课件-23第二十三章 利尿药PPt

利尿药和脱水药

DiureticsandOsmoticDiuretics利尿药和脱水药

DiureticsandOsmotic1利尿药

diuretics

利尿药是一类直接作用于肾脏、能促进电解质及水排出、增加尿量和消除水肿的一类药物。

利尿药

diuretics2常用利尿药：强效(高效能)利尿药

呋塞米Furosemide布美他尼bumetanide中效利尿药噻嗪类Thiazides；其他弱效(低效能)利尿药乙酰唑胺Acetazolamide螺内酯Spronolacton氨苯喋啶Triamterene阿米洛利Amiloride

常用利尿药：强效(高效能)利尿药3肾脏泌尿生理及利尿药作用部位

尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管再吸收及分泌而实现的。(一)肾小球滤过血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可滤过而形成原尿。原尿量的多少取决于肾小球的有效滤过压及肾血流量。(二)肾小管再吸收

约99%的原尿在肾小管被再吸收。近曲小管吸收原尿中Na+约65%～70%髓袢吸收原尿中Na+约30%～35%，不伴有水的再吸收远曲小管及集合管吸收原尿中Na+约5%～10%。肾脏泌尿生理及利尿药作用部位尿液的生成是通过4乙酰唑胺噻嗪类碳酸酐酶CO2+H2O→H2CO3→H++HCO3-呋噻咪螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶Na+Na+Cl-尿素22Cl-乙酰唑胺噻嗪类碳酸酐酶呋噻咪螺内酯阿米洛利Na5碳酸酐酶抑制剂——乙酰唑胺作用部位近曲小管作用机制抑制碳酸酐酶使H+生成↓，Na+-H+交换↓，Na+重吸收↓，水重吸收↓而利尿。碳酸酐酶抑制剂——乙酰唑胺作用部位6高效利尿药作用部位

髓袢升支粗段的髓质部及皮质部作用机制-通过抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统而抑制Na+和Cl-的重吸收，影响尿的稀释功能，同时使肾髓质间液渗透压梯度降低，也影响尿的浓缩功能，出现强大的利尿作用出现强大的利尿作用。-可降低肾血管阻力，使肾血流量↑高效利尿药作用部位7噻嗪类利尿药作用部位

远曲小管近端作用机制-与Na+-Cl-同向转运系统的Cl-结合点结合，干扰Na+-Cl-同向转运系统，减少NaCl的重吸收，影响尿的稀释功能，有中等程度的利尿作用。-噻嗪类轻度抑制碳酸酐酶,使H+-Na+交换↓。噻嗪类利尿药作用部位8螺内酯Spronolactone作用部位

远曲小管远端和集合管作用机制与醛固酮的结构相似，竞争醛固酮受体，阻碍醛固酮对Na+-K+交换的调节作用，使醛固酮作用翻转，出现保Na+排K+及利尿作用。螺内酯Spronolactone作用部位9氨苯喋啶和阿米洛利作用部位远曲小管远端和集合管作用机制抑制Na+-K+交换，但这一作用与醛固酮无关，是对Na+通道的直接抑制作用，使Na+-K+交换减少，使Na+的重吸收↓而利尿，同时K+的排出↓，为留K+利尿药。氨苯喋啶和阿米洛利作用部位10保钾利尿药:

螺内酯氨苯喋啶阿米洛利保钾利尿药:螺内酯11强效(高效能)利尿药

呋塞米Furosemide布美他尼bumetanide托拉塞米torasemide等强效(高效能)利尿药12呋噻咪（furosemide,速尿）药理作用1.

利尿作用：迅速、强大而短暂，随尿排出大量的Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+等离子。与剂量有关，有个体差异2.扩血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量。，对急性肾功能衰竭有利。与抑制前列腺素分解酶有关。呋噻咪（furosemide,速尿）药理作用13临床应用各种水肿-因利尿作用强大，一般选择比较严重的病历。急性肺水肿和脑水肿-循环血量↓、扩张血管→回心血量↓→左室充盈压↓肺内压↓→肺水肿缓解。-循环血量↓→血液浓缩，渗透压↑→组织中血进入血液→消除脑水肿防治急性肾功能衰竭-

预防和治疗急性肾功能衰竭早期的少尿-尿量↑尿流速↑，防止肾小管萎缩，坏死-大剂量呋塞咪也可治疗慢性肾衰，用药后尿量明显↑加速毒物排泄-呋塞米的强迫利尿作用，结合输液可加速毒物的排泄

临床应用各种水肿14不良反应1、水和电解质紊乱发生低血容量、低血Na+、低血K+、低Cl-碱血症等。低血K+症主要表现：恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心律失常等。增加强心苷的毒性、肝硬化者易诱发肝昏迷解决方法：同时补充K+盐，或加服留K+利尿药。2、耳毒性大量长期使用可造成耳鸣，听力↓或暂时性耳聋。组织学发现与药物引起内耳淋巴电解质成分改变有关。3、高尿酸血症呋塞米使尿酸排泄↓，具潜在痛风危险，痛风患者慎用。4．其它消化道反应，大剂量有胃出血，亦有过敏反应

不良反应1、水和电解质紊乱15药物相互作用●氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。●糖皮质激素合用易导致低血K+。●华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性。药物相互作用16中效利尿药

噻嗪类(thiazides)氯噻嗪(chlorothiazide)氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)环戊噻嗪(cyclopenthiazide)。其他类氯酞酮(chlortalidon)吲达帕胺（indapamide)希帕胺(xipamide)等中效利尿药噻嗪类(thiazides)17药理作用1.利尿作用

中等强度利尿，作用持久温和，利尿同时排出大量的Na+、K+、Cl-、Ca2+离子。2.降压作用：3.抗尿崩症

用药后可明显减少尿崩症患者的尿量。原理：①抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解↓。cAMP能提高远曲小管及集合管对水的通透性→水重吸收↑→排出↓→尿量↓②同时本药排Na+、排Cl-，使血浆中离子↓，晶体渗透压↓，病人口渴感↓，喝水↓，尿量↓。药理作用1.利尿作用18临床应用

1.水肿轻、中度水肿，最好与保钾利尿药合用

2.降血压

3.尿崩症

对肾性尿崩症，或加压素无效的中枢性尿崩症均有效

4.高尿钙症临床应用19不良反应1.电解质紊乱低血钾、低血镁、低氯碱血症等。高血氨2.高尿酸血症及血尿素氮增高与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少。也降低肾小球滤过率而加重肾衰3.对代谢的影响-高血糖抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。-高脂血症使血脂↑：使甘油三酯GT↑，LDL↑，胆固醇↑，HDL↓-高血钙钙重吸收增加4.其他偶有过敏反应。不良反应1.电解质紊乱低血钾、低血镁、低氯碱血症等。20低效利尿药

留钾利尿药

螺内酯(spironolactone)

氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利(amiloride低效利尿药

留钾利尿药螺内酯(spirono21螺内酯(spironolactone)作用

利尿作用弱，起效慢而维时久，当体内有醛固酮存在时作用明显。属留钾性利尿药。用途

用于伴醛固酮升高的水肿与丢钾性利尿剂合用预防低血钾不良反应较小，可有头痛、困倦等，久用有高血钾及性激素样作用。螺内酯(spironolactone)作用22氨苯蝶啶(triamterene)、阿米洛利(amiloride)作用弱的利尿作用。排Na+同时保K+。用途单用效果差，常与高、中效利尿药联合用于水肿，加强其利尿效果，同时防止产生低血钾症。不良反应长期服用可引起高血钾症。肾功能不良者易发生。叶酸缺乏氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，肝硬化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。氨苯蝶啶(triamterene)、阿米洛利(amilori23乙酰唑胺Acetazolamide其利尿作用弱，不良反应多，现已少用于利尿。临床常用于治疗青光眼和脑水肿，因其可通过抑制睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，使房水↓，脑脊液↓。不良反应：困倦、周围神经毒性、粒细胞↓及代谢性酸中毒等。乙酰唑胺Acetazolamide其利尿作用弱，不良反应多24脱水药OsmoticDiuretics

又称渗透性利尿药,是指能通过其物理学特性，提高血浆渗透压，使组织脱水的药物。包括：甘露醇mannitol山梨醇sorbitol高渗葡萄糖hypertonicglucose等脱水药OsmoticDiuretics又25作用机制-提高血浆渗透压，使组织脱水-提高肾小管渗透压，使水分排出特点：①不易从血管透入组织液中；②在体内不被代谢；③易经肾小球滤过；④不易被肾小管再吸收。大量静脉给药时，可升高血浆渗透压及肾小管腔液的渗透压而产生脱水和利尿作用。

作用机制26甘露醇（mannitol）药理作用

1．脱水作用：静注后，不易从毛细血管渗入组织，提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用。

2．利尿作用稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率，增加管腔渗透压，减少Na+和水的重吸收。3.增加肾血流量扩张肾血管，与促进PGI2分泌和减少肾素分泌有关。甘露醇（mannitol）药理作用27临床应用

1．预防急性肾功能衰竭

维持足够的尿流量稀释有害物质改善急性肾衰早期的血流动力学变化

2．脑水肿及青光眼脑水肿首选药降低青光眼患者的房水量及眼内压，短期用于急性青光眼，或术前使用以降低眼内压。

临床应用1．预防急性肾功能衰竭28【不良反应】注射过快时可引起一过性头痛、眩晕和视力模糊。禁用于慢性心功能不全者，因可增加循环血量而增加心脏负荷。【不良反应】29

山梨醇（sorbitol）甘露醇同分异构体，作用与临床应用同甘露醇，水溶性较高，可制成25%的高渗液使用，进入体内后可在肝内部分转化为果糖，故作用较弱。

葡萄糖50