社保知识(2016年6月版)

社保知识课程大纲什么是社会保险社会养老保险和社会医疗保险基础知识社会保险与商业保险的区别如何由社保切入商保什么是社会保险什么是社会保险社会保险是国家通过立法，由劳动者、劳动单位、国家三方共同筹集资金，在劳动者在年老、疾病、工伤、生育、失业、死亡等遇到风险时，给予最基本的物质帮助，以保障其基本生活的一种制度。什么是社会保险养老保险医疗保险失业保险工伤保险生育保险社会保险的构成交多少？领多少？现在每月社保金缴纳多少？退休后每月可以领多少养老金？您的医疗准备金有多少？社保保障是否足够？现在每月的生活必要开支多少？未来预期生活开支至少多少？未来您需要报销多少医疗费用？通过《国家社保标准养老金试算表》试算客户退休时可获得的养老金，以数据引发客户养老储备意识社保知多少医疗保险分类基本医疗保险一档：综合医疗—深户、非深户二档：住院医疗—非深户、深户低保地方补充医疗保险—一档、二档、三挡三档：农民工医疗少年儿童住院及大病门诊医疗保险视同二档生育医疗保险—一档、二档医疗保险基金组成基本医疗保险基金地方补充医疗保险基金：统筹基金生育医疗保险基金：统筹基金统筹基金：大病统筹、社区门诊统筹、调剂金个人账户基本医疗保险缴费基数社平工资：本市上年度城镇职工月平均工资2015.7.16054元（为方便演算，以下用6000计）缴费工资：本人月工资总额60%社平工资≤缴费工资≤300%社平工资综合医疗：8%工资总额个人-2%单位-6%综合医疗（一档）保险缴费基数

地方补充医疗保险（单位缴）：0.2%工资总额

生育医疗保险（单位缴）：0.5%工资总额个人账户有多少钱？

市社会保险机构为综合医疗保险参保人建立个人账户，主要用于门诊医疗费用，具体比例如下：

参保人为未退休人员的，不满45周岁的人员按缴费基数的5%计入个人账户，45周岁以上的人员按缴费基数的5.6%计入个人账户。住院医疗（二档）保险缴费基数

地方补充医疗保险（单位缴）：0.1%社平工资

住院医疗：0.7%社平工资个人-0.2%单位-0.5%生育医疗保险（单位缴）：0.2%社平工资少儿医疗保险0.7%社平工资，一次性交一年，政府补贴282元（目前的标准）农民工医疗（三档）保险缴费基数三档医疗：0.5%社平工资个人-0.1%6元单位-0.4%24元李小姐（综合医疗保险）30岁4000元/月个人：4000

2%=80元单位：4000

6%=240元综合医疗

地方补充医疗保险（单位）：4000

0.2%=8元生育医疗保险（单位）：4000

0.5%=20元案例参保人个人账户使用完毕后，其在门诊就医发生的医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金不予支付，除以下情况：1、社康中心发生的门诊药品费用；2、做大型医疗设备检查和治疗发生的门诊费用；3、门诊大病，发生的药品、诊疗项目的费用；4、门诊输血费；

综合医疗保险待遇——门诊支付医药费70%个人自付30%统筹支付社康中心看病个人帐户综合医疗保险待遇——门诊大型医疗设备门诊检查和治疗费用统筹基金付80%个人自付20%大病门诊

7种大病：慢性肾功能衰竭门诊透析、列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药、恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血、颅内良性肿瘤（一）连续参保时间未满12个月的，支付比例为60%；（二）连续参保时间满12个月未满36个月的，支付比例为75%；（三）连续参保时间满36个月的，支付比例为90%。综合医疗保险待遇——门诊当个人帐户金额>=年均工资5%时（3632.4元）支付住院自付部分定点药店购买非处方药品支付健康体检支付预防接种费用用于其已参加少儿医疗保险的子女或已参保家属（父母、配偶）的门诊医疗费用综合医疗保险待遇——门诊住院报销时先按比例，后根据连续缴费时间确定报销额度连续缴费：住院当月往前推不间断缴费的时间基本医疗保险待遇——住院如医保中断:不超过3个月参保年限可合并计算住院起付线（免赔额）市内一级及以下医院100元，二级医院200元，三级医院300元，市外医院400元，未按规定办理转诊或备案的为1000元基本医疗保险待遇——住院统筹基金付90%，个人付10%，设支付限额。半年≤连续参保＜1年年均工资

2倍2年≤连续参保＜3年年均工资

4倍连续参保6年以上年均工资

6倍连续参保＜半年年均工资

1倍1年≤连续参保＜2年年均工资

3倍基本医疗保险待遇——住院3年≤连续参保＜6年年均工资

5倍地方补充医疗保险待遇——住院1年≤连续参保＜2年

10万3年≤连续参保＜6万

20万

半年≤连续参保＜1年

5万2年≤连续参保＜3年

15万统筹基金付90%，个人付10%6年≤连续参保100万连续参保＜半年年

1万参保人死亡个人账户余额支付给继承人无继承人的，转入统筹基金医疗保险

非工作原因、非他人责任、非本人故意行为、非违法违规行为造成的意外伤害，纳入基本医疗保险保障范围。但因工伤、他人责任造成伤害的，因本人故意行为或违法行为造成伤害的，因交通事故、医疗事故造成伤害的，医疗保险基金不予支付参保人发生的医疗费用。意外伤害纳入医保支付范围医疗保险——责任免除

不保交通事故所致

不保住院所致收入损失

不保因他人侵害行为造成的伤害

不保其他责任事故造成的伤害

不赔除肾、骨髓、角膜等移植的其他器官或组织移植医疗保险——责任免除深圳市重特大疾病补充医疗保险第七条

参保人参加重特大疾病补充医疗保险后，享受以下待遇：（一）在同一社会医疗保险年度内，参保人住院时发生的医疗费用，按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的，超出部分由承办机构支付70%；（二）在同一社会医疗保险年度内，参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用，由承办机构支付70%，支付金额最高不超过15万元。深圳市重特大疾病补充医疗保险待遇养老保险基本养老保险地方补充养老保险（深户）企业年金个人储蓄性养老保险社保/强制现行养老体系的架构缴费工资：月工资总额最低工资≤缴费工资≤300%月平均工资缴费情况月均工资：本市上年度城镇职工月平均工资

2015.7.1（深圳）

6054元2030元≤缴费基数≤18162元基本养老保险：缴费工资21%个人

8%单位

13%其中8%其中13%个人帐户共济基金地方补充养老保险：工资总额1%

（单位缴）缴费情况（162.4元）（263.9元）领取条件达到国家规定的退休年龄或退职条件累计10年

缴费年限

深户

1992.7.31前参加工作

深户

1992.8.1后参加工作非深户累计15年月领基本养老金=基础养老金+个人帐户养老金+过渡性养老金+调节金（合称地方补充养老保险，1992年7月31日前参加工作者享有，金额不多，且内容繁多，不作讲解）待遇1.丧葬补助费3倍月均工资2.一次性抚恤供养1人，6倍月均工资供养2人，9倍月均工资供养3人以上，12倍月均工资待遇—身故利益其中：①

本人月均缴费工资指数=（4000/4000+4000/4000+4000/4000）/3=1该指数可静态理解约等于实际工资/社平工资小张连续3个月的工资分别为：4000元、4000元、4000元，假设此期间当地社平工资为4000元，则小张这3个月的月均缴费工资指数为：举例待遇—基础养老金假设王先生，社保缴费30年，退休时上年度该市月均社平工资为6000元，本人月均缴费工资指数为2，则王先生的基础养老金为多少？上年度月均社平工资：本人月均缴费工资指数：缴费年数：基础养老金：6000元230年6000×（1+2）/2×30×1%=2700元案例分析个人账户累计额=被保险人个人缴费+账户利息收入计发月数=（预期寿命-退休年龄）×12个月备注：具体数值可参见下页《个人账户养老金计发月数》其中：备注：利息根据账户累积金额参照银行的同期利率（一般是1年期）存款利率结算待遇—个人账户养老金同样以王先生为例（60岁退休）则王先生的个人账户养老金为多少？个人账户累计额：计发月数：个人账户养老金：12000*30=360000139（若240个月）360000/139=2590元（1500元）2700+2590=5290元案例分析计算王先生退休后可领取的社保养老金=基础养老金+个人账户养老金=养老金替代率是衡量晚年生活水平的重要依据，发达国家一般是70%～80%。在我国单靠社保的替代率还很低。同样以王先生为例（根据30年社保缴费后王先生个人账户累计额为36万元，假定他退休前的工资可达到12000元，退休后获得的社保养老金为5290元），则王先生的社保替代率为：案例分析5290/12000=44%养老保险替代率替代率才40%，剩下60%如何解决？社会保险以实施国家的社会政策或劳动政策为宗旨依法强制实施的国家行为，体现社会的互济性、补偿性商业保险自愿参加，依保险合同实施的合同行为社会保险的必要补充部分社会保险与商业保险的区别（性质）