12职业性有害因素的识别、评价与控制

不知不觉中，你的知识已经慢慢积累了许多我为你感到高兴请继续跟我学习不知道大家是否还记得以下内容？学习步骤：认识危害来源与接触、性质、作用机制、危害特征等识别评价环境监测、生物监测、健康监护、实验研究、职业流行病学调查等预防危害毒物替代、清洁生产、通风排毒、隔离防护、卫生监督、健康监护、诊断治疗、康复等〔结合三级预防原那么〕职业卫生的首要任务是识别、评价、预测和控制职业性有害因素，防止其损害职业人群健康第九章职业性有害因素的识别、评价与控制第一节概述一.职业性有害因素的识别1.识别的类型、方法和判定依据⑴探索性识别←有害因素与健康损害之关系尚不明确①临床病例观察②实验研究③职业流行病学研究有害因素三间分布—环境监测/生物监测/接触评定有害效应三间分布—生物监测/健康监护有害反响三间分布—发病登记/疾病调查等因果关系分析？接触与发病时序规律(接触在先，疾病在后，相隔潜伏期)？接触水平—效应关系？接触水平—反响关系？……④综合性识别—危险度评定⑵审查性识别←有害因素与健康损害之关系已明确用于新建工程中有害因素的预防筛查①直接审查运用已经掌握的专业知识，分析、审查新建工程生产过程中潜在的有害因素及其作用特点②查询识别通过相关资料检索、危害咨询等，识别和判定生产过程中潜在的有害因素及其作用特点2.识别内容有害因素种类、理化特性、接触时机、接触方式、接触强度、接触时间、毒作用机理、临床表现、危害性质、危害程度、作用条件和特点、联合作用、防治措施等3.目的意义①通过探索识别，说明有害因素接触与健康损害间的因果关系及其特征②通过审查识别，以便开展针对性预防、干预控制措施③是进一步开展评价控制研究的根底二.职业性有害因素的评价1.评价方法

①环境监测②生物监测③健康监护④职业流行病学调查⑤实验研究⑥健康危险度评定2.评价类型/内容①作业环境卫生质量评价②(环境)接触水平估测③(生物)接触水平估测④有害生物效应评价⑤劳动者个体易感性评价⑥建设工程职业病危害预评价⑦职业病危害卫生工程控制效果评价⑧职业病危害个人防护用品效果评价等⑨远期危险度预测与评价3.目的意义①监督职业卫生措施实施②建立接触水平-效应(反响)关系③指出危害特征、提出预防重点④考察预防措施效果三.职业性有害因素的控制系统性工程综合性措施1.法律措施法律法规、条例及职业卫生标准—劳动平安卫生的法律保障—卫生监督和管理的依据2.组织措施①机构保证领导牵头专门机构/部门人员配套生产技术+平安卫生……②经费保证设备经费人员经费监测经费防护用品经费……③制度保证职业卫生管理制度职业病危害监测制度职业卫生宣传教育与培训制度职业卫生监督检查制度平安生产操作规程生产岗位责任制平安卫生交接班制生产设备定期检修制通风防毒设备定期检修制危险作业平安规程新原材料、新产品检验分析及毒性鉴定制度各种标识、标签、警示、毒物危害周知卡有毒化学品登记管理制度合理的劳动组织制度等……④观念保证—宣传教育企业领导—企业经济效益与职工平安卫生协调开展—合法组织生产专职人员—三级预防、前期预防、早期预防认真履行职责一线职工—危害知情认真重视自觉行动、责任行为⑤培训保证岗前教育、技能培训、日常考核充分认识危害懂得防护对策作业环境中存在哪些职业危害？怎样作用于机体的？早期表现/典型表现/严重表现？有效的防护措施(卫生工程/个体防护)有哪些？怎样标准操作，防范危害？……事故教育应急预案与演习急救/自救/互救/防毒面具使用培训⑥管理保证行政监督制定规划健全制度监督落实卫生监督预防性卫生监督经常性卫生监督3.技术措施针对不同有害因素及作用特点采取相应技术控制措施铲除危害—禁止使用替代毒物减少接触—机械化/自动化—清洁生产(卫生整洁)—改革操作方式—隔离/密闭—通风排毒—湿式作业—设备维修—除尘降温—限制使用—个体防护……规划设计—正确选择厂址—合理布局车间—落实危害控制方案和具体措施防范事故—平安贮运—毒物标签及应用说明……4.卫生保健措施个人防护制订和遵守平安卫生操作规程正确选择、使用和维护个人防护用品限制接触时间良好个人卫生习惯和生活方式健康监护就业前健康检查定期健康检查职业病普查高危人群(易感群体)医学处理特殊工种人群健康监护环境监测、生物监测、达标排放保健食品饮料5.工效学措施减少生理损害和心理紧张6.特殊职业人群预防技术指导7.职业健康教育与健康促进普及职业卫生知识减少协同作用促进整体健康一般卫生教育(戒烟/合理营养/节制饮酒等)职业平安、职业卫生、职业心理学教育缺乏医务照料的职业人群的健康教育第九章职业性有害因素的识别、评价与控制第二节职业环境监测一.概述1.概念职业环境监测是对作业环境中有毒有害因素进行有方案的、长期系统的检测，分析其性质、强度、时空分布特征及变化规律，为深入研究和开展危害控制，积累根底资料2.目的作业环境卫生质量评价接触水平估计调查职业中毒原因评价控制措施效果为深入研究、制定卫生标准积累根底数据3.作业场所职业有害因素存在的特点①多样性〔种类繁多、多种同存〕②变动性〔强度及时空分布随生产而变动〕③间断性〔轮班制、工间休息等〕环境监测、接触评定及相关研究中应充分考虑这些特点深入现场+观察记录+正确评估二.监测方案1.明确监测目的2.确定监测对象①事前现场查看—分清主次，确定评定对象工艺过程/原料/产品/半成品等有害因素种类/来源/存在形态/浓度(或强度)及波动特点等作业者操作过程/活动范围/接触途径/接触时间/接触人数等工程防护措施及其效果等②问情况，听反映工程技术人员、平安卫生人员、主管领导、一线工人③流行病学资料曾有接触水平-反响(效应)关系的有害因素④毒理学资料根据毒性大小、毒作用特点等，确定重点监测对象⑤查阅既往危害登记资料⑥临床病例观察注意时序规律⑦参照其它单位经验⑧影响因素

建筑布局/自动化程度/操作方式/操作条件/工作条件/原材料变化/周围环境条件/作业季节/工作天数/通风/隔离/个体防护/从业劳动者数量和素质及训练等由专业人员结合专业知识和工作经验，综合判断，确定监测重点和内容3.监测机构①职业卫生监督管理机构←法定监测工程②企业自检←非法定监测工程量大、接触人数多、平安性资料不完整③其它研究机构/技术监督/环保/委托机构等←按需决定工程

4.建立监测体系①长期监测策略监测频度/时间间隔/监测时期/监测制度/记录表等监测指标/监测人数/工种类型/普查或抽样方法监测质量控制等②监测方案监测点总数/布点区/区内点数/布点位置/高度/采样方式(个体采样/区域定点采样)/采样方法(浓缩法/集气法)/采样时机/时段分布/采样时程/次数和样品数等监测点位置、作业停留时间、气象条件记录等③采样技术采集器选用、采样动力、计量检定与校正等④测定技术样品运输、贮存、处理、测定、计算、分析方法对照测定质量控制⑤其它建档及其管理统计分析与评判反响与整改意见5.监测数据评价和长期监测方案⑴数据评价①适当模型描述其集中趋势和离散程度大多监测数据并不符合正态分布②不同监测(操作)点的接触水平明显不同，不能合并③相同班组相似接触，可估算该班组每位的接触水平⑵监测频度①经常性卫生监督监测，最少每年监测1次②不合卫生标准的每3个月复查1次，直至符合标准③竣工验收/防护效果评价要连续采样3天，每日上下午各1次，每次同一点不同时间内采样不能少于3个6.资料的整理与保管①整理归类分析比照动态观察卫生评价接触评定控制重点效果评价修订标准②常用统计指标尘毒实测浓度测定点合格率=合格点数/实测点数×100%测定率=实测点数/应测点数×100%尘毒浓度超标倍数=实测浓度/国家卫生标准值-1……③登记建档企业各车间、工段的生产工艺过程主要职业有害因素、接触人数、平安防护措施历次监测记录评价结果等④汇总上报职业环境监测是经常性卫生监督的重要内容三.车间空气中有害物监测化学物质在空气中的存在形态不同，其采样方法和采样仪器不同根据监测目的、毒物分布特点及作业者实际接触情况调整监测采样策略

(一)采样方式

个体采样(移动采样、呼吸带跟踪采样)

区域定点采样1.个体采样⑴概念样品采集头置于作业者呼吸带内，采样仪直接佩带在作业者身上(或由与作业者同行的检测人员携带)采样动力不用采样动力(被动扩散)⑵优缺点优点采样系统与作业者一起移动，能较好地反响作业者实际接触水平缺点①不适合采集空气浓度非常低的化学物②采样动力要求高(工作时间长、流量稳定)实际应用的采样泵流量有限或被动扩散能力有限⑶代表性即尽可能真实贴切地反映实际情况1)工种每一工种都要监测(工种间接触水平差异很大)2)人数同工种应到达的监测人数即使在同工种(班组)，不同个体间接触水平仍有较大差异(作业习惯、作业点停留时间不同等)为保证能检测出最高接触水平，根据数理统计理论，必须到达如下监测人数①全部作业者(最好)②随机选择作业者班组人数<8人，每人都要采样班组人数≥8人，按下表确定应监测的人数同一班组(工种)中不同作业人数应监测的作业者人数班组人数891011~13~应采样人数7891011班组人数15~18~21~25~30~应采样人数1213141516班组人数38~5050~应采样人数1718222.区域定点采样⑴概念采样仪固定在车间某一区域进行的采样，常用于评价作业环境卫生质量⑵缺点难以反映作业者的真实接触水平(采样系统固定，未考虑作业者的流动性)⑶代表性1)区域采样结果反映作业环境卫生质量①不同操作岗位和工序分别设点②布点位置监测点应设在有代表性的作业者接触有害物的地点，尽可能靠近作业者，又不影响作业者的正常操作③高度采集头应在工人操作时的呼吸带水平距地面约0.5~1.5m④布点数车间内同类生产设备数与监测点数或根据现场特点作出调整生产设备数(台)监测点数(个)1~14~2>10>3仪表控制室1作业者休息室1⑤采样时间一次采样时间一般为15~60min最短采样时间不应小于5min一次采样缺乏5min时，应在15min内采样3次，每次采集所需体积的1/3⑥采样次数与样品数2次/监测点/工作班次(8h)，每次2个平行样品⑦时机班内浓度变化不大工作开始1h后的任何时间采样2次浓度变化大2次采样应在浓度较高时进行，其中1次在浓度最大时进行2)区域采样结果结合工时法估算作业者接触水平①记录每一作业点(监测点)的停留时间②全班次监测类型〔上述策略不再适用〕#全班时连续一个样从工作开始至工作结束全时程采集一个样品#全班时连续多个样班内采集多个样每个样品的采样时间不一定相同采样总时间等于1个工作班时间8h特点：对接触水平或浓度变化的估计可信限范围窄应用：最正确测量策略，目前最多采用全天两个样#局部时间连续多个样根本同上采样总时间<8h，但到达其70~80%，至少需6h#瞬(短)时多个样每一样品采样时间<5min采样时段接近8h应用：操作点根本固定，一天至少应采8~11个样品操作点不固定，每一操作点采8~11个样品，并记录每个点工时某操作点时间很短，未采到8~11个样品，那么最长工时点应多采是计算TWA的最低要求③采样时点随机分布根据实际工作条件、样品分析方法等来选择3)其它选点原那么为了解有害物质的影响范围，需要在其发生源的不同方向、不同距离，特别是发生源下风向及其左右范围、车间的休息地点、走廊、邻近车间甚至办公室等采样为评价卫生工程防护措施，如通风排毒装置的效果，可在通风排毒装置使用及停用时分别在作业点呼吸带进行采样，或在密闭装置内外及污染源隙口附近选点采样3.区域定点采样结果与个体采样结果无明显的联系4.评价标准个体采样结果与时间加权容许浓度(PC-TWA)比较区域定点采样结果与最高容许浓度(MAC)比较结合工时法计算的TWA可与PC-TWA比较5.国家已制定区域定点采样标准(二)采样方法1.浓缩法采样⑴概念采集大量空气样品，浓缩被测物，以到达分析方法灵敏度要求⑵适用现场污染物浓度较低、分析方法灵敏度有限⑶结果采样时间内被测物质的平均浓度⑷分类

溶液吸收法

固体吸附剂采样法

其它低温冷凝浓缩法静电沉降法个体计量器采样法等1)溶液吸收法①吸收管气泡吸收管大型盛吸收液5-10ml，流量0.5L/min小型盛吸收液1-3ml，流量0.3L/min

串联应用常用于采集气态和蒸气态物质玻砂吸收管(多孔玻板吸收管)直型盛吸收液5-10ml，流量0.5~2L/minU型盛吸收液5ml，流量0.5L/min既可采集气态和蒸气态物质，也可采集雾状和颗粒较小的烟状物质冲击式吸收管盛吸收液5-10ml，流量3L/min适于采集烟、尘状物质，也可采集极易溶于吸收液的气体或蒸气状物质②吸收液对被测物能迅速溶解或迅速起化学反响时间稳定性、不干扰测定2)固体吸附剂采样法吸附作用或阻留作用①吸附剂颗粒状硅胶/活性炭/素陶瓷/氧化铝和高分子多孔微球等纤维状定量滤纸/层析滤纸/玻璃纤维滤纸/聚氯乙烯滤膜筛孔状微孔滤膜/核孔滤膜/银薄膜和聚氨酯泡沫塑料等②采集器填充柱采样管将颗粒状或纤维状吸附剂填充在玻璃管内采集气体、蒸气和气溶胶共存的有害物质滤料采样夹慢速定量滤纸可采集雾、烟和尘状待测物阻留率96~99%滤膜可采集烟、尘状待测物阻留率更高过滤+静电不适合采集雾状物3)其它低温冷凝浓缩法静电沉降法个体计量器采样法等⑷选用据检测目的和要求、污染物理化性质和存在状态，所用的分析方法等2.集气法采样①适用现场化学物浓度较高、分析方法灵敏、现场不适宜使用动力采样气体和蒸气态污染物的采集②结果瞬间或短时间内的平均浓度③分类真空法、置换法、充气法和注射器法④采集器玻璃集气瓶、注射器、塑料袋等⑤注意采样前反复抽取现场空气数次，减少器壁吸附误差容器壁吸附(特殊处理过塑料袋)、解吸问题尽快测定，以免被测组分与器壁反响/吸附/解吸/渗漏3.其它分类方法⑴主动采集、被动采集〔扩散或渗透〕⑵显色法、直读式⑶空气采样、区域外表采样⑷常规测定快速测定(检气管法/试纸法/溶液法/仪器测定法)快速测定灵敏度虽较低，但能识别急性危害浓度，预防急性中毒非常有效四.车间物理性有害因素的测量1.作业环境测定→个体接触评定特定测量仪器

布点/测定/评价时注意物理因素作用的特点(发生源特性及参数/数量/分布/距离/方向/传播参数/作用区段等)，尽可能地反映作业者的真实接触水平2.个体测量噪声仪辐射计量仪第九章职业性有害因素的识别、评价与控制第三节生物监测一.概述1.概念生物监测是指定期地、系统地和连续地检测人体生物材料中毒物和/或代谢产物含量，并与参比值比较，评价人体接触毒物的程度；或检测人体生物材料中由于接触有害因素所致的生物易感指标或效应指标，并与参比值比较，评价人体可能的潜在健康影响监测体系定期(有方案)/系统性/连续性的检测，非一次性检测2.内容①接触指标—毒物、代谢产物含量②效应指标—可能的有害生物效应改变3.意义①获得毒物体内负荷量→推断外剂量、接触评定、环境质量评价②了解生物效应种类、特点及其程度，对潜在危险度作出判断③筛检出某些生物监测指标异常职业禁忌症④协助职业中毒诊断⑤健康监护重要手段连续动态观察指标变化⑥获得生物效应阈剂量⑦结合其它资料提出生物接触限值4.生物标志物biomarker是指有害因素引起的具有明确生物学意义的早期生物监测指标5.生物标志物的条件①关联性指标与研究的生物学现象间的联系②灵敏度和特异度早期、低水平接触引起的轻微改变屡次重复低水平接触累加引起的远期效应③实用性和准确性受检对象可接受程度6.分类图5-5接触标志物、效应标志物和易感性标志物①内剂量的生物标志物—细胞、组织或体液中的毒物及其代谢物的浓度②生物有效剂量(靶剂量)生物标志物—DNA加合物蛋白质加合物DNA-蛋白质交联物③早期生物学效应的分子生物标志物—初级DNA损伤的生物标志物靶基因和报告基因的遗传学改变细胞遗传学改变氧化应激生物标志物毒物代谢酶的诱导及其酶活性改变特定蛋白质的诱导生成④细胞结构/功能改变的生物标志物—疾病状态的血清酶标志物增生的生物标志物—有丝分裂频率

—胸腺嘧啶标记指数

—细胞增生核抗原分化的生物标志物—细胞骨架蛋白异常的基因表达其它细胞/组织毒性改变⑤易感性标志物—药物/毒物代谢酶多态DNA修复酶缺陷其它遗传易感性指标7.生物监测与环境监测的关系对全面评价职业性有害因素的作用，两者相辅相成、互为补充二.生物监测的特点1.反映机体总的接触量和负荷⑴总负荷—不同途径〔呼吸道、消化道和皮肤〕—不同来源〔职业和非职业接触〕⑵补充环境监测缺乏环境监测结果(外剂量)并不能真正代表接触者体内的量—内剂量、生物有效剂量(靶剂量)特别是在以下情况下：①现场毒物浓度波动较大②接触多样化变动(连续或间断/防护/混合物接触等)③现场毒物浓度以外的影响吸收的因素未考虑吸气量〔又受劳动强度、气象条件等影响〕毒物吸收系数④对同时经皮吸收的代表性差，仅反映呼吸道途径接触⑤生物监测不涉及空气采样的布点位置、高度等问题2.可直接检测内剂量和机体负荷及生物效应剂量

⑴生物监测能提供内剂量、机体负荷及生物效应剂量，它们与有害生物学效应间有明确的量效关系，因此生物监测结果更能说明机体受危害的程度，或者说，生物监测与保护工人健康的关系更为密切⑵采样时间不同，生物监测结果的含义不同①呼出气中毒物浓度或工作班内血中毒物和/或其代谢产物含量，仅代表采样前短期的接触剂量②停止接触16h采样，代表前一天接触及负荷情况③半减期长的毒物血浓度是过去一段时间的接触④蓄积性毒物的血浓度那么反映了该毒物的累积剂量⑤生物效应剂量能预测毒物对机体的损害作用，但难以直接测定用活性化学物或活性中间产物与靶分子作用量来替代3.综合了个体差异因素和毒物动力学过程的变异性①生物监测物是已吸收到体内并已经过机体代谢过程产生的，其中包含了个体间的接触差异和动力学的变异

②生物监测(监测策略、指标选择及结果评价等)应充分考虑毒物代谢动力学特征4.可用于筛检易感者

①个体易感性差异←代谢酶缺乏、酶多态N-乙酰转移酶缺乏者对芳香胺及多环芳烃较敏感α-抗胰蛋白酶缺陷者对呼吸道刺激剂、粉尘易感②通过易感性指标检测，可尽早地发现易感个体，及时采取防护措施三.常见生物监测类别1.生物材料中化学毒物及其代谢产物含量测定生物材料尿血呼出气粪便/脂肪组织/乳汁/汗液/头发/指甲/唾液等测定物化学毒物原型代谢物2.生物效应指标的测定根据毒物中毒机制确定生物效应指标①特定酶活性测定②特定效应产物测定

③DNA损伤—DNA链断裂—DNA-DNA交联—DNA-蛋白交联等3.活性化学物与靶分子相互作用所得产物量的测定碳氧血红蛋白检测尿中巯基尿酸尿中DNA降解产物8-羟基脱氧鸟苷等四.生物监测策略1.完整的监测方案①监测目的②指标选择③采样策略受检对象/人群特征/工种分布/样本大小/抽取方法样品类型/采样时段/采集体积/贮存条件/分析方法监测频度/时间间隔/监测制度/质量控制/记录表等监测指标、样品类型及采样策略需根据被检物质或代谢物的性质特点及监测目的决定④结果评价⑤相关记录职业史生活背景接触……⑥其它建档及其管理统计分析与评判反响与整改意见2.监测指标选择原那么特异性指标条件敏感性量效关系—与外剂量相关关系—与早期的健康指标关系监测目的选择原那么体内过程毒作用特点及其机制毒代动力学规律特点毒物及其代谢产物测定指标类型化合物与靶分子相互作用的量生物学效应指标3.采样时间根据毒代动力学和毒效动力学的结果断定

4.评价标准职业接触生物限值5.评价原那么生物监测结果应同时参照环境监测、现场调查、健康监护结果，综合分析⑴观察值均低于限值—工作条件较好⑵全部或大局部结果高于限值—存在过量接触，工作环境需整改⑶多数低于限值，少数高于限值①少局部个体确实接触较高水平—改善环境、个人防护②少局部个体自身因素特别易感?——岗位调整非职业接触?—健康促进五.职业接触的生物卫生标准1.依据利用职业有害因素的内剂量(生物效应剂量)与生物学效应的剂量-反响关系，确定职业接触的生物卫生标准2.应用职业接触的生物卫生标准←生物监测结果的评价依据3.现状美国生物接触指数〔BEIs〕德国工业物质生物学耐受量〔BAT-Werte〕中国职业接触生物限值〔BEL〕11项4.生物监测局限性①可开展生物监测的空气中毒物种类少适宜反映空气毒物的生物监测指标少，大多只是生物材料中某些组分、酶活性或生理功能改变②有些代谢产物或生物学效应无特异性③监测结果随时间/地域/劳动/环境/个体等变动较大④结果评价受多种因素个体差异、联合接触⑤生物监测复杂现场混合接触进而一种毒物诱导或抑制另一种毒物代谢⑥有些生物监测指标不易采样等六.常见生物样品收集与贮存

1.尿样

①波动较大随意一次尿、晨尿、阶段尿、24h尿根据测定目的、要求选择②根据半排期确定留样时间③防污染防腐败④收集容器清洁玻璃瓶、聚乙烯瓶必要时需预处理(如稀硝酸浸泡留尿铅瓶)

⑤表示方法

mg/Lmg/24h

⑥校正

比重校正

校正值(mg/l)=实测值(mg/l)×(标准比重1.016-1)/(尿样比重-1)肌酐校正

相当1.8g肌酐时的含量=1.8×实测值(mg/l)/肌酐含量(g/l)2.血样①优点反映近期接触含量稳定，波动小污染时机少不受肾功能影响缺点需穿刺，不易被接受②分类全血、血浆、血清、血细胞静脉血、指血、耳垂血③无菌操作/抗凝/防溶血/防干扰/保存时间及条件3.呼出气①简便、无创伤、易被接受只适用于易挥发性物质，应用受到限制易受污染②应在无污染的地点采样，防止外环境有害物的污染③接触期和接触间期终末(肺泡)呼出气和混合呼出气中毒物含量波动及意义4.其它生物材料(略)七.生物样品的预处理1.目的去除杂质、富集被测组分、减少干扰、适应检测仪器2.无机物测定的样品预处理①灰化法高温灰化—非挥发性金属元素低温灰化—易挥发性元素②消化法将有机物破坏或分解成无机物后测定强氧化剂—硝酸、硫酸、高氯酸等③共沉淀法被测组分通过共沉淀而别离和富集④离子交换别离法待测组分吸附在树脂上再洗脱3.有机物测定的样品预处理①溶剂萃取法不同溶剂中分配系数不同到达液相别离②固体萃取法吸附、分配、离子交换吸附剂C18液相色谱填料、微球硅胶、硅镁吸附剂高分子多孔小球、Sep-Pak小柱③蒸馏挥发别离不同沸点的物质挥发性不同而别离常压蒸馏减压蒸馏水蒸气蒸馏④通入惰性气体促使挥发别离通气使沸点较低的有机物挥发，经收集后测定⑤衍生化被测组分与衍生剂发生化学反响转变成适合分析的形式第九章职业性有害因素的识别、评价与控制第四节职业性有害因素接触评定一.概述1.概念通过询问调查、环境监测、生物监测等方法，定性和定量评价职业性有害因素接触情况2.目的估测某一人群有害因素接触程度，为建立接触水平-反响(效应)关系及危险度评定提供接触数据接触评定是研究职业人群健康效应的根底3.接触评定内容①接触的人群特征分析数量、性别、年龄分布等②接触方式的特征分析确定主要接触途径评价接触时间分布特征③接触水平估测环境监测生物监测其它接触食物、饮水及生活环境等4.接触评定框架图5-1⑴接触水平←外剂量估测外剂量(车间毒物浓度)来自环境监测环境监测区域定点采样监测个体移动采样监测简单，但缺陷是未考虑皮肤污染及毒物吸收率等⑵接触水平←内剂量估测内剂量(机体组织吸收量)来自生物监测生物效应剂量(靶部位发生早期生物学效应的剂量)虽然准确，但多难以获得⑶其它询问调查二.接触评定的方法1.询问调查①询问内容职业史有害因素接触情况接触人群特征接触方式、接触途径、接触时间健康效应早期生物学效应功能或结构改变职业性病损提供许多来自长期生产实践的有价值的线索②接触评定(初步归类/粗略估测)#以接触工龄长短表示接触程度<5y5~10~……#以空气浓度表示接触程度≤卫生标准1~3~倍……#以浓度与工龄乘积表示接触程度<………………#以健康效应严重程度表示接触程度病症(或积分)轻中重病情程度轻中重发病率低中高患病率低中高#或以其它(不同接触程度的工种)表示接触程度2.环境监测⑴采样方式区域采样不能代表工人实际接触水平，也不等于实际吸入量个体采样估算日平均接触水平，不能反映点、时强度

环境监测结果虽不能完全贴切地反映工人有意义的接触情况，但其简单易行，相关(相似)性好，仍是接触评定的主要方法之一⑵接触评定1)以浓度均值估算①平均值及其波动范围注意监测数据分布特征，选择适宜参数表示算术均数M、几何均数G、中位数P②时间加权平均浓度(TWA)间断性、多种操作TWA=(ΣCi*Ti)/ΣTi区域定点采样=W/(Q*T)个体移动采样③其它：平均值、可信限，最大似然法估计值2)以接触量估算①化学物接触量估算实际吸入量浓度接触时间吸入空气量(受劳动强度/气象条件等影响)吸收系数(化学物本身特性)实际吸入量

=浓度(mg/m3)×肺通气量(ml/次)×呼吸频率(次/min)×接触时间(t)×吸收系数粗略估算=浓度×工作班吸气量(按10m3计)×吸收系数(假定为1)实际吸入量的主要变动因子是空气浓度其它途径(皮肤/消化道)/来源(非职业性)摄入量(略)②其它有害因素接触量估算(其它不同估算方法略)

3.生物监测接触评定

①以毒物浓度(内剂量或生物效应剂量)表示接触程度②以代谢产物浓度(内剂量或生物效应剂量)表示接触程度③以健康效应生物监测指标值表示接触程度④以活性化学物与靶分子相互作用所得产物量表示接触程度第九章职业性有害因素的识别、评价与控制第五节职业性有害因素危险度评定一.概述1.危险度risk在特定条件下，因接触某种有害因素所引起有害作用(损伤、疾病或死亡)的预期的或实际发生的概率2.危险度评定riskassessment综合分析毒理学测试、生产环境监测、生物监测、健康监护和职业流行病学调查资料，定性认定或定量评价职业性有害因素的潜在不良作用，并对评定过程中存在的不确定因素进行分析、描述和评估，进而判断损害发生的可能概率及严重程度，为危险度管理(公共卫生决策)提供依据多资料的综合性评价3.目的①确定该有害因素的社会可接受危险度和实际平安剂量，最大限度地降低由其造成的不良作用②为预测有害因素的远期效应、制订平安接触限值及相应的预防对策提供依据4.社会可接受危险度与实际平安剂量VSD①人类的一切活动都存在一定危险度②社会可接受危险度socialityacceptablerisk因接触职业有害因素所致某种健康效应的发生率不超过某些不可抗拒的自然灾害和某些日常生活事件的危险度或者说，接触与不接触职业性有害因素相比，健康危险度没有明显增加它与该健康危害的可恢复性或严重性及经济负担大小密切有关③致癌物社会可接受危险度：指统计把握度99%，与接触某化学致癌物有关的癌症超罹率小于10-6

它实际上并未超过某些不可抗拒的自然灾害的危险度，甚至远低于日常生活中某些不健康行为(吸烟者一年内死于相关疾病的概率约为4×10-2)的危险度④实际平安剂量virtualsafedose，VSD指与可接受危险度相对应的化学毒物的接触剂量，在此剂量下，致癌物引起人群肿瘤发生率为10-6，致畸物引起人群畸胎发生率为10-35.要素研究资料危险度评定危险度管理6.内容定性评定—危害鉴定定量评定—剂量-反响关系评价危险度特征分析—接触评定四个阶段待评物质所致损害作用的实验室检查和现场观察从高剂量到低剂量、从动物实验到人群接触的外推、毒性机制研究生产环境监测与职业人群接触水平调查1危害性鉴定确定该待评物质是否能引起接触人群的职业性损害及损害特征2剂量-反响评定确定待评物质的剂量与作业人群有害效应的发生率之间的关系3接触评定确定人群接触总量〔包括现行接触和预期接触〕，说明人群接触特征4危险度特征分析估计待评物质引起某特定接触人群健康损害的发生率研究资料危险度评定危险度管理提出可供选择的管理措施：禁止生产使用、限制生产使用、推广使用及使用条件等根据公共卫生、经济、社会等因素进行利弊分析，选定可行的管理措施公共卫生决策与行动二.危险度评定1.危害性鉴定hazardidentification⑴内容确定—待评定有害因素是否能引起接触人群的职业损害

—在什么条件下发生

—损害的性质或类型、特点、程度及分级

—接触与损害之间是否存在因果联系确定对该有害因素进行危险度评定的必要性和可能性⑵鉴定依据①职业流行病学调查资料最有价值②动物实验注意外推到人的不确定性③体外试验④有害因素的特性理化特性/参数/卫生意义2.剂量-反响评定⑴目的说明不同剂量水平的有害因素与接触人群中出现的最为敏感的关键性的有害效应发生率之间的定量关系，制订出人群接触限值⑵方法(步骤)1)大量稳定充足的职业流行病学调查资料确定人群接触水平-反响关系，在可接受危险度下，找出人群接触阈值(制定卫生标准的重要方法)难以获得或有限多数情况下借助于动物实验资料2)动物实验资料外推到人①有阈化学物的剂量-反响关系评定动物实验资料的NOAEL或LOAEL，结合不确定系数UF或平安系数SF，求出人群接触参考剂量RfD或基准剂量BMD(制定卫生标准的常用方法)RfD=NOAEL或LOAEL/(UFs×MF)★SF包含了从NOAEL或LOAEL到人体平安接触剂量(如RfD)外推过程中的所有不确定因素，主要包括：Ⅰ从实验动物资料外推到人的不确定性，主要是两者间毒代动力学和毒效动力学差异Ⅱ从亚慢性毒性试验资料推导到慢性毒性试验结果的不确定性Ⅲ以LOAEL替代NOAEL计算RfD时的不确定性Ⅳ推导所依据的资料不完整时的不确定性Ⅴ人群中个体敏感性的变异带来的不确定性UFs大多在2-1000

★MF修正系数主要考虑研究的科学性和其它未包括的不确定因素如有无中毒机制资料、待评物质所致实验动物的损害作用与人是否相似等当研究中的不确定因素已被UFs充分估计时，MF

=1★基准剂量benchmarkdoseBMD指可使有害效应反响率稍有升高(1%/5%/10%)的剂量的95%可信限下限值RfD=BMD/(UFs×MF)由NOAEL/LOAEL计算RfD的缺点：ⅠNOAEL或LOAEL受多种因素(试验组数、剂量组距、每组实验动物数、对照组损害效应发生率上下、实验数据变异度等)影响，准确性不高Ⅱ是剂量-反响关系中的一个点值，不能全面反映化学物有害效应的全部特征。NOAEL或LOAEL相同或近似的物质，其剂量-反响曲线的斜率可能不同，推导出来的RfD可能误差较大由BMD计算RfD较由NOAEL/LOAEL计算的优点：ⅠBMD由剂量-反响关系的所有数据计算获得，不是依据一个点值，因此，准确性和可靠性提高Ⅱ计算BMD时已把实验组数、每组动物数、终点指标观察值的离散度等均考虑在内。如果资料质量不高，那么可信限会很宽，BMD也相应降低，反映出有较大的不确定存在；反之，资料质量高，可信限窄，不确定因素减少Ⅲ如果实验中未直接观察到NOAEL时，也可通过计算求出BMDⅣ既适用于分组计数资料获得，也适用于连续的计量资料，应用范围更广泛②无阈化学物(致癌物/致突变物)剂量-反响关系评定动物实验资料的数学模型外推估测(或者说，从动物实验可观察的最低剂量范围向零以外的更低剂量推导)

推断当致癌物的接触剂量相当于人类的实际接触水平时该剂量与致癌效应发生率之间的关系★高、低剂量下的效应/反响不同Ⅰ毒效应不一样高剂量糖精尿结晶刺激膀胱内皮细胞异常增生致癌低剂量时无此效应Ⅱ代谢过程不同导致反响不同高剂量时解毒能力饱和进而产生随剂量增加的毒效应低剂量时那么完全解毒，不产生毒效应代谢活化毒效应与代谢产物直接相关，与原形物接触剂量无直接相关Ⅲ曲线形式不同超线性线性次线性……因此，要寻找适宜的数学模型进行合理推导

★推导方法(简)Ⅰ概率分布模型概率单位模型Logistic模型Weibull模型Ⅱ机制模型线性多阶段模型致癌强度指数系指实验动物或人终生接触剂量1mg/kgd致癌物时的终生超额危险度。该值越大，那么单位剂量致癌物所引起的动物或人的终生超额危险度越大人类资料其值Q为该剂量-反响关系斜率的最大似然估计值动物资料其值q为该剂量-反响关系斜率的95%可信限上限Ⅲ以生理学为根底的毒物动力学模型除了化学物接触剂量，还结合生理学参数、组织脏器分配系数、代谢参数等，先计算出靶剂量及代谢活化产物量，再以此与致癌效应、肿瘤发生率等损害作用之间建立剂量-反响关系引入了更多的生物学数据，在说明化学物致癌机制、消除不确定因素、提高危险度定量评定的准确性和可信度等方面更加有效Ⅳ以生物学为根底的剂量-反响模型在机制模型中结合了细胞生物学参数，如细胞周期动力学、细胞的生成和死亡率、细胞的克隆扩增、代谢酶的活性、受体结合水平等，能更准确地反映特定肿瘤形成过程中的生物学变化Ⅴ其它时间-肿瘤反响模型4.接触评定⑴目的确定危险人群接触待评化学物的总量，说明接触特征，为危险度评定提供可靠的接触数据或估测值如果经接触评定，确定该化学物在该特定人群中无接触或虽有接触，但不能引起健康危害，那么危险度评定即可终止⑵方法接触评定←大量准确测定(难做到)←接触估测←靶人群(代表性样本)环境监测生物监测(过去及现在接触)生物标志物监测实验获得有效数学模型估测

……不同接触人群分别评估多途径接触分别估测总接触量汇总EED5.危险度特征分析综合分析前三阶段评定结果，估算该有害因素导致接触人群中某种健康后果的危险度，并以文件的形式发布信息，说明该物质可能引起的有害健康效应，列出相关参数，为政府管理机构做出决策提供科学依据1)有阈化学物的危险度特征分析①估计接触剂量到达危险水平(参考RfD)的人数②高危人群总接触量估计值EED③接触界限值MOE=NOAEL或LOAEL/EEDMOE无单位，表示EED离NOAEL或LOAEL的距离是EED的几倍MOE≥(UFs×MF)出现危险的可能性小MOE<(UFs×MF)出现危险的可能性大④接触人群发生某种健康危害的终生危险度估计值R=(EED/RfD)×AP0

AP0：与RfD对应的可接受危险度水平，如10-6

2)无阈化学物(致癌物)的危险度特征分析①计算因接触致癌物而终生(以70岁计)发生癌症的超额危险度RR=1-e[-q1(人)×D]R=1-e[-Q×D]

D：个体日均接触剂量率，mg/(kgd)②人均年超额危险度R(py)=R/7070：指0岁组人群的期望寿命为70岁③特定人群的年超额病例数ECEC=R(py)×(AG/70)×∑Pn

AG：标准人群平均年龄

Pn：平均年龄为n的年龄组人数6.危险度评定中的不确定因素①准确的定量危险度评定有赖于充分可靠的实验数据、正确的假设、合理的推导模式和足够的人群流行病学资料②概念限于认识水平、技术手段、以及某些资料的缺乏，难以对职业有害因素可能造成的健康损害及其危险度给出确切的结论，这些缺陷便是危险度评定中的不确定因素③不确定因素表现形式将动物实验结果应用于人的危险度评定时，存在实验动物资料向人外推、高剂量向低剂量外推、较短染毒时间向长期持续接触外推、毒代动力学和毒效动力学资料缺乏等动物实验资料与职业流行病学调查资料缺乏联系、各临界指标不一致接触评定没有考虑所有途径的接触、一生中不同阶段接触毒物的数量和种类不同、样本大小及代表性问题……④处理原那么危险度评定前应予以充分估计危险度评定时要采取积极有效措施，尽量将其缩小到最低限度仍无法消除的应在评价报告中列出，分清主次，分析讨论它们对最终评价结果的影响及其程度⑤意义能消除和控制的，那么提高了结论的准确性和可信度对仍然存在的不确定因素，通过列出、讨论，可以为相关部门制订平安接触限值及相应公共卫生决策提供适当的取舍参考尺度三.危险度管理riskmanagement1.概念以危险度评定的结果为依据，综合考虑社会开展的实际需要、经济、工程技术、公共卫生等多方面因素，对接触有害因素与相应的危险度进行利弊权衡和决策分析，确定可接受的危险度，制定有效的法律规章及相应的管理控制措施，以到达保护接触人群健康的目的2.公共卫生决策过程危险度评定(科学研究结果)科学原那么+可行性(社会经济/技术/公共卫生)危险度管理(科学管理对策)决策要慎重

3.综合分析，分别对待①禁止生产使用毒性大，且接触面广危害性质特殊，不能逆转恢复如致癌、致突变危害程度严重，利弊分析损失巨大环境污染大，并可由其它低毒物质替代

②限制生产使用←严密监管下使用，并规定使用条件具有一定毒性主要表现为一般毒性作用经治疗处理后可逆转恢复，危害程度相对小社会效益和经济利益巨大4.管理措施制订和执行卫生标准(平安接触限值)环境监测生物监测健康监护卫生控制技术措施个体防护限制或禁止接触的法规、条例、管理方法等5.需要强调几点①零危险度(绝对平安境界)是不存在的，同时也是不可行的。因此，危险度管理不能片面追求绝对平安②在制定管理控制措施时，应充分考虑社会的经济承受能力、技术可行性以及公共卫生效劳的资源和可操作性等，权衡利弊后，把危险度确定在一个合理水平，或者说，寻找到社会可接受危险度，并制定执行实际平安剂量VSD在可接受的危险度下进行职业活动，是危险度管理(公共卫生决策)的基点四.危险度评定的作用①估测职业有害因素可能引起的健康损害的类型和特征②估计这些健康损害发生的概率③估算、推断在多大剂量〔浓度或强度〕和何种条件下可能造成损害④提出可接受浓度〔强度〕的建议⑤有针对性地提出预防的重点五.危险度评定例如：杀虫脒致癌作用的危险度评定农药杀虫脒原拟用以取代滴滴涕，曾在我国大量生产、应用，对保护农作物起过积极的作用。自70年代初，开始疑心杀虫脒有致癌作用，但有争议。经过大量的研究，现已证实其致癌性，许多国家明令禁止生产、使用。我国曾对杀虫脒致癌作用的危险度进行定性和定量评定，为平安使用农药的决策提供了依据1.危险度评定⑴危害性鉴定杀虫脒具有中等毒性及多方面的毒理作用，易经哺乳类动物皮肤吸收。杀虫脒在体内的主要代谢产物为对氯邻甲苯胺〔约占40%〕，经尿排出。实验证明，杀虫脒的致癌作用与对氯邻甲苯胺关系密切1)短期遗传毒理学测试一般剂量的杀虫脒无明显的诱变作用，但对对氯邻甲苯胺测试结果大多为阳性。这可能与所采用的测试系统缺乏将杀虫脒转化为对氯邻甲苯胺的酶系统有关。因此，短期遗传毒理学测试结果仅为判断杀虫脒的致癌性提供参考2)整体动物长期喂饲试验小鼠经口饲以杀虫脒或其主要代谢产物对氯邻甲苯胺，血管肉瘤和血管内皮细胞瘤的发生率均非常显著地高于对照组，与文献报道结果较一致。经皮试验，并以巴豆油作促癌剂，结果引发鳞状细胞癌，且有内脏转移。两试验均呈明显的剂量反响关系3)人的致癌资料曾对使用杀虫脒时间和数量均不相同的三个县进行流行病学调研，发现使用量大、使用期长的县，女性膀胱癌(排除了吸烟因素)的标化死亡率为对照组地区的2.25倍。德国学者近来也观察到，在接触杀虫脒和对氯邻甲苯胺的60名工人中，有7人发生膀胱癌⑵剂量-反响评定由于缺乏杀虫脒引发人肿瘤的剂量-反响关系的资料，目前只能借用小鼠长期喂饲杀虫脒致癌性测试所得回归方程式推导：Y=-2.354+2.199X式中，X：杀虫脒剂量的对数值〔lgmg/kg体重〕Y：肿瘤发病率的概率(logit)[ln(P/(1-P))]P为肿瘤发病率减去本底⑶接触评定根据作业带空气监测、施药员与包装工皮肤污染量和尿中杀虫脒排出量的监测数据，以及食用施药稻米中残留量，杀虫脒摄入量估算如下表表

职业接触及从稻米残留中摄入量(mg/kg体重/d)估测(I)=0.662(mg/L)×1.5(L/d)/0.35/60(kg)×200(d)/365(d)×5(Yr)/70(Yr)(II)=1.214(mg/L)×1.5(L/d)/0.35/60(kg)×14(d)/365(d)×10(Yr)/70(Yr)(III)=0.1(mg/kg稻米)×0.5(kg稻米/d)×(1-60%)/60(kg)×15(Yr)/70(Yr)式中：0.662mg/L：尿液杀虫脒排出量；1.5L/d：平均每日尿总量；0.35：杀虫脒以35%原形从尿中排出；200：每年工作天数；5：每个工人从事该工作5年计；70：平均一生年龄70岁；(1-60%)：残留在稻米中的杀虫脒在加工过程中的损失60%农药厂包装工人喷洒杀虫脒的农民进食有杀虫脒残留稻米的居民职业因素1.851×10-3(I)4.751×10-4(II)饮食因素7.143×10-5(III)7.143×10-5(III)7.143×10-5(III)合计1.922×10-35.465×10-47.143×10-5⑷危险度特征分析将估测的接触量代入上述动物实验所得剂量-反响回归方程，估算出相应的肿瘤发病率和杀虫脒引发肿瘤的危险度，并与德国学者Stasik及EPA(美国环境保护署)的资料比较，结果见下表表杀虫脒引发膀胱癌危险度估测结果*动物资料预测膀胱癌死亡数接触量(mg/kgd)估计接触人数动物致癌资料推算Stasik资料推算EPA公告资料推算预测膀胱癌死亡数*杀虫脒包装工人1.922×10-3300024.2×10-522.0×10-530.6×10-50.726喷洒杀虫脒农民5.465×10-41.5×1077.3×10-56.2×10-58.69×10-51095吃带残留稻米居民7.143×10-51.34×1081.04×10-50.82×10-51.14×10-513942.不确定性因素由于危险度评定需要大量确定的有关资料，一时难以齐全，故此项评定尚存在某些不确定因素，例如：①整个评定根底是假设杀虫脒在人群中引起肿瘤的剂量—反响关系，与小鼠长期测试结果近似，而实际情况不一定如此；②从动物实验的大剂量作用推导到人的小剂量接触效应，无疑亦存在差异；③接触量估算需要准确而系统的环境和生物监测资料，由于条件限制，往往难以到达理论上的要求为弥补这些缺陷，在危险度估测中引用了假设干国外资料加以推算、比较，结果颇接近3.危险度管理膀胱癌在我国不属于常见肿瘤，农村发病率更低。但据上述估算结果，因职业性(杀虫脒包装工人与喷药农民)接触和食用有杀虫脒残留的稻米，有可能导致2490人死于膀胱癌(危险度约为(1~24)×10-5)为此，必须采取严格的危险度管理措施，包括：①逐步减少生产直至完全禁用我国农业部于1992年2月与有关部委会签了?在三年内停止生产杀虫脒的通知?，提出“杀虫脒的登记证，其有效期截至1993年2月24日止〞②对仍在接触杀虫脒的人群采取更为严格的防护措施③严密监护接触者，及时筛检出早期受罹人群第九章职业性有害因素的识别、评价与控制第六节作业场所卫生平安评价一.建设工程职业病危害评价(一)概述1.概念根据?职业病防治法?的要求，由依法取得资质认证的职业卫生技术效劳机构对建设工程单位在建设工程可行性研究阶段进行职业病危害的预评价、在建设工程竣工验收前进行职业病危害控制效果评价2.意义建设工程单位对职业病危害实施预防、控制和治理的根底性技术资料卫生行政部门对建设工程职业病危害实施卫生监督管理的重要依据保证工程投产后的劳动环境符合工业企业设计卫生标准的要求，保护从业者的身心健康，防止环境污染3.评价内容职业病危害预评价职业病危害控制效果评价4.评价依据〔评价标准〕?建设工程职业病危害评价标准??建设工程职业病危害分类管理方法?5.分类与管理⑴危害程度分类1)一般职业病危害建设工程2)严重职业病危害建设工程①可能产生放射性职业病危害因素的②可能产生在?职业性接触毒物危害程度分级?(GB5044-85)中危害程度为“高度和极度危害〞的化学物质的③可能产生含游离二氧化硅10%以上粉尘的④可能产生石棉纤维的⑤卫生部规定的其它应列入严重职业危害范围的⑵不同危害程度类别的管理1)一般危害工程卫生审核—可行性论证阶段职业病危害预评价卫生验收—职业病危害控制效果评价—职业病防护设施卫生验收2)严重危害工程卫生审核—可行性论证阶段职业病危害预评价设计审查—防护设施设计卫生审查卫生验收—职业病危害控制效果评价—职业病防护设施卫生验收6.评价机构经省级以上人民政府卫生行政部门资质认证的职业卫生技术效劳机构〔职业病危害评价机构〕，并对评价报告负责国家重点建设工程、核设施等特殊建设工程的职业危害预评价和职业危害控制效果评价由甲级资质机构承担7.审核、审查及验收机构卫生行政部门负责审核、审查及验收程序〔略〕卫生部审核、审查和验收国家重点建设工程、核设施等特殊建设工程(二)职业病危害预评价1.根本流程准备阶段单位工程分析提交预评价评价阶段职业卫生调查资料定性定量分析评价报告编制阶段2.单位提交资料委托书工程审批文件可行性研究资料(含职业卫生专篇)建设工程根本情况(建设地点、设计生产能力等)所有化学品清单生产设备清单生产工艺流程、技术路线及参数工厂小区所在地理位置图工厂总平面布置图每个工作场所布局图卫生防护措施组织管理其它有关资料3.预评价程序(1)准备阶段1)初步工程分析总平面布置、工艺流程、设备布局、卫生防护措施、组织管理等2)收集有关资料(法规、标准、技术资料)3)初步调查分析4)筛选重点评价因子，确定评价单元5)编制预评价方案①建设工程概况②预评价目的、依据、类别、标准等③建设工程工程及职业病危害因素分析内容和方法④预评价工作的组织、经费、方案安排(2)评价阶段1)工程分析①建设工程根本情况，包括建设地点、性质、规模、总投资、设计能力、劳动定员等②总平面布置、生产工艺、技术路线等③生产过程拟使用的原料、辅料、中间品、产品名称、用量或产量，主要生产工艺流程，主要生产设备，可能产生的职业病危害因素种类、部位、存在形态，生产设备机械化或自动化程度、密闭化程度④拟采取的职业病防护设备及应急救援设施⑤拟配置的个人使用的职业病防护用品⑥拟设置的卫生设施⑦拟采取的职业病防治管理措施2)职业卫生调查现有资料不能满足评价需求时，应进一步收集资料或进行类比调查①收集资料←改扩建工程改造前职业病危害监测、健康监护、职业病危害评价等资料②类比调查←新建工程(与同类生产企业进行类比调查)#同类企业选址与国家现行卫生法律、法规的协调情况#同类企业工作区、生活区，居住区、废弃物处理、辅助用地分布，存在职业病危害因素的场所布置、运行、相互间影响情况#同类企业危害因素种类、性质，近年来的平均浓度(强度)#同类企业各类防护、卫生设施配置和运行效果#同类企业职业健康监护和职业病发生情况，急性职业中毒事故的案例(包括原因、过程、抢救、整改措施)#同类企业职业卫生管理机构或组织、人员设置及职业病防护设备建设和