的治疗在医疗资源的分配上得到公正的配置在基本医疗照顾方面，做到人人享有保健医疗资源紧缺时，可解读为“将有限的医疗资源配置给最可能从中获益的患者”医生：救治患者生命是高于一切的考虑如在等候就诊过程中，病情危急的患者优先就诊护理伦理学的应用原则知情同意原则最优化原则保密原则生命价值原则

实践中，如何权衡利害得失、如何保护患者自主权、如何公平分配护理保健资源……？知情同意原则基本内涵：是患者自主权的重要组成部分向患者提供一种治疗护理方案时，要求医务人员必须向患者交待包括诊断结论、治疗方案、病情预后、治疗费用、损害风险、意外情况等方面的真实、充分的信息，使患者或其家属经过深思熟虑自主作出选择，并表达其接受或拒绝此种治疗护理方案的意愿和承诺，并在患方明确承诺后才可最终确定和实施拟定的治疗护理方案知情同意原则患者的“同意”能力具有自主判断及决定的能力无行为能力的患者由监护人负责“同意”的形式口头：限于常规治疗、疗效肯定、对患者无损害得前提下文字：疗效不肯定、可能带来不利后果或较大经济负担的如：PICC插管行为：输液时患者未说话但伸出了胳膊知情同意原则以下情况可以有例外保护性医疗的情形：如恶性肿瘤需要紧急手术而无家属、单位在场急危重症患者的紧急救治特殊传染病患者的治疗如SARS，其隔离和治疗无须征得患者同意知情同意原则知情同意原则对护士的要求宣教：环境、制度、流程、注意事项等危重病人抢救：告知家属、安慰、理解配合执行护理措施：给药及治疗前告知患者患者意见处理：查明情况、解释，消除误解指导：注意事项、用药饮食、生活方式等最优化原则基本内涵疗效最佳当时医学发展水平、当地医院的技术条件伤害最小：如能腹透暂不血透痛苦最轻尿潴留：能按摩不导尿，能导尿不膀胱造瘘耗费最少：考虑患者的经济负担，能常规不特殊最优化原则最优化原则对护士的要求技术性要求：为患者制定一个最佳的诊治目标，同时具备扎实的专业知识、过硬的操作技术，避免或减少由于重复操作等给患者造成伤害伦理性要求：必须选择最合适的手段“过度”服务问题：实施不必要的检查、治疗、用药；滥用一次性医疗、护理用品等…保密原则基本内容保守患者隐私和秘密，即为患者保密特定情况下不向患者漏露真实病情，即对患者保密保密并非无限制、绝对的不伤害患者的利益不伤害无辜者及社会的利益不与现行法律相冲突保密原则保密原则对护士的要求良好的法律意识和职业道德加强患者个人资料的管理保护患者隐私：病情、家庭史、身体隐私部位等保密是对患者权力、患者人格的尊重相关链接

某女患者，30岁，术后尿潴留需行导尿术，恰巧有几位见习的同学，因此护士小张就带领几位同学前去患者床边进行此项操作。事后，患者找到护士长投诉，说：“我当时很尴尬，护士一点都不注重我的感受，导尿是我的隐私，可护士当着那么多人的面，还一边做一边讲，关键还有男护生在场，凭什么让我当她的活教具？”护士小张的做法妥当吗？生命价值原则基本内涵尊重人的生命人的生命及其价值至高无上尊重生命的价值是选择医学行为的主要伦理依据人的生命有价若生命质量低劣，就不应当承担特殊救治义务生命价值原则如何衡量生命的价值？

生命质量×治愈率×预期寿命×医疗需要×社会需要救治代价生命的价值=与生命价值原则有关的伦理问题，如因经济问题使急症病人得不到及时救治如何决定残疾新生儿的存活从生命价值原则看安乐死活体器官移植血液净化专业常见伦理问题人文关怀的问题慎独精神的问题知情同意的问题医疗保密的问题传染病患者的问题人文关怀的问题患者一：“以前在一起透析的病友，现在基本上都没了，有时在透析床上会想，没准下一个就是我，突然觉得世界特别冷……”患者二：“我是农村的，家里没什么钱，得了尿毒症全家节衣缩食给我做透析，…..有一回我费交晚了，一位护士冷眼跟我说这个病是个无底洞，象我这样没钱的干脆不用治了……”人文关怀的问题患者三：“有一天，我突然恶心吐了，溅了护士小王一身，她没嫌弃，并且帮我漱好口、擦拭干净后才去换衣服，我打心眼里感谢…”患者四：“往这一躺看着机器不停的转，心里挺烦的，是护士们繁忙之余的亲切问候和朋友式的聊天让我们感受到病中难有的一丝快乐”小小的举动让患者铭记心间患者五：“这个病终身要靠透析活着，想想钱、工作和没长大的孩子，觉得上天不公平，可我很要强，不想表现出来，内心很压抑。后来，转到这做透析，护士长特别好，每次都是和蔼的笑脸、亲切的问候，还给我讲成功的例子，我特别信赖她，有一天把想法都告诉她了，好受多了…”人文关怀的问题我们的情感支持非常重要慎独精神的问题

护士们很奇怪，为什么最近每次给李奶奶上机器她都要反复叮嘱几次：“这个机器是不是消好毒了、管路是不是新的”。后经了解，原来李奶奶近期从媒体上了解，某医院因为血滤机消毒不严格，病人不慎感染了丙肝…无人监督、无人检查或体困力竭之时三查七对是否严格执行药物配制是否按时按量病情观察是否认真落实无菌技术是否规范操作感染控制是否认真落实……从细微之处体现高尚情操慎独精神的问题知情同意的问题基本内涵对患者作出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医务人员必须向患者提供诊断、治疗、预后、风险、意外、费用等方面真实、充分的信息，患者及家属有权接受或拒绝此种治疗知情同意的问题以下情况可以有例外保护性医疗的情形：如恶性肿瘤需要紧急手术而无家属、单位在场急危重症患者的紧急救治