老年高血压治疗新思考

医院教授透视国际指南更新——老年高血压治疗新思考

超过50%的中国老年人罹患高血压，

约占总高血压患者数的一半中国14省市高血压现状的流行病学研究（n=29076；年龄≥35岁）一项选取中国南北方共14省市的自然人群进行整群抽样的调查，采用国际通用的标准化调查方法，在人群中进行以高血压为主要内容的心血管流行病学调查并统计结果。赵秀丽等.中华医学杂志.2006;86(16):1148-1152老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加

120130140150160170收缩压64.032.016.08.04.02.01.00.50.25风险率年龄≥70岁60-69岁<60岁

120130140150160170收缩压64.032.016.08.04.02.01.00.50.25风险率年龄≥70岁60-69岁<60岁年龄、收缩压和缺血性心脏病发生风险之间的相关性亚太队列研究（n=425,325）AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JHypertens.2003;21(4):707–716.年龄、收缩压和卒中发生风险之间的相关性

老年高血压患者的血压控制率不到50%回归分析了来自1999-2004年NHANES调查中年龄≥65岁受访者（n=3810）的数据，调查在≥65岁的人群中高血压、血脂异常和糖尿病的患病率、知晓率、治疗率及控制率。McDonaldM,etal.JGerontolABiolSciMedSci.2009;64A(2):256-63*血压<140/90mmHg新发表的指南对老年高血压治疗有何启示?2010版中国高血压防治指南2011版NICE指南2011版NICE指南的特点KrauseTBMJ.2011Aug25;343:d4891.doi:10.1136/bmj.d4891.2006版NICE指南推荐的降压药物选择年龄<55岁年龄>55岁第一阶段起始治疗第二阶段第三阶段ACEI/ARBCCB或利尿剂

ACEI/ARB+CCB/利尿剂

ACEI/ARB+CCB+利尿剂第四阶段酌情考虑以下方案：加用其他利尿剂、α受体阻滞剂，β受体阻滞剂，或者征求专家意见2011年8月24日NICE指南更新：

55岁以上高血压患者首选CCB

年龄<55岁年龄>55岁第一阶段起始治疗第二阶段第三阶段ACEI/ARBCCBACEI/ARB+CCBACEI/ARB+CCB+D第四阶段酌情考虑以下方案：加用利尿剂、α受体阻滞剂，β受体阻滞剂，或者征求专家意见CCB地位进一步提升5月15日正式发布2010版《中国高血压防治指南》力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案2010版《中国高血压防治指南》我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α确诊高血压

血压≥160/100mmHg；

高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。联合治疗单药治疗FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BD+A+αCADB血压<160/100mmHg低危患者无论单药治疗和联合治疗，CCB均是一线选择图2选择单药或联合降压治疗流程图2010版《中国高血压防治指南》特殊人群优选CCB的推荐老年高血压+我国完成的Syst-China、STONE等临床试验结果均表明钙通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险儿童与青少年高血压+ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物妊娠高血压+必要时谨慎使用降压药。口服药物包括β受体阻滞剂或CCB；妊娠期间禁用ACEI或ARB伴稳定性心绞痛的高血压+如有β受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类CCB，尤其长作用的制剂高血压伴肾脏疾病+终末期肾病的降压治疗：未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂；可用CCB、袢利尿剂等降压治疗老年高血压患者是CCB的优先推荐人群2010版《中国高血压防治指南》2010版《中国高血压防治指南》：

老年高血压是CCB的强适应症《中国高血压防治指南》老年高血压更新要点明确推荐CCB及噻嗪类利尿剂用于老年高血压的治疗，且“老年高血压”是“钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）”的最强适应症《中国高血压防治指南2010修订版》推荐

老年高血压患者优选CCBCCB在指南中的地位显著提升原因何在？脉压增大、合并症多是老年高血压最显著特点老年高血压临床特点：（1）收缩压增高，脉压增大，ISH多见（2）并发症多（常合并冠心病、糖尿病、肾功能不全等）

随着年龄的增加ISH发病率急剧升高NEnglJMed2007;357:789-96.李静等.中国老年学杂志.2007;18100806040200<40

40-49

50-59

60-69

70-79≥80年龄（岁）患者比例（%）单纯舒张期高血压（n=2036）单纯收缩期高血压收缩期-舒张期高血压Framingham心脏研究30年随访

脉压与心血管事件风险增加相关60脉压(mmHg)35-64岁年龄校正后的事件发生率/1000患者05040302010女性男性20-3940-4950-5960-69>7065-94岁20-3940-4950-5960-69>70AmJCardiol2000;85:251–255荟萃分析：

降压有效减少ISH患者心脑血管事件200Lancet.2000;355:865–872所有患者基线血压174/83mmgHg，与对照组相比，降压治疗使血压降低10.9/4.1mmHg1000800600400卒中事件冠心病事件所有CV事件总死亡非致死性事件死亡发生事件的患者数治疗组对照组针对8项大型试验，平均随访3.8年n=15,693治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组100279136387193293244373329647835656734392长期随访，单药治疗患者比例INSIGHT研究：拜新同®长期持久控制血压

拜新同4年单药达标率保持在60%以上MJBrown,etal.Lancet2000;356:366Hanssonetal.Lancet1998;351:1756NICE-Combi研究：

拜新同

联合ARB*降压达标率优于ARB单药加量收缩压舒张压P=0.0225P=0.0164血压达标率（％）拜新同

联合ARBARB增加剂量28.517.240.827.301020304050Jhypertens.2005;23:445-453.*坎地沙坦ADVANCE-Combi研究：拜新同

联合ARB*血压达标率显著优于氨氯地平联合ARB提高舒张压达标率提高收缩压达标率76.9％50.2％43.9％提高整体达标率69.8％48.5％75.1％50.0％61.2％34.6％P值均<0.001长效硝苯地平联合组（n=245)氨氯地平联合组（n=260）HypertensionResearch.2006.29:789-796.*缬沙坦-27.74-4.10-12.76-19.96-26.74-33.56-46.900-10-20-30-40-50收缩压的变化（mmHg）总体起始收缩压（mmHg）

≥180130~139140~149150~159160~169170~179对各级高血压，拜新同均可高效达标-14.07-7.45-9.85-13.56-16.44-21.23-26.540-10-20-30-40-50舒张压的变化（mmHg）总体起始舒张压（mmHg）

≥11085~8990~9495~99100~104105~109ClinDrugInvestig2011;doi:10.2165/11588970-000000000-000001级2级3级1级2级3级基线治疗后200190180170160150140130血压水平(mmHg)血压水平(mmHg)收缩压HOPEPROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE120110100908070基线治疗后舒张压INSIGHTINSIGHT试验：拜新同降低收缩压更多JHypertens2002;20:1461–4大型临床研究汇总分析显示：

拜新同改善脉压更优，带来卒中预防获益脉压改善程度（mmHg）卒中绝对发生率（千人年）千人年ACTION研究ISH亚组：拜新同降低收缩压更多第4年平均血压与基线相比降幅（mmHg

缩压舒张压7.8拜新同治疗组（n=1145）对照组（n=1158）0.5JHumHypertens.2010,1-8拜新同是最适合冠心病合并ISH治疗的CCBACTION研究ISH亚组：拜新同显著减少终点事件JHumHypertens.2010,1-8主要终点–疗效主要终点–安全性任何心血管事件死亡、任何心血管事件或血运重建任何血管事件或血运重建ISH患者高血压患者

拜新同更优对照组更优0.651.3HR(95%CI)ISH患者vs.高血压患者ACTION研究ISH亚组：应用拜新同获益更多JHumHypertens.2010,1-8脉压增大、合并症多是老年高血压最显著特点老年高血压临床特点：（1）收缩压增高，脉压增大，ISH多见（2）并发症多（常合并冠心病、糖尿病、肾功能不全等）

老年高血压患者多伴随多种合并症2007年～2008年广州荔湾区岭南社区老年高血压患者506例，分析其合并多重危险因素的种类、比例和程度。老年高血压患者合并其他危险因素的比例%中华肾脏病杂志；2008；24（12）：914中国老年学杂志2009:；29（6）：1400-1401*eGFR<60ml·min(1．73m2)-1*2007ESH/ESC指南

二氢吡啶类CCB适用于各种合并症患者二氢吡啶类：单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛左心室肥厚颈动脉/冠脉粥样硬化妊娠黑人高血压患者维拉帕米/地尔硫卓：心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速ManciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-87日本老年高血压指南：

伴并发症的老年高血压患者的治疗选择HypertensRes2003;26:1–36○：合适的选择；△：谨慎应用；×：禁忌应用。并发症二氢吡啶类CCBACEI/ARB利尿剂β阻滞剂а阻滞剂脑血管疾病，慢性期○○○缺血性心脏病○○○心力衰竭○○△△糖尿病○○○高血脂○○△△△痛风○○△△○慢性阻塞性肺病○○×闭塞性动脉硬化×骨质疏松○○△×前列腺肥大初期○○2010版《中国高血压防治指南》

CCB适合多种合并症患者85807570mmHgmmHg155150145140135130125120随访时间

(年)0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5拜新同对照组JHypertens.2005;23(3):641-8.平均收缩压平均舒张压ACTION试验：

对高血压合并冠心病患者，拜新同长期控制血压137mmHg78mmHg151mmHg85mmHgJHypertens.

2005;23:641-8.**P<0.05新发心衰顽固性心绞痛任何卒中/TIA致残性卒中冠脉造影-50-40-30-20-100