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文档简介
1四、核技术应用案例三个案例分析,11个案例选编2四、核技术应用案例案例分析考试关注的三个方面:
——案例分析的内容
——案例分析的要点
——案例分析的方法3四、核技术应用案例案例分析的内容
——查找发生事件的直接与间接原因
——分析责任
——分析后果
——分析处理事件中的失误4四、核技术应用案例案例分析的要点发生事件(含处理中的失误,下同)的原因:——技术:设计不合理或错误或认识不足;元器件老化或选择不当——行政管理:规章制度不遵守或没有或不完善;管理措施不落实;培训——其它:天灾5四、核技术应用案例案例分析的要点责任分析:——有关机构,如上级和本单位安全机构——有关人员,包括法人、领导、安全负责人、具体工作人员、监管部门或人员6四、核技术应用案例案例分析的方法(查找正确答案的方法)——从题意中查找(字里行间)——用常规分析的方法去套用(注意:分析错了不扣分,而没有分析到就不给分)7【案例1】137Cs源跌落破损污染事件背景材料:1/260年代初,某研究院的剂量仪表刻度人员在办公楼的地下室进行60Co和137Cs源的活度对比试验(此时剂量仪表刻度室尚未建成),在做完60Co源的试验后,开始用137Cs源进行试验。由于对137Cs源的物理状态不清楚,更没有进行冷试验,所以试验条件准备是不充分的。在调整137Cs源到刻度仪器的距离时,因为137Cs源的几何尺寸与支架上放源孔的尺寸大小不相吻合,支架晃动,导致137Cs源从支架上跌落,其玻璃密封瓶被打破。137Cs源的泄漏造成了地面、试验工具和工作人员的鞋子污染,试验人员的走动又扩大了污染范围。8【案例1】137Cs源跌落破损污染事件背景材料:2/2事件发生后,当即封闭了地下室大门,并采取了酸洗、剥离水泥地面和敷设铅屏蔽层等去污和防护措施。经查对源说明书,137Cs源是玻璃瓶封装的CsNO2液体源,出厂时的源活度为1.85×108Bq,试验时源活度约为1.76×108Bq,约有1.48×108Bq的CsNO2液体溅落在地面、工具和工作人员的鞋子上9问题:1.从事剂量仪表刻度工作应具备那些必要条件?
2.当发生液体放射源泄漏事故时,应该采取哪些措施?10分析要点:本案例主要考核从事剂量仪表刻度工作必须具备的条件及在进行刻度时为防止发生辐射事故应该采取的措施;当发生液体放射源泄漏事故时,如何进行正确的处理,以减小事故产生的影响11参考答案:1.(1)有专用的剂量仪表刻度室;
(2)有安全操作规程;
(3)工作人员熟悉刻度源的性能指标和物理状态;
(4)进行必要的冷试验;
(5)制定事故应急预案。2.当发生液体放射源泄漏事故时,应该启动事故应急预案,迅速报有关行政主管部门,确定污染范围和污染程度,禁止无关人员进入污染区,进行污染处理,处理中产生的放射性废物按规定进行处置12【案例2】226Ra源破裂后造成的大面积α污染事件背景材料-1:
60年代初,某研究院工作人员在既没有通知安防部门,也没有采取任何防护措施的情况下,徒手将长期私自存放在其330办公室的若干个放射源包装打开,将3个226Ra源转移到铅罐内。3日后,在安防部门进行普查时,发现当事人办公室的地面、室内用品和用具、门口走廊地面及当事人和其他在场人员均有不同程度的α放射性污染。同时由于人员的走动,污染还被扩散到了其它房间13【案例2】226Ra源破裂后造成的大面积α污染事件背景材料-2:事件后封闭了330办公室及其走廊以防止污染扩大,将源密封后转移到安全地方贮存以切断污染源,成立了事故处理小组负责污染测量、去污等事宜。事件后的测量表明,在330办公室门窗打开,房间自然通风的条件下,放射性气溶胶的总α浓度为2.1Bq/m3,总β浓度为3.1Bq/m3;当事人手部α污染最高可达1.7×102Bq/cm2;整个事件的放射性污染总量约3.7×107Bq,面积达100m214问题:1.如何安全贮存、保管和使用放射源?
2.放射源转移时,应采取哪些防护措施?
3.发生α放射性污染事故后,如何防止污染扩散?15分析要点:本案例主要考核如何加强放射源的安全管理,如何安全贮存、保管和使用放射源,确保放射源的安全;当需要进行放射源的转移时,如何防止放射源撒落,造成环境污染;当已经发生α放射性污染后,应该采取哪些防止污染扩散的措施16参考答案:1.如何安全贮存、保管和使用放射源?
(1)要有专用的放射源贮存库,并实行双人双锁制度;放射源由专人负责,统一管理。
(2)制定放射源贮存、保管和使用的规章制度,实行放射源使用、退还登记制度,不得私自存放放射源。
(3)建立放射源台帐,定期清查,作到帐物相符。17参考答案:2.放射源转移时,应采取哪些防护措施?
(1)操作前,检查放射源包装的密封性能,确认包装的密封性能良好后,才能进行转移。
(2)在密封室内(手套箱、通风柜或热室等)进行放射源的转移。
(3)采取必要的辐射防护措施,尽量缩短操作时间,减少人员的受照剂量。
(4)放射源转移完成后,对工作场所进行表面污染监测。18参考答案:3.发生α放射性污染事故后,如何防止污染扩散?(1)确定污染范围和污染程度,禁止人员进入污染区。
(2)将放射源进行密封处理后转移到安全地点贮存,以切断污染源。
(3)在专业人员和有关行政主管部门指导下进行污染测量、去污和放射性废物处置。
(4)对能产生放射性气体的放射源(如226Ra源),将污染房间封闭,防止污染扩散。19【案例3】60Co放射源提升系统失灵引致的过量照射事件——背景材料某核燃料厂反应堆安防科大源室有一1969年买入的60Co放射源,活度为3.33×1012Bq,平时贮存在地下铅室内,照射样品或刻度时,通过手动传动机构,将放射源提升至照射位置。1976年某日,安防科仪表组两名工作人员去大源室进行仪表刻度,由于提升源的导向管错位,将60Co放射源吊在大源室的半空中,即无法进行刻度,也无法将其放回铅室贮存。两名操作人员擅自对导向管进行纠正处理,历时5min,将60Co放射源放回原位。剂量计显示两人受到超剂量照射。20问题:从该次人员过量照射事件中应该汲取那些经验教训?21分析要点:本案例主要考核在利用手动机构的提源装置进行样品辐照和仪表刻度时,应该采取那些预防措施,防止源的提升装置失效;同时,当源的提升装置失效,发生卡源事件时,应如何排除故障,避免人员受过量照射。22参考答案:1.对于辐照和仪器刻度的射线装置,在设计、加工、安装时要保证质量,特别要确保放射源升降自如,防止卡源。
2.对辐照装置或刻度装置应经常检查和维修,使其始终处于良好的工作状态。
3.对可能发生的突发事件,制定相应的应急预案。一旦发生故障要及时上报,并根据应急预案妥善处理。
4.进行故障排除时,操作人员应使用长柄工具,操作时远离放射源,尽量缩短操作时间,并携带剂量报警器,控制受照剂量。233个案例分析,问题比较问题例题1例题2例题3从事剂量仪表刻度工作应具备那些必要条件?(不同工作场所所需条件)√当发生液体放射源泄漏事故时,应该采取哪些措施?(事件或事故处理技术)√如何安全贮存保管和使用放射源?(条件)√放射源转移应采取的防护措施?(技术)√发生污染事故后,如何防止污染扩散?从该次人员过量照射事件中应该汲取那些经验教训?(技术、经验教训)√√243.事故直接原因分析(1988-1998)主要直接原因事故起数,起占全部事故比例,%责任事故28184.64
违反操作规程154.52
安全观念薄弱226.63
缺乏知识41.20
操作失误164.82
管理不善15747.29
领导失职6720.18技术事故4212.65
设计不合理51.51
设备意外故障3410.24
监测系统缺陷30.90其它事故92.71
自然事故82.41
原因不清10.30表2放射事故直接原因分布(1988-1998)253.事故直接原因分析●管理不善的事故最多,管理不善界定为:缺乏对设备的维护、维修,安全职责不清,防护规程不完善和缺乏检查等
●丢源事故中,很多属于对源管理职责不清和缺乏检查或检查(或对检查结果的处理)不严肃
●领导失职表现为:无证使用放射性同位素,用临时工不教育,长期不明确安全防护管理人员和不作安全检查●操作人员过失表现为:操作人员不小心或按计划和规程执行中出现偏差所造成的事故●技术事故:以设备意外为主,突出在测井中,源被卡在井中无法打捞
26案例分析时几点参考工作是否经过正规的批准设计是否合理安全设备是否正常维修并处于良好运行状态辐射监测(场所与个人)人员资格合格的防护人员规章制度的完善与遵守防护与保安措施(现场操作与贮存,保管)意外情况的报告事故应急的准备与正确实施辐照装置必须严格设计辐照装置有故障绝对不能”带病”运行27辐照装置事故的问题与考点一、分析事故发生原因时要注意:——安全联锁系统有无故障或错误*——以前发生过高剂量误报警并改正了吗——值班员有无误判断源下降——个人剂量报警仪带了并良好吗*——便携式剂量仪有无并用小放射源进行检验了吗——便携式剂量仪良好吗——货物包装箱良好吗——应主要从硬件上分析,要注意是具体东西*28辐照装置事故的问题与考点二、从事故看,运行管理上应作那些改进——明确辐照装置决不能带病运行*——强调完善和遵守规章制度——培训和强化安全文化(目前是最时髦的)——经常性安全检查——分析事故发生原因要具体*29【案例30】意外γ辐射源照射事件1/2某研究设计院于×年春在办公大楼前广场建造了人物塑像,×年拆除后将混凝土底座框架移至广场前传达室北侧放置,其后又将一台钢制密封过滤容器置于框架内。该位置是一个过往人员休息和交谈的方便场所。×月院安防部门筹建时,因怀疑钢制密封过滤容器来自作过天然铀试验的实验室,对混凝土底座框架进行放射性污染监测,意外发现该处有异常辐射,其γ照射率为(2.58~5.16)×10-9C•kg-1•s-1。,但将该容器移至它处进行γ辐射监测时,发现为本底水平,证实该容器无放射性污染。30【案例30】意外γ辐射源照射事件2/2再次对混凝土底座框架进行辐射监测,其γ照射率增至(1.03~1.29)×10-7C•kg-1•s-1,向下掘土至400mm深处,辐射照射量下降,断定γ辐射物质在混凝土底座框架内,辐射增强的原因是移走钢制密封过滤容器降低了屏蔽。捣碎混凝土底座框架后,从中找到外型完整,密封未受破坏的圆柱型60Co辐射源一枚。事后经过调查,基本排除了该γ辐射源属院所有(包括从外单位借用)的可能性,推测该源是被丢失到砂石堆内后被浇注到混凝土底座框架内31【案例31】137Cs源破损所致污染事件-1某厂曾于×年从苏联进口一铯标准源,源活度为3.7×106Bq粉末状。源结构是在玻璃容器内装入铯粉,再用烧融法封口,无金属外包装。平时用棉花包裹后放在铅罐内,存放在源库内,一直未使用。×年×月做地下爆轰试验时,实验队将源借去后放在610爆轰主实验室通风间内,每天数次从铅罐中取出拿到距该实验室100m处的地下爆室内标定探头。每次放回铅罐时,不用棉花包裹。后来偶然测试探头本底时发现计数很高,无法测试,开始以为是仪器本身问题,经几天查找无效,32【案例31】137Cs源破损所致污染事件-2实验队通知剂量员来检查,才发现源玻璃封嘴已被挤破,铯粉洒落。污染最严重的地方是爆轰控制室和通风间,经人员粘带,610主实验室和612辅助实验室也受到了污染,地表的β污染水平为14~70Bq•cm2。
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