教学查房(急性心肌梗死)-PPT

教学查房

急性ST段抬高型心肌梗死

主持人：姜花副主任医师学员：王芳（2016级内科规培医生）

主管医生：汪鲁青患者：孙XX，女，66岁P41839472病种：急性ST段抬高型心肌梗死教学目的：掌握急性心肌梗死的危险因素，诊断，鉴别诊断，治疗教学难点：急性心肌梗死的诊断及鉴别诊断3

病历汇报

主诉：突发胸痛4天

现病史：患者于入院前（约2018年11月29日09时）无诱因突发胸骨后疼痛，呈压榨样，濒死感，无放射痛，持续不缓解，伴出汗、恶心、未吐。无头痛、头晕，无黑朦、晕厥，患者自服药物（具体不详），未见明显缓解，故今日为求进一步诊治就诊于当地医院，行心电图示V1-V5ST段抬高0.1-0.3mv，予以患者替格瑞洛180mg、阿司匹林肠溶片300mg嚼服，患者感上述症状未见明显缓解，故为求进一步诊治就诊于我院，我院急诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死、高血压3级（很高危）、2型糖尿病”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神差，近期饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。

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既往史：既往“高血压”病史20余年，最高血压180/110mmHg，平素服用“罗布麻”控制血压，血压未规律监测，“2型糖尿病”病史3年，最高达18mmol/L，平时口服“阿卡波糖”控制血糖，血糖控制欠佳。“胃病”病史数年，平素“进食不当时有胃部饱胀不适”，自服“胃药”可缓解，否认呕血、黑便史。否认有病毒性肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史，未按国家免疫接种顺序接种。5个人史：出生于原籍，长期在本地生活，未到过牧区，无牛、羊、犬密切接触史，否认长期吸烟、饮酒史。月经史：既往月经规律，绝经15余年。婚姻史：适龄结婚，配偶体健。家族史：父母已故（死因不详），兄弟、子女体健，否认家族遗传性、传染性疾病病史及类似病史。6体格检查T:36.7℃P:98次/分R：22次/分BP：140/100mmHg疼痛评分：0分急性病痛貌，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心率98次/分，律齐，心脏各瓣膜去未闻及杂音，腹部平坦，未见肠型级蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。7辅助检查急诊心电图：窦性心律，V1-V5ST段抬高0.1-0.3mv。心电图：窦性心律急性下壁、广泛前壁心肌梗塞肢体低电压偶发房性早搏心脏彩超：左室前壁心肌梗死样超声表现，左室舒张功能减低。血常规：超敏C反应蛋白：10.86mg/L。糖化血红蛋白：10.10%肌钙蛋白T：131.800pg/mlN-端脑娜肽前体：6191.00pg/ml89大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流1011121314心肌酶：乳酸脱氢酶：398U/L＠-羟丁酸脱氢酶：318U/L肾功：葡萄糖：9.20mmmol/L

血脂：甘油三酯：1.77mmmol/L肝功：丙氨酸氨基转移酶：51U/L

天门冬氨酸氨基转移酶：40U/L15动脉血气：氧合血红蛋白：86.80%二氧化碳分压：30.40mmHg氧分压：53.3mmHg氧饱和度：88.2%血凝：活化部分凝血酶原时间：22.3s

纤维蛋白原降解产物：16.1mg/LD-二聚体：5.15mg/L16目前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性下壁、广泛前壁心肌梗死心功能I级（Killip分级）高血压3级（很高危）2型糖尿病高甘油三酯血症I型呼吸衰竭17

治疗0.9%氯化钠注射液250mligvtt qd

注射用葛根素0.4g0.9%氯化钠注射液150mligvtt qd

注射用兰索拉唑30mg0.9%氯化钠注射液50ml静脉输液泵3ml/L

硝酸甘油注射液20mg低分子量肝素钠注射液0.4ml皮下注射bid18阿司匹林肠溶片100mgpoqd替格瑞洛片90mgpobid阿托伐他汀钙片20mgpo每晚一次酒石酸美托洛尔片12.5mgpobid单硝酸异山梨酯片20mgpobid呋噻米片20mgpoqd螺内酯片20mgpoqd氯化钾缓释片1gpotid阿卡波糖片50mgpotid19完善术前准备，排除手术禁忌症后于2018年12月10日行冠脉造影术+PTCA+冠脉支架植入术20手术过程如下2122术后心电图窦性心律左前分支阻滞近期（？）前壁心肌梗死下壁心肌梗塞（时期未定）导联QRS低电压2324相关知识点1.定义：STEMI：急性心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。2.概述：冠心病的严重类型发病率逐年上升(2010年，我国城市心梗死亡粗率为86.34/10万，农村为69.24/10万，男性高于女性。)死亡率极高中国急性心梗流行现状：心肌梗死每年新发病例70万心肌梗死每年死亡病例40万。3.病因和发病机理：冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。25促使斑块破裂及血栓形成的诱因6Am～12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常等AMI可发生在频发心绞痛的患者，也可发生在原来从无症状者中。26

冠状动脉闭塞后

20-30分

被供血的心肌少数坏死1-12小时

大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等1-7天

坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成1-2周

开始吸收，逐渐纤维化6-8周

形成瘢痕27临床表现先兆：以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状：1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效。2.全身症状:发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛。4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致。6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿。28疼痛部位29泵衰竭（KILLIP分级）Ⅰ级无明显心力衰竭Ⅱ级有左心衰竭，肺部啰音＜50％肺野Ⅲ级有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动学变化30体征心率增快、心脏正常或扩大心尖区S1减弱，出现S3、S410-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调→心尖部粗糙收缩期杂音血压降低：一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征31心电图及实验室检查心电图：有进行性改变1、特征性改变ST段增高呈弓背向上型宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联T波倒置心肌梗死的心电图演变：32超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置，两肢对称，波谷尖锐，T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。33定位、定范围34实验室检查WBC↑，ESR增快，CRP增高血清心肌坏死标记物：肌红蛋白增高肌钙蛋白T/I35心肌酶学改变

心肌梗死诊断典型临床表现：缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化37

鉴别诊断：心绞痛

急性心包炎

尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有ST段和T波变化。但心包炎病人在疼痛的同时或以前，已有发热和血白细胞计数增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检可发现心包摩擦音，病情一般不如心肌梗死严重，心电图除aVR外，各导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现。急性肺动脉栓塞

肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克，但有右心负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。发热和白细胞增多出现也较早。心电图示电轴右偏，Ⅰ导联出现S波或原有的S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，左胸导联T波倒置等，与心肌梗死的变化不同，可资鉴别。急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死病人疼痛波及上腹部者混淆。但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。40

心肌梗死并发症乳头肌功能失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂<1周，少见心包填塞—心室游离壁室间隔穿孔—室间隔破裂栓塞发生率1%-6%起病后1-2周心室壁瘤5%～20%，主要见于前壁MI，可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征发生率约10%，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎治疗治疗原则：尽快恢复心肌的血液灌注，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。一、监护和一般治疗1.休息：急性期应卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，必要时给予镇静剂。2.吸氧：有呼吸困难或血氧饱和度降低者，间断吸氧或持续通过面罩吸氧。3.监测：在CCU进行ECG、血压、心律、心率、心功能、呼吸监测，除颤仪处于备用状态。必要时还监测PCWP和静脉压。为适时作出治疗措施，提供客观资料。一、监护和一般治疗4.护理：急性期12小时卧床休息，无并发症者，24小时内在床上行肢体活动，如无低血压，第三天可在病房内走动，梗死后4～5天，逐步增加活动。5.建立静脉通道，保证给药途径通畅6.阿司匹林无禁忌者即服阿司匹林150~300mg,以后1次/次，3日后75～150mg，1次/日，长期7.保持大便通畅二、解除疼痛哌替啶50-100mgIM吗啡2-4mgIH/IV硝酸酯类药物β受体拮抗剂：无下列情况者，应在发病24小时内尽早常规口服应用：①心力衰竭②低心输出量状态③心源性休克危险性增高④其他使用β受体拮抗剂禁忌症三、抗血小板治疗联合应用阿司匹林和ADP受体拮抗剂（氯吡格雷）负荷剂量后予维持剂量阿司匹林300mg+氯吡格雷300/600mg阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg

四、心肌梗死的再灌注治疗再灌注心肌治疗：起病3-6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑。方法：1.经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI)2.溶栓治疗(thrombolysistherapy)直接PCI适应症：1.所有症状发作12小时以内并且有持续新发的ST段抬高或新出现左束支传导阻滞者2.即使症状发作12小时以上，但仍然有进行性缺血证据，或仍然有胸痛和ECG变化。新指南推荐：①有经验，120min内，直接PCI优于溶栓。②合并严重心力衰竭或心源性休克，建议直接PCI而非溶栓。③与单纯球囊成形术比较，直接PCI优先考虑支架术。④症状发作〉24小时且无缺血表现，不建议对完全闭塞的动脉常规实施PCI。⑤无抗血小板禁忌药物洗脱支架优于金属裸支架

补救性PCI

溶栓治疗后仍有胸痛，抬高的ST段无明显降低，尽快行冠脉造影，如TIMI0~II级血流，说明相关动脉未再通，立即施行补救性PCI。溶栓治疗再通者的PCI溶栓成功后有指征行急诊冠脉造影，必要时进行梗死相关动脉血运重建治疗，可缓解重度残余狭窄导致的心肌缺血，降低再梗死的发生。溶栓成功后稳定的患者，实施血管造影的最佳时机3-24小时。49溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高A溶栓适应证①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(肢导≥0.1mv，胸导≥0.2mv)或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间<

12h，患者年龄<75岁；②ST段显著抬高，年龄虽>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；③STEMI，发病时间已达12～24h，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。B禁忌证1.既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2.中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形；3.近期（2—4周）有活动性内脏出血；4.未排除主动脉夹层；5.入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；7.近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；8.近期（＜3周）外科大手术；9.近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术；C静脉溶栓方法查血常规、血小板、出凝血时间。即刻服Aspirin0.3g,以后每日0.1，长期用。①尿激酶150-200万单位加入100ml液体中，30分钟内静脉滴入。12小时后皮下注射肝素7500Uq12h，持续3-5天。②rt-PA15mg静脉推注，85mg加入100ml液体90分内静滴（前30min滴注50mg；后60min滴注35mg)。溶栓前静注肝素5000U。rt-PA滴毕后，用肝素700-1000U/hr静滴48hr，以后7500UIHBid,Q12h,持续3-5天。冠脉再通的临床指征一、直接指征：冠脉造影TIMI2，3级二、间接指征1、心电图抬高的ST段于2小时内回降＞50%。2、胸痛2小时内基本消失。3、2小时内出现再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内。紧急冠脉动脉旁路搭桥术55

六血管紧张素转换酶抑制剂和或

血管紧张素受体拮抗剂ACEI有助于改善恢复期心肌重构，减少AMI病死率和充血性心力衰竭的发生前壁MI或有MI史，心衰和心动过速等高危患者获益更大不能