实验诊断学总结

//实验诊断学》《绪论》【名词解释】1•实验诊断（Laboratorydiagnosis）：是指医生的医嘱通过临床实验室分析所得到的信息为预防、诊断、治疗疾病和预后评价所用的医学临床活动。包括实验室前、实验室和实验室后3个部分。2.全程质量控制（totalqualitymanagement,TQM）：？3•循证医学（evidencebasedmedicine,EBA）：即以证据为基础的医学，来源与医学文献的研究报告。可通过系统回顾或荟萃分析两种方法进行。证据来源途径之一：大量的医学实验室资料4•危急值（criticalvalue）：当某检验项目出现这种结果时，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，此时如能给予及时有效的治疗，患者生命可以得到挽救，否则可能出现不良后果。（属于医学决定水平的一种）5•医学决定水平（medicaldecisionlevel）：综合参考范围与病理值得分布范围及医生的临床经验而制定的在临床上应采取措施的特殊阈值，同一试验可以定几个医学决定水平。［用于确定病情、判断疗效和预后］6•参考范围（Referencevaluerange）：在参考人群中进行抽样和根据该项目检验结果的分布特征用统计学方法处理后得出的衡量该项目是否异常的指标，常采用参考人群的95%区间。（人群，方法）【思考题】1•实验结果的影响因素：分析前影响因素：患者准备、标本采集、标本运输分析中影响因素：检测时的质量控制③分析后影响因素：结果复核《临床③分析后影响因素：结果复核《临床检测》第一节】血液的一般检测血常规（仪器法）检查内容有哪些（英文缩写，参考区间）贫血的生理性和病理性原因3•红细胞增多的生理性和病理性原因RDW的概念和意义Reti概念及检测临床意义ESR的概念和检测临床意义7•白细胞分类计数概念8•中性粒细胞、淋巴细胞增多和降低的临床意义9.白纟田胞分类计数仪器三分群扌艮告方式一•标本的采集和保存（掌握）标本采集前的准备：患者、环境温度、药物干扰抗凝管要求：EDTA.K2.2H2O（紫色）采集方法：静脉、毛细血管标本保存：室温（低温影响Pit形态）二．红细胞相关分析参数：1•相关参数分析：

项目参考范围相关临床意义备注红细胞（RBC）男：(4.5-5.5)x10i2/L女：(4.0-5.0)x10i2/L新:(6.0-7.0)x10i2/L成年男性红细胞＞6.0X1012/L，血红蛋白＞170g/L；成年女性红细胞＞5.5X1012/L,血红蛋白＞160g/L【生理性】1）年龄与性别的差异性2）RBC、Hb为浓度单位，故应注意全身血浆容量是否改变3）急性大出血的时相：早期与数小时后参数不同血红蛋白（Hb）男：120-160g/L女：110-150g/L新：170-200g/L增多一一胎儿及新生儿、高原居民、剧烈运动减少一一生理性贫血：1）婴幼儿生长过快2）妊娠血浆容量增加、稀释3）老年人造血功能下降【病理性】增多：1）相对性T：因血浆容量减少，使红细胞容量相对增加。——严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤、尿崩症、糖尿病酮症酸中毒等2）绝对性T：即红细胞增多症――继发性：由于血中EPOf导致，多由于代偿性EPO增加（肺心等）&非代偿性EPO增加（某些肿瘤或肾脏疾病）原发性：真性红细胞增多症（造血干细胞受累）减少——病理性贫血：发病机制丰妻■临床类型1.号眈主成师少干兰田胞再生障傅炷貧m】鈕弐成玦併性爲rfnDNR合咸巨幼细胞'區鉛血乩REG髒坏过废JREi：产］目半彷翠舷遗传性球形细胞增為症RL宀卜弄常辅Mil后濬血*蛇奇r烧伪、0洽、生物.理化和机械揭你〉1曲汁3-旺匚丢失过韓急性失血惶•巴捉1T11同缺帙性試血【贫血分级】Hb(g/L)临床表现男性女性轻度贫血91-下限81-下限症状轻微中度贫血61-9061-80体力劳动后心慌气短重度贫血31-60休息时也心慌气短极重度贫血<30常合并贫血性心脏病血细胞比容（HCT）或血细胞压积（PCV）男：40%〜50%女：37%〜48%【反映RBC的量，受血浆容量改变的影响，受RBC体积大小影响】T：①相对性：见于大面积烧伤和脱水患者②绝对性丄：见于贫血患者，但与RBC不一定成正比概念：红细胞在血液中所占体积百分比红细胞体积分布宽度（RDW）<15%小细胞低色素性贫血的鉴别诊断1）IDA：100%,RDWfff；2）轻型地贫：80%，正常用于缺铁性贫血（IDA）的诊断和疗效观察：1）诊断：早期RDWf（用于初筛）2）铁剂治疗观察：RDW值过性进步增大，随后逐渐降到代表了外周血红细胞体积异质性，用于贫血形态学分类

正常（有效表现）网织红细胞(Reticulocyte,Ret)【Ret#】（24-84）*109/L【百分数％】成人：0.5%-1.5%新生儿：2%-6%儿童：0.5%-7.5%（1）判断骨髓红细胞系统造血情况：1）增生性贫血：急性溶血ttt急性失血缺铁、巨幼f2）再障；；；，急性白血病/（2）疗效和试验性治疗观察指标：贫血患者，凡疗效好者，Reti增多（3）病情发展的观察指标*如：溶贫、失贫治疗：治疗刖Retifff,治疗后，Reti；，示溶血/出血控制，Reti不减低，甚至f,示病情加重定义：晚幼红到成熟红之间，活体染色（煌焦油蓝新亚甲蓝）为兰色网状结构，Wright染色为嗜多色性的红细胞红细胞沉降率(Erythrocytesedimentationrate,ESR)成年男性：0-15mm/h成年女性：0-20mm/h1•定义：红细胞在一定条件下的沉降速度2•影响因素：①血浆②红细胞（RBC减少，ESR加快）血華因爲：垂曰:Fibiinogeii^丫球■生白ia、葬年遷白,疋噪宣舍错洒毎白AESR胆固叽甘沁三槪严:皿吒y」珂|J3.临床意义：（1）各种炎症（2）组织损伤和坏死（3）恶性肿瘤（4）各种原因导致的高球蛋白血症（5）贫血：血红蛋白低于90g/L（6）高胆固醇血症1•生理性变化：月经期妊娠三个月以上老年人2•特异性差，动态检测可用于某些疾病疗效观察指标。2•几种贫血的参数比较:参考范围大细胞性贫血正常细胞性贫血单纯小细胞性贫血小细胞低色素性贫血临床疾病类型(巨幼细胞贫血)Megaloblasticanemia，MA（急性失血性贫血，溶血性贫血Hemolyticanemia,骨髓病性贫血）（慢性炎症性贫血肾性贫血）（缺铁性贫血Irondeficiencyanemia，IDA,铁粒幼细胞性贫血，珠蛋白生成障碍性贫血，慢性失血性贫血Hemorrhagicanemia）红细平均红细胞容积82〜95flf-11

胞平均值(MCV)平均血红蛋白含量（MCH）27〜31pgf-平均血红蛋白浓度（MCHC）320〜360g/Lf--红细胞体积分布宽度（RDW）<15%f--fff三•白细胞相关分析参数:1•粒细胞动力学：2•相关参数指标检测：

广泛组织损伤或坏死：手术，外伤，心梗，急性溶血肿瘤性增多：白血病，恶性肿瘤（2）病理性占某些感染：伤寒、流感病毒、肝炎病毒血液疾病：再障，非白血性白血病,粒细胞减少症/缺乏症（1.5X109/L;0.5X109/L）理化因素：电力辐射，药物单核巨噬系统功能亢进：脾亢其它：SLE淋巴~(L)Lymphocyte20%〜40%0.8-4*109/L（1）增多：病毒、细菌感染：传染性单核细胞增多症（传单）、结核白血病组织移植后排斥反应（注：排除淋巴比例相对增加，绝对值不增加）（2）减少：接触放射线应用肾上腺皮质激素/促肾上腺皮质激素嗜酸性粒~(E)Eosinophil0.5%〜5%0.05-0.5*109/L【生理性变化】与肾上腺皮质激素有关系【病理性增多】①过敏性疾病②寄生虫③传染病：一般传染病J，猩红热急性期f④恶性肿瘤及血液病：淋巴瘤，肺癌，慢粒②J：伤寒、副伤寒、术后、应用肾上腺皮质激素嗜碱性粒~(B)Basophil0%〜1%0-0.1*109/L【病理性增多】1）过敏性疾病：过敏性结肠炎、药物、食物、吸入物超敏反应、红斑及类风湿关节炎等嗜碱性细胞增多。2）血液病：慢性粒细胞自血病、嗜碱性粒细胞白血病，以及骨髓纤维化等均可见嗜碱性粒细胞增多。3）恶性肿瘤：特别是转移癌时嗜碱性粒细胞增多，其机制不清楚。4）其他：如糖尿病、传染病如水痘、流感、天花、结核等，均可见嗜碱性粒细胞f单核~(M)Monocyte3%〜8%0.12-0.8*109/LT：某些感染（结核、伤寒、心内膜炎）、某些血液病等3•白细胞仪器分析三分群报告方式:申检蝕E[t^jfesE小细胞群（淋巴细胞，Lym%,#）中间细胞群（E/B/M/幼稚细胞，MID%,#）大细胞群（中性粒细胞，Neutrophil%,#）【第二节】外周血细胞形态学检查1•红细胞大小:KF*案工抚已円帧ON-IicrocytcEE丢EXfegalocyteKF*案工抚已円帧ON-IicrocytcEE丢EXfegalocyte手KytoEi坊!&■W-W-大小及HB含量2.HB含量:Hypei_cfiI'oniicEH,WrMT,比曲如Hypei_cfiI'oniicEH,WrMT,比曲如”比*-T^s.1=1"-.Poly<rlii~ori]atic形态异常RBC内异常结构fftfewttiiaiBinHypochi"omic*fc^ST靶型红细胞（targetcell）地中海性贫血球形红细胞（spherocyte）——遗传性球型红细胞增多症；自身免疫性溶贫口型红细胞——遗传性口型红细胞增多症红细胞形态不整——DIC棘形红细胞——棘细胞增多症嗜碱性点彩红细胞：嗜碱性黑蓝色颗粒（核糖核酸）染色质小体（Howell-Jolly）：紫红色圆形小体（细胞核）有核红细胞：未成熟RBC（严重增生性贫血）；核糖体、核、脂蛋白变性（重金属中毒）卡波氏环：紫红色圆形结构（脂蛋白）

【定义】粒细胞分叶情况，反映粒细胞成熟度，用于观察病情严重程度，预后观察。IslstT、出辄映切無爭R桶極社却屣(^5^0),:範I生T匕砖*1生盛棗.：直I生+*广注空碎至海■:is^JXLXst>&^.>5%中性粒细胞的核象变化由应林左材；Sst>LO%中性粒细胞的核象变化由应林左材；Sst>LO%1.鱼生植壬启■:Xst>25%t件*明見菲T車巾生食Tt(2)極扇古详：§f谑TA3%少姝评换中住栓细崩出珂貝R椎细跑”+总辛曰皿鼻券j大小不均(慢性感染)中毒颗粒(toxicgranulation)中性粒细胞的病理形态空泡(vacuoledegeneration)中性粒细胞的病理形态核变性(degenerationofnucleus):核固缩，核溶解，核碎裂杜勒小体(Dohlebodies)：蓝斑棒状小体(Auerbody)：红色细杆状物质；急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病【①一⑤可以单独/同时存在于N中，反映cell损伤程度，病情程度及预后】(1)异型淋巴细胞(病毒性疾病)：淋巴细胞的病理形态(2)具有卫星核的淋巴细胞(常作为致畸、致突变的客观指标之一)【第三节】骨髓细胞学检测骨髓细胞学检查的适应症和禁忌症骨髓穿刺的注意事项骨髓细胞发育一般规律(p270)骨髓细胞学检查的内容骨髓增生程度的概念、分级、临床意义粒红比值的概念和临床意义正常骨髓细胞学检查结果常见血液疾病的骨髓细胞学检查结果(p286)骨髓细胞学检查适应症和禁忌症(_)概述：骨髓细胞学检查适应症和禁忌症一、适应症1•诊断造血系统疾病(各类贫血、白血病、ITP和MM等)2•诊断感染性疾病(疟原虫、黑热病原虫等)

恶性肿瘤骨髓转移协助诊断某些代谢性疾病（戈谢病、尼曼一匹克病）二、禁忌症：血友病及有明显出血倾向的病人应慎做！标本采集骨髓穿刺穿刺部位：髂前/髂后上棘、胸骨穿刺量：W0.2ml同时送检外周血涂片骨髓活检显微镜检杳（一）低倍镜检杳1.判读骨髓取材、涂片、染色是否满意2•判读骨髓增生程度（成熟红细胞：有核细胞的比例）师啊蜡崔鶴度3F琨■thB®.BryiJhLrocjrt亡：nuclE-atcidceL1病Pl★出朋宴摘JSL101七JfaJ瓯*址伍:茜如20:1椅主bvfso:1mtxM-ir档生3G0:1殛EL珥帚3•巨核细胞计数：全片膜面积内的巨核细胞数；分型需在油浸镜下（正常：1.5X3cm2膜内，7-35个，多为成熟型）4•注意观察有无特殊细胞：①戈谢细胞②尼曼一匹克细胞③黑热病原虫④疟原虫⑤转移肿瘤细胞（二）油浸镜检杳1•计数各系统各阶段细胞百分率2•描述各系统细胞形态3•计算粒红比值【粒细胞系列总和：有核红细胞系总和（M:E）】M:E正常：Mt,Et；M；,E；M:Et：Mt；E；M:EM；；Et骨髓细胞发育一般规律细胞体积:胞体由大变小，巨核细胞，早幼粒细胞细胞核：由大到小，巨核细胞除外；核染色质疏松到致密，核仁从有到无细胞质：胞质量由少到多，颗粒从无到有，从非特异到特异核质比例：由大到小（二）常见血液病骨髓象:正常骨髓象（1）骨髓增生活跃（2）粒红比值正常（3）各系细胞增生良好，各阶段细胞比例及细胞形态均正常（4）无特殊细胞及寄生虫

巨幼红细胞性贫血1.外周血：RBC；；>Hb；RetifMCVfMCHfMCHC正常；涂片红细胞大小不均，易见大红细胞、嗜多色性红细胞WBC:?PLT:一般正常2•骨髓片：增生程度：明显活跃M:E红系增生活跃：幼红40%①中幼为主，②幼红细胞大，核发育落后于胞质RBC(、Hb「Retiff，未成熟红细胞WBCff(核左移)PLTf溶血性贫血有无溶血存在缺铁性贫血外周血：RBC；Hb；；Reti缺铁性贫血外周血：RBC；Hb；；RetifMCV；MCH；MCHC；RDW>15%,涂片：小细胞低色素红细胞多见,可见嗜多色性红细胞•WBC:一般正常？PLT:—般正常2•骨髓片：增生程度：明显活跃；M:E；红系增生活跃：幼红〉30%①中幼红为主，②有核红体小，边缘不整齐，嗜碱性较强,胞核较小而致密(细胞质落后于核，核老浆嫩)判断溶血部位

明确溶血病因再生障碍性贫血1.外周血:RBC(、Hb「Reti「涂片红细胞多正常WBC；「（N；L相对ff）PLT；

2•骨髓片：增生程度：重度低下M：E正常细胞形态：①粒、红、巨均（；②L相对f,非造血细胞fhhJtte宀hhJtte宀【急性粒细胞白血病】白血病1、外周血：白血病RBC；Hb；红细胞形态正常，可见幼红细胞，WBC多数ffPlt；2、骨髓象①增生极度：活跃或明显活跃M：Ef某一种白细胞过度增生，以原、早幼为主，其它各系均受抑制。【慢性粒细胞白血病】1、外周血：WBCfff，余基本同急性白血病2、骨髓象：①增生活跃或明显活跃M：Efff粒系过度增生，以中性中幼粒、晚幼粒为主，其它各系均受抑制。【第四节】血型与输血ABO和Rh血型特点（抗原和抗体）血型鉴定和交叉配血的目的成份输血的优缺点输血传染性疾病、ABO血型&Rh血型:ABO血型的抗原和抗体ASBJ.lsaaOSiABetUA_A>BtJABO血型抗原ABO抗原与基因Hgene（H,h）:19chrfa-L-fucocyltransferase（a-L-岩藻糖转移酶）ABOgene（A,B,O）：9chrfA：a-N-acetyl-D-galactosaminyltransferase（N-乙酰半乳糖胺基转移酶）B：galactosyltransferase（半乳糖基转移酶）Sesegene（Se,se）19chrf与体液分泌有关（Se，分泌型；se,非分泌型）ABO抗原亚型亚型：同一血型抗原的结构和性能（质）或抗原位点数（量）存在一定差异A亚型：A1A2A3AxAyAmB亚型：B1B2B3BxBm

（1）A1和A2亚型：亚型理解：A1：包括各A亚型共同抗原簇A抗原和A1型特有抗原簇A1抗原（中国99%以上）A2：A1抗原簇丢失，仅有共同抗原簇A抗原（中国少于1%）相应的A1B，A2B型……抗原込、肿A欣原住殊原（虹细旎）产匕翎姑《拗1（血清）（2）ABO血型的抗原和抗体（校正后）：0^1ABSi（量蔦町A,M，HB>HHA,A1,B,H少UA丄十（血*、珈B抉扎#JBtR.ABABO血型抗原的产生5-6周胎儿：可检出ABH血型，新生儿抗原仅为成人25—50%出生后18个月：表达完全老年时：抗原可减弱恶变时：1）白血病/胃癌，酶活性下降，可由A,或B变为O型，当病情缓解后血型可恢复2）肠道疾患（癌、G-b感染）获得类B抗原ABO系统抗体抗体的结构与功能【IgG,IgM,IgA，IgD，IgE】IgG:分子量较小，能通过胎盘（唯一）IgM:分子量较大，有效凝集素抗体的产生出生时：体内不存在抗A和抗B出生后3—6个月：开始产生5—10岁时：抗体的产生达到最高峰，然后随年龄增长而逐渐下降。Rh血型系统概述1940年Landsteiner和Wiener恒河猴（rhesus）红细胞白种人红细胞分为Rh阴性（15%）&Rh阳性（85%）最复杂！其重要性仅次于ABOFisherRace（CDE命名法）依据红细胞膜上有无D抗原分型：■RBU-tQ绘Mk兀如血Rh（-e）Rh{—）Rh抗原胎儿早期即充分发育；脐带血/新生儿的红细胞同成人主要为D、E、C、c、eRh血型抗原中的抗原强弱次序为：D>E>C>c>eRh抗体（1）Rh抗体的产生①天然抗体罕见；主要通过输血或妊娠免疫而产生IgG；

②初次免疫后，2〜6个月内出现；再次免疫后，3周内可达到高峰（2）Rh抗体的种类最常见依次为抗D，抗E，抗C，抗c，抗eABO和Rh血型系统临床应用（一）安全输血的重要保证（二）新生儿溶血病的诊断（三）器官移植必要条件（四）其他：遗传学研究，法医学鉴定交叉配血定义【检测血清中有无破坏红细胞的抗体】主侧：受血者血清（PS）+供血者红细胞（DC）次侧：供血者血清（DS）+受血者红细胞（PC）检测意义交叉配血是安全输血的重要步骤（1）进一步验证血型鉴定是否正确（2）发现ABO和Rh血型系统以外的其它血型抗体注意事项（1）为确保输血安全，原则上同型输血；紧急情况下，也可异型输血（2）多个供血者间的交叉配血⑶血液样本的保存（4°C,7天）二新生儿溶血病(Hemolyticdiseaseofthenewborn,HDN):定义母婴血型不合导致的胎儿或新生儿免疫性溶血性疾病（ABO系统最常见，其次为Rh系统）病因和发病机制孕妇体内存在与胎儿红细胞不配合的IgG抗体一胎儿和新生儿红细胞被来自母亲的IgG抗体所包被一红细胞在婴儿的单核巨噬细胞系统受到免疫性破坏一病情轻重不同，严重者可导致宫内死亡（水肿、黄疸、贫血和肝脾肿大）ABOHDN约50%ABOHDN发生在第一胎，病情较轻；ABOHDN患儿母亲多为O型血；发生ABOHDN以A型婴儿比B型多RhHDN汉族人RhHDN由抗D引起者占61.5%,由抗E引起者占34.4%绝大多数发生于第2胎，少数见于第1胎（输血史/流产史）病情较重预防措施【产前检査】夫妇血型鉴定（1）ABO不配合血型：妻子O型，丈夫A、B、AB【思考】其他血型的母亲是否就不会发生ABOHDN?（2）Rh不配合血型：妻子Rh（-），丈夫Rh（+）孕妇血清中IgG抗体检查：分别在孕20w,28w，34w进行，定期复查，动态观察新生儿交换血液治疗【交叉配血】主侧：一般采用母亲的血清作“主侧”实验次侧：阳性，不作配血禁忌考虑三、临床输血:原则能够不输血，最好不输；必须输血，能用成分输血，不用全血错误观念：“全血最全”，“营养血”，“热血”，“亲友血”尽量避免疾病高发区的献血；尽量自体输血、成分输血、晶体液等全血输注1.概念：血液的全部成分的输注

库存全血不等于体内循环血液：添加部分抗凝剂和保养液血液浓度有所稀释随着保存时间的延长，某些血液成分逐渐丧失2缺点：A成分多，容易引起不良反应B引起循环血量超负荷成分输血概念：将血液各种有效成分分离，分别制成纯度或浓度高的制剂，根据病情，补充患者所需血液成分的输血方法优点：疗效高反应少一血多用，合理，经济成分输血种类：（1）红细胞制品：浓缩红细胞，少白细胞红细胞，代浆血，洗涤红细胞，冰冻红细胞（2）血小板制品：富含血小板血浆，浓缩血小板，少白细胞血小板（3）血浆及血浆蛋白制剂：新鲜血浆、普通冰冻血浆；清蛋白/免疫球蛋白制品、凝血因子制剂（4）白细胞制品：1）适应症治疗：白细胞少于0.5X109/L，有严重细菌感染而经抗生素治疗24—48小时无效预防：白血病或骨髓移植引起的粒细胞缺乏症2）注意事项：不良反应和并发症多，且可能导致严重后果，使用时应十分慎重自身输血1•概念：米集受血者自身血液，或回收手术野或创伤区无污染的血液，以满足患者自身手术或将来应急情况用血需要优点：避免了输血传播疾病避免同种免疫反应由于反复放血，可刺激红细胞再生为无条件供血的地区提供血源为稀有血型患者解决了输血上的困难输注方式：保存式自身输血：术前数周，或疾病缓解期采集保存，适用稀有血型/有严重输血反应的患者稀释式自身输血：手术开始前米集一定量血液同时，输注晶体或胶体液术中回收自身输血：吸取手术中所失的血，经处理后再给予回输。输血不良反应及相关检查（一）概念：输注血液或血液制品后引起患者任何不能预期的意外反应，均称为输血不良反应输血反应（transfusionreaction）（二）分类1.即刻反应：输血当时和输血后24h发生的反应5*LjrtLJ3C_4i!l—(4.附用匸案hJife皿*■丰C壬壬冈ABOjq^:Si丰-&j■^S*ffi!JteLHL坯癖7史口■(可THPJ5m_rtt4st±.f*at&Rs扎■◎挂日片亀」t££LA扣匚時^〒力口■（可见工fc#dJfilr/£42^：-O>-PXLj^L.-S-&mm化陆jar九九皿任窸坤^20"环Jsfil壬烦迅.味=寺咖皿S3KkK応曰J±xw几-Ezi=r沁2.迟发反应：输血后数日、十几日发生常KL迟卷性输血不血反应◎科集和硯因种粪s?S■血种粪s?S■血4^应，("8_7d)倉兀原因諭皿聞丸询皿传培性疥站諭皿聞丸询皿传培性疥站匚HBV丙邈WO举M栓HCVHDVHGVAIDSHIV丘细"睫羽■辱疋痔〔工姑亠感珞專*于2口一30吗〉CMV传和吐*林±mJ9&檳手0EBV产T如步&徃宝血绘■塞”佞声姑化红叫，HPVBl-9HTLV捋辛皿麻-iOt,-ieh^J^-U3E-5&J捋痔:±S杭性95515JfcSf^了日啦FWBC黔k储ixite三摒If千增21_町弄氓空4旦细舱.雀.豪之性穴刊tEsTr■:t®妣钿血后逵蘇（5-lOd；抗皿小镇時畀」臨抗■件？如何预陌？如何麦现菲一九坯性卓皿皿宦IX婷磁臾芮曲传描辰赣常见输血传播性疾病的种类与病原体:【第五节】出血与血栓性疾病的实验诊断影响止血的生理因素有哪些反映血管和血小板相互作用的检查项目是什么，临床意义（要求英文缩写）反映血小板的项目有什么（要求英文缩写）反映凝血因子的检查项目有哪些，临床意义（要求英文缩写）反映纤溶的检查项目有哪些，其中如何区分继发性纤溶（要求英文缩写）什么是DIC，其出凝血检查结果特点是什么？圧知］1.血管壁（完整性、收缩性及内分泌功能）生理机制2•血小板（粘附、聚集、释放及收缩）出血与血栓性疾病出血性疾3•血液凝固（凝血因子、三个阶段、二种途径）「瞬J1U^原遨活物形威

（Xa-Ca2+-V>携皿西毎陌成（Ha>L纣维至白世起Cla）i■XlfXI—晴Ca=-[X"IX^-Ca“__“瀑布学说”严内滅t生:追咎（VIII.LX、XIKII）<惡冋逾咎（Vxx11^I蛆织因子vn,Ca^Car血小枉瞬脂皿打卡鬼碎时旨匚代皈血尊原Xa或II旺落性歼華盜白芦粟佯XIII仝竺聖X11303缶4•抗凝与纤维蛋白溶解系统C^>他定的强绝尘白爭舉佯資维^E白］（一）血管壁异常（20-40%）：遗传（少见）：①遗传性毛细血管扩张症②有出血倾向的遗传性结缔组织病：马凡综合征等获得性（多见）：过敏性紫瘢、单纯性紫瘢、感染性紫瘢（败血病）、维生素C缺乏症（坏血病）（二）血小板异常（30-50%）1.数量减少：①血小板生成减少：再障等②血小板破坏或消耗增多：原发性血小板减少性紫瘢（ITP）、脾亢、SLE、DIC2•数量增多：①原发性：骨髓增殖性疾病②反应性：质量下降：遗传性：血管性血友病（vWD）；血小板无力症（聚集能力下降）；巨血小板综合征（粘附能力下降）获得性：慢性肝/肾病，白血病等；某些药物（阿司匹林/布洛芬/大剂量头抱、青霉素等）vWF,血管性血友病因子，血管内皮细胞合成，介导platelet粘附于受损的血管内皮下组织；是哪因子的载体蛋白（vWF（,哪Q（三）凝血因子异常（5-15%）1.遗传性：---内源性凝血途径障碍血友病：甲（哪）乙（IX）丙（X）血管性血友病（vWD）2.获得性：严重肝病（生成）；维生素K缺乏症（生成）；DIC后期（消耗）（一）血栓前状态与血栓性疾病（了解）1•基础疾病：动脉粥样硬化、糖尿病、SLE、高脂血症、反复感染等2•三大原因：血管壁损伤、血液成分改变、血流状态改变（二）弥散性血管内凝血（disseminatedintravacularcoagulation，DIC）：多种疾病的病程中出现的全身性的血栓一出血综合征1.DIC机制（了解）JJ-三吞■血I林旳J&LWs-t出血栓性疾病I"2•分期:1釀血运1子血小才3肖枉邀少:-_+rfri护耗性1氐凝期■I-工十FXIIar3.DIC的实验室诊断（掌握）：PLT、PT、Fg动态观察；FDP、DD确诊出血性疾病的实验室检査概述1•皮肤及粘膜出血、淤点一血小板、血管壁终身发病：vWD多，血小板功能缺陷较少见新近发病：ITP最常见，慢性肝病较常见，其他少见2•迟发性反复出血瘀斑或血肿一凝血因子异常终身发病/家族史：甲型血友病、乙型血友病新近发病：肝病最常见，vitK缺乏（住院病人），DIC检杳目的1•止凝血障碍疾病的诊断2•抗凝治疗监测3•溶栓治疗效果判断4.术前检杳标本（一）病人准备：安静、空腹；阿司匹林、避孕药等采集(二)抗凝：抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠(1:9)抗凝剂量=0.00185X血量(ml)X(100-患者Het)试管：真空抗凝管、塑料试管筛査

实验(三)注E意事项：米血顺利、混匀充分；立即送检，2h完成血管筛选试验出血时间测定(BT)［原理］测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用.［影响因素］血小板数量和质量；血管壁的完整性［参考值］BT测定器法6.9±2.1min＞9min为延长［评价］灵敏度和特异性均差血小板筛选试验血小板计数(PLT)［参考区间］(100-300)X109/L［临床意义］生理性变化：日间波动、月经、运动、妊娠药物影响：长春新碱/抗甲亢药物治疗3w后fff病理性变化：平均血小板体积(MPV)新生血小板体积较大，衰老血小板体积较小反映骨髓的造血功能血小板体积分布宽度(PDW)大血小板/小血小板/血小板大小不均：各型急慢性白血病等巨血小板：巨血小板综合征畸形血小板：慢性ITP血小板无聚集：血小板无力症大血小板率(P-LCR)——凝血因子筛选试验活化部分凝血活酶时间(APTT)【原理】APTT试剂(接斛因子旣活物+^牆)+辭1O【意义】反映内凝的筛选试验内源性凝血功能的综合性检查监测和调整普通肝素治疗的剂量(以维持基础值的2倍左右为宜)筛查病理性狼疮抗凝物质【参考值】30-45秒(或与正常对照相差5秒以内)＞正常对照10s以上者一一延长＜正常对照5s以上者一一缩短【评价】较敏感血浆凝血酶【原理】原时间（PT）【临床意义】（1）外凝常用的筛选试验（2）口服抗凝剂（vitK拮抗剂）监测，以INR为2.0-3.0为宜PT:+一*企疋帘人皿壕一匕*s「遥却甘担，QPTR：屮严（P?比值三PTq^/PT疋洋人）0.85-1.15例-PTR=24s；128=2頻皿鲂原海P反（PA）:70%-130^碾桂jttuM相造于对煎皿猱最因希&育少率TNR（国降标■准千匕匸匕值.即p厂Rism）JZSI：匡1"P^容X隧■庶.扌旨敛（TfitcmationalsenxiEivicyindexhISI）——1^75?子熬皿沦酣泯制植摂拒于1.。植洌：PTRg2XTWIKRJfifcJFI于隘级U口服茹孟商旳甘选古旨标”知NIC矽2.0-3.0为之标*妾皿闊皿4fi_凝血酶凝固时间（TT）【原理】【参考值】16-18s；超过正常对照3s为延长【临床意义】（1）共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进（2）用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，以控制在正常值的2~5倍为宜。纤血浆纤维蛋白原测定（Fg）溶血浆纤维蛋筛白（原）降解选产物（FDP）试验血浆D-二聚体腹宓性纤谊纤ES踽白阪mt訐乐蛋日徧;I,隆命输FDPQWA・01■o«j■a【临床意义】（1）DIC的筛选试验:PT、APTT、TT、Fg的动态观察;FDP增高（不能区分继发和原发纤溶）（2）DIC的确诊试验：DDBTFLTnic-吳皿榕海栓希右nic-吳皿榕海栓希右FTTTFT>T*on疾病试验结果病因总结VWD\X>BTfPItJ过敏性紫癥BTfPIt1特发性tfll不板BTtPit—减少性紫憊原发性血小板増多症bt—pit脣X.-庸■小板数量増抽MF；威少.擬血囱子玦乏所噩鋼严血小板数量;咸少疾病疾病试验结果DIC肝病获得性因子刊缺乏血友病Q久吕、磁I缺乏）APTTtPT十內擬异常APTT-^PTt'.外遼异常-APTTtPTt共同途径《排泄物、分泌物、体液检测》【第一节】尿液分析尿液标本米集注意事项血尿、血红蛋白尿，尿比密概念尿常规（干化学法）检查项目有哪些（英文缩写）干化学分析注意事项蛋白尿根据病因分类管型的概念、形成条件和分类（一）尿常规检查概述:检査目的泌尿系统疾病诊断及疗效判断

其他系统疾病的诊断安全用药的监护职业病的辅助诊断（重金属中毒）健康体检标本收集与保存（自学，重要）（1）标本收集：晨尿，随机尿，餐后尿，定时尿等（2）标本保存与防腐：①立即送检（2小时内检测），否则4°C/加防腐剂②防腐剂的种类：甲苯，甲醛，浓盐酸，麝香草酚，冰乙酸检测方法手工法仪器法（干化学、尿沉渣）检査项目1-垦锻;魏楡测（细加替型/晶诽等）—#1性机检査GMfr*颐辱2比*SG）期査（pH.VitC^RO.GLLLKEKBIL.URC、NIT）尿亘5捡誉（鲫胞c吕LD,LEU>.菅型.齢体）（二）尿液一般性状检查:尿量【原理】肾小球滤过率取决于肾血流量、肾小球滤过膜的通透性及面积、肾小球囊内压力、血浆胶体渗透压等因素。肾小管重吸收主要取决于肾小管功能的完整性，尤其是抗利尿激素对远曲小管和集合管的作用。【参考值】1000〜2000ml/24h（成人）。。【临床意义】（1）尿量增多：24h尿量超过2500ml，称为多尿（polyuria）。1）暂时性多尿：可见于水摄入过多、应用利尿剂和某些药物等。2）内分泌疾病:如糖尿病，尿糖增多引起的溶质性利尿;尿崩症，由于垂体分泌的抗利尿激素（ADH）不足或肾小管对ADH反应性降低，影响尿液浓缩导致多尿。3）肾脏疾病：慢性肾盂肾炎、慢性肾间质肾炎、慢性肾衰早期，急性肾衰多尿期等，均可出现多尿。（2）尿量减少：成人尿量低于400ml/24h或17ml/h，称为少尿（oliguria）；而低于100ml/24h，贝9称为无尿（anuria）。1）肾前性少尿：休克、心衰、脱水及其他引起有效血容量减少病症可导致肾小球滤过不足而出现少尿。2）肾性少尿：各种肾脏实质性改变而导致的少尿。3）肾后性少尿：因结石、尿路狭窄、肿瘤压迫引起尿路梗阻或排尿功能障碍所致。

外观(颜色、透明度)概述颜色主要受代谢产物，食物，药物以及尿量影响；正常为淡黄色、透明；病理情况可见：红，黄、白红色尿血尿(hematuria)：肉眼血尿：〉1ml/L血液，洗肉水样镜下血尿：外观变化不明显；离心后镜检RBC>3/HpClinicalsignificance：①泌尿系统病变(炎症、结核、肿瘤、结石等)②全身性疾病(出血性疾病)血红蛋白尿(hemoglobinuria)：浓茶色或酱油色，隐血阳性，镜检无RBC；见于输血反应等导致的溶血肌红蛋白尿(myoglobinuria)：见于肌肉组织大面积损伤、坏死深黄、褐色尿胆红素尿(Bilirubinuria):深黄色，结合胆红素；见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸乳白色乳糜尿(chyluria)：白色乳样，乳糜液逆流入尿，见于丝虫病脓尿(pyuria)、菌尿(bacteriuria):大量脓细胞/细菌等；新鲜尿即混浊，加热加酸均不消失。泌尿系统感染如肾盂肾炎、膀胱炎等比密(SG)【概念】4°C,与纯水密度之比【参考区间】1.015—1.025【临床意义】反映肾脏的浓缩稀释功能f:肾前性少尿(尿量少，比密高)、糖尿病(尿量多，比密高)、急性肾小球肾炎(尿量少，比密咼)(：尿崩症(尿量多，比密低)低而固定：比密1.010±0.003,肾实质破坏而丧失浓缩功能。气味正常尿液的气味来自尿中挥发性的酸性物质。尿液长时间放置后，尿素分解可出现氨臭味。若新鲜尿液即有氨味，见于慢性膀胱炎及尿潴留等。有机磷中毒者，尿带蒜臭味。糖尿病酮症酸中毒时尿呈烂苹果味，苯丙酮尿症者尿有鼠臭味。酸碱反应【原理】尿液的酸碱改变受疾病、用药及饮食的影响，尿液放置过久细菌分解尿素，可使酸性尿变成碱性尿。【参考值】pH约6.5,波动在4.5〜8.0之间。【临床意义】由于膳食结构的影响，尿液酸碱度可有较大的生理性变化，肉食为主者尿液偏酸性，素食为主者尿液偏碱性。尿pH降低：见于酸中毒、高热、痛风、糖尿病及口服氯化铵、维生素2等酸性药物。低钾性代谓1性碱中毒排酸性尿为其特征之一。尿pH增高：见于碱中毒、尿潴留、膀胱炎、应用利尿剂、肾小管性酸中毒等。尿液的化学检查:尿蛋白检测概述【概念】尿内proteinf,定性阳性,定量检杳>150mg/24hor100mg/L*注意：蛋白量与病情不成正比【尿蛋白电泳分型】①低分子量蛋白尿一一肾小管受损疾病

中及高相对分子质量蛋白尿一一肾小球损害为主疾病混合性蛋白尿一一整个肾单位受损【病因分类】生理学（功能性；体位性）病理性（肾小球性；肾小管性；混合性；溢出性；组织性；假性）病理意义㈠肾小球性蛋白尿：最常见，肾小球受损，肾小管正常定性（+）~（++++）选择性蛋白尿：中分子量蛋白（清蛋白）为主，病变较轻（肾病综合征）（电荷屏障受损为主）非选择性蛋白尿：中高分子量的蛋白质，病变较重，预后不良，如慢性肾炎（孔径屏障受损）㈡肾小管性蛋白尿：肾小球正常，管受损，小分子量蛋白质为主定性为（+）—（++）1.重金属肾中毒、抗生素肾中毒2•间质性肾炎3•肾盂肾炎4.肾移植术后㈢混合性蛋白尿：球、管均异常，低中高分子量蛋白都有定性（+）—（++++）各种慢性肾病后期：（慢性肾炎、慢性肾盂肾炎）全身性疾病：（糖尿病肾病、狼疮性肾病）㈣溢出性蛋白尿：球、管均正常，血中低分子量蛋白ff,肾小球滤出f＞肾小管的重吸；尿低分子量蛋白质为主。定性（+）—（++）本周氏蛋白尿（Bence-Jonesproteinuria，BJP）/凝溶蛋白：（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等）血红蛋白尿、肌红蛋白尿（五）组织性蛋白尿：肾小管代谢产生的、组织破坏分解的、炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质，进入尿液而形成，以T-H糖蛋白为主。见于肾小管炎症、中毒。（六）偶然性/假性蛋白尿：尿中混有多量血、脓、粘液等成分而导致尿蛋白定性阳性。主要见于泌尿道炎症、出血或阴道分泌物、精液混入尿中，一般不伴有肾脏本身的损害。尿糖检测【概念】尿糖f,定性为阳性【参考区间】阴性【临床意义】血糖增咼性糖尿：血糖＞8.88mmol/L血糖正常性：肾性糖尿暂时性糖尿：生理性、应急性尿酮体（KET）酮体：乙酰乙酸、B—羟丁酸、丙酮（脂肪代谢中间产物，定性阴性）糖尿病性酮尿：可呈强阳性非糖尿病性酮尿：发热，严重呕吐、腹泻，厌食等【思考】酮体检测结果与DKA病情的关系？其他指标1•亚硝酸盐（NIT）：反映G-b细菌感染VitC:强还原剂，干扰BLD、GLU、BIL、NITpH：了解机体酸碱平衡情况，受饮食影响尿胆原（URO）和尿胆红素（BIL）：肝病（三种黄疸）（四）尿沉渣检查:

细胞成分红细胞(Erythrocyte)(ERY/BLD/Hb)【参考区间】离心尿RBCv3个/Hp【临床意义】均一红细胞血尿：非肾小球源性出血非均一红细胞血尿：肾小球源性出血（大小不等，两种以上的多形变化）混合性血尿：以上两组血尿的混合白细胞(leucolocyte)(LEU/WBC)【参考区间】尿沉渣WBCV5个/Hp【临床意义】各种泌尿系统感染注意：成年女性阴道分泌物的干扰上皮细胞（Epithelialcell）【参考区间】可有少量扁平上皮细胞【临床意义】小圆上皮细胞f：见于肾小管坏死、肾移植排异反应管型概述【定义】蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管中凝固而形成的圆柱状小体【形成条件】①白蛋白或T-H蛋白（基质）浓缩和酸化（沉淀蛋白质）可供交替使用的肾单位（足够的时间）管型分类透明管型细胞管型（红细胞、白细胞、上皮细胞）颗粒管型临床意义1•急性肾小球肾炎（急性期、肾病期、肾功不全期）2•急性肾盂肾炎3•肾病综合症4•慢性肾小球肾炎5•慢性肾盂肾炎结晶（了解）尿液经离心沉淀后，在显微镜下观察到形态各异的盐类结晶。结晶体（crystal）经常出现于新鲜尿中并伴有较多红细胞应怀疑患有肾结石的可能。（1）易在碱性尿中出现的结晶体有：磷酸钙、碳酸钙和尿酸钙晶体等。（2）易在酸性尿中出现的结晶体有：尿酸晶体、草酸钙、胆红素、酪氨酸、亮氨酸、羲胱氨酸、胆固醇、磺胺结晶等。（四）尿常规检查总结:尿常规检查项目1•尿量、颜色、气味（临床医生病史、查体）2.干化学检杳筛查：pH,VitC（干化学检查结果质量控制）BIL、URO（肝脏疾病）（后面肝病讲解）GLU、KET（糖尿病）NIT、LEU（泌尿系统感染）PRO、BLD、SG（肾脏疾病）3•显微镜检测：细胞、管型、结晶干化学检测分析结果注意事项（1）干化学检测原理的限制：PRO:只能检测清蛋白LEU:只能检测中性粒细胞BLD:不能区分RBC和HbNIT：只能检测G-bKET:不能检测B—羟丁酸SG:检测范围有限，且精密度不够

（2）药物的影响VitC:GLUBLDBILNIT呈假阴性（氧化还原反应）；静滴VitC后原则上5小时内不留标本检验。青霉素：PRO、NIT呈假阴性氯丙嗪：BIL、URO呈假阳性（3）注意试带与镜检结果不一致【BLD】镜检一试带++（肾病病人细胞溶解;Mb干扰/来自食物的不耐热酶，也有类似Hb的作用）镜检+试带一（vitC等使干化学假阴性）【LEU】镜检+试带一（肾移植排异反应、泌尿系统结核的病人）镜检一试带+（肾病病人白细胞溶解）第二节】粪便、脑脊液、浆膜腔积液检查1.粪便常规检查的内容？2•粪便隐血试验的原理及意义？3.急性菌痢与阿米巴痢疾的粪便检查结果有何区别?（一）粪便检验：概述检査目的1.了解消化道有无疾病（炎症、出血、寄生虫、恶性肿瘤）2•根据粪便的性状、组成，间接判断胃肠、胰腺、肝胆功能3•检查粪便中有无致病菌，以协助诊断肠道传染病标本采集1•新鲜、少量、干净（不得混有其他物质）2•挑取部位3•特殊处理：阿米巴原虫（收集标本后30min内送检，并注意保温）、蛲虫检查（薄膜拭子、清晨排便前）、无粪便时（直肠指诊）、隐血检查（饮食准备）等检査项目一般性状（1）量：正常人1次/天；100-300g/次（因食物种类量及消化器官的功能状态有关）肠道上段的疾病：排便次数减少，排便量增多（吸收减少）肠道下段的疾病：排便次数增多，排便量减少（刺激直肠感受器）（2）颜色与性状正常成人：黄褐色（由粪胆素决定）、软泥样圆柱状婴儿：黄色或金黄色（胆绿素未转变为胆红素）、糊状鲜血便肠道下段出血（结肠、直肠、肛门）；食用西红柿、西瓜等，服用利福平等药物柏油样便上消化道出血50—70ml食用动物血，服用铁剂、铋剂、炭粉等药物粪便呈褐色或黑色，质软，富有光泽，隐血实验阳性，见于上消化道出血。（黑、亮）白陶土样便阻塞性黄疸、脂肪过多、钡餐稀糊状便肠蠕动亢进或分泌过多，感染性/非感染性腹泻米泔样霍乱、副霍乱粘液便（脓、血）小肠病变，大肠病变，直、结肠病变细条状肠道狭窄脓血便①细菌性痢疾：以粘液及脓为主，脓多于血

②阿米巴痢疾：果酱样粪便，以血为主，血多于脓（3）气味：正常粪便：臭味结肠直肠癌溃烂：恶臭阿米巴肠炎：腥臭脂肪或糖类消化吸收不良：酸臭显微镜生理盐水涂片法；先低倍镜（虫卵等），后高倍镜（10个视野，细胞）1•红细胞：正常粪便中无红细胞，肠道下段炎症（如痢疾、溃疡性结肠炎等）、结肠癌或出血时可见。在阿米巴痢疾粪便中红细胞远多于白细胞，成堆存在，并有残碎现象。细菌性痢疾粪便中红细胞少于白细胞，分散存在，形态正常。2•白细胞：主要指中性粒细胞，正常粪便中不见或偶见。肠炎时一般少于15个/HP，分散存在；细菌性痢疾时可见多量，甚至遍布视野。有的胞体膨大，吞有异物残渣而成为小吞噬细胞；过敏性肠炎、肠道寄生虫病（尤其是钩虫病及阿米巴痢疾）时，粪便中可见较多嗜酸性粒细胞。*Charcot-leydencrystal夏科一雷登结晶（某些寄生虫分解白细胞得到产物）：阿米巴痢疾，过敏性肠炎；常与嗜酸性粒细胞一起出现化学检查【隐血实验（facaloccultbloodtest,FOBT）】1概念:当消化道特别是上消化道少量出血（小于5ml），红细胞被破坏，以致粪便外观无异常改变，显微镜下也不能证实。这种肉眼和显微镜均不能证实的微量血液称为隐血。检查隐血的方法称为隐血实验FOBT的临床意义:消化道出血的诊断和鉴别诊断溃疡:间断阳性；肿瘤:持续阳性消化道恶性肿瘤筛选指标（95%）其他肠道疾病：急性胃粘膜病变、肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎、钩虫病、流行性出血热FOBT各方法的干扰因素与评价：化学法（邻甲苯胺法）免疫法（单克隆抗体免疫胶体金法）标本因素（1）假阴性：因标本陈旧而灵敏度减低，血液在肠道停留过久，Hb被细菌分解；（2）假阳性：粪便隐血来源于非消化道，如齿龈出血、鼻出血、月经血等（1）假阴性见于消化道大量出血，粪便Hb浓度过高，即抗原过剩（后带现象）。（2）假阴性还可见于Hb经过消化酶降解变性，丧失原有免疫原性或单克隆抗体与粪便Hb抗原不匹配食物因素假阳性见于含血红蛋白的动物血，鱼、肉、肝脏，含过氧化物酶的叶绿素新鲜蔬菜各种动物Hb、辣根过氧化物酶不干扰免疫学方法，故不必限制饮食药物因素（1）引起消化道出血：抗凝剂、阿司匹林、秋水仙素、大剂量铁剂、类固醇等；（2）假阳性：铁剂、秋水仙素、萝芙木碱、氧化性药物（碘、溴化物、硼酸）等；（3）假阴性：大量维生素C或其他具有还原作用的药物胶体金法具有特异性强、灵敏度高、检测简便等优点；但服用刺激消化道药物后可造成假阳性生理因素无消化道每天排出血液达0.5〜1.5ml/24h,个别可达3ml/24h，长跑运动员平均可达4ml/24h。服用阿司匹林2.5g（即可引起

消化道出血2〜5ml/24h）,FOBT可呈阳性细菌学-（二）脑脊液检测:脑脊液检查的适应症和禁忌症？脑脊液检查的标本采集？脑脊液一般性状、化学、显微镜检查原理及意义?化脑、结脑、病脑的脑脊液检查特点？概述脑脊液（CSF）1.主要由脑室脉络丛产生2•蛛网膜下腔内的无色透明液体3.蛛网膜粒重吸收入静脉脑脊液的功能运送营养物质到脑细胞，并带走其代谢产物“水垫”保护作用调节颅内压了解血脑屏障功能及脑部病变的“窗口”中枢神经系统（CNS）治疗给药的一个途径血脑屏障（BBB）感染、损伤、肿瘤、缺血、阻塞等一BBB通透性f，CSF成分改变一CSF检查一神经系统疾病的辅助诊断适应症和症适应症◎有脑膜刺激征（颈项强直、Kerning征、Brudzinski征）◎疑有脑出血◎原因不明的剧烈头痛，昏迷、抽搐和瘫痪禁忌症◎颅内压明显f◎病情危重，如休克◎局部皮肤有感染标本采集腰椎穿刺一压力测定一细胞学检查；生化、免疫检测；细胞计数和分类；脱落细胞学检查检査项目般性状颜色正常：无色透明黄色：变性血红蛋白、胆红素f、蛋白质fff乳白色：WBCfff（化脑）绿色：绿脓杆菌其它：黑色（黑色素瘤）等红色：穿刺损伤、蛛网膜下腔/脑室出血（鉴别方法）检香内容穿朿対员伤蛛网月莫卞腔/聒室出血外观三笛红色逐渐变浅三笞红色均匀一致商心后上港陋无色透明淡红色或堇色透明度1•正常：清亮透明2.病理：当WBC/RBCf，蛋白f或有大量细菌时可浑浊◎病毒性脑膜炎：细胞f，清晰透明或微混◎结核性脑膜炎：细胞ff，毛玻璃样混浊◎化脓性脑膜炎：细胞fff，灰白色混浊凝固物1.正常：无凝块和沉淀，24h无薄膜2•病理：纤维蛋白原和细胞数f可形成薄膜或凝块◎病脑：无

◎结脑：12-24h,液面形成纤维网状薄膜◎化脑：1-2h，凝块或沉淀物◎蛛网膜下腔梗阻：黄色胶冻状凝固物（蛋白质含量高）蛋白质正常：微量，＜1%血浆蛋白，主要为清蛋白蛋白定性试验（Pandy试验/潘氏试验）---球蛋白正常：阴性或弱阳性蛋白定量试验（磺基水杨酸-硫酸钠比浊法）---所有蛋白【临床意义】⑴神经系统炎症：病脑f,结脑ff,化脑fff⑵脑或蛛网膜下腔陈旧性出血f⑶脑部肿瘤fff⑷椎管内梗阻fff⑸其它，如Guillain-Barre综合征葡萄糖正常：CSF中Glu只有血糖的60%影响因素：血糖浓度、糖酵解的速度、BBB通透性临床意义：⑴化脑\\\⑵结脑门⑶病脑（或正常化学检査氯化物正常CSF中氯化物高于血浆随血氯、BBB通透性、CSF中蛋白含量变化而变化Donnan平衡【临床意义】CSF氯化物减少：⑴结脑化脑（，病脑正常⑵血氯；：呕吐、腹泻等CSF氯化物增高：慢性肾功能不全、肾炎、尿毒症、呼吸性碱中毒腺苷脱氨酶ADAadenosinedeaminase,一种氨基酸水解酶，在淋巴细胞中含量较咼结脑患者CSF中ADA明显f临床用于结脑及其他脑膜炎的鉴别诊断髓鞘碱性蛋白MBPMyelinbasicprotein（MBP）神经组织独有的一种蛋白质；反映中枢神经系统实质性损伤，特别是髓鞘脫失MBPf的临床意义：◎最常见于多发性硬化症（multiplesclerosis,MS）◎神经性梅毒◎脑血管病◎外伤Tau蛋白1•分布在中枢神经系统内的低分子量含磷糖蛋白2.tau蛋白f的临床意义：◎阿尔茨海默病患者脑中存在大量异常修饰tau蛋白◎目前最佳的阿尔茨海默病的生物学标志物CK-BB肌酸激酶有三种同工酶：CK-MM、CK-MB、CK-BB脑脊液中的CK全部为CK-BB。CK-BBf：主要见于化脑，其次是结脑显微镜细胞计数细胞总数、WBC计数、DC（分叶核、单个核）正常：无RBC，少WBC，单个核细胞为主【注意】穿刺损伤血管而致血性脑脊液，此时细胞总数无意义，白细胞计数需校正后才有意义

检査*校正公式：脑脊液WBC/L=血性脑脊液WBC/L-脑脊液RBC/LX（外周血中WBC/LF外周血中RBC/L）【临床意义】⑴化脑：细胞fff,WBCfff（分叶核为主）⑵结脑：细胞ft,WBCft（分叶核、单个核）⑶病脑：细胞f,WBCf（单个核为主）⑷新型隐球菌性脑膜炎：细胞ff,WBCfff（单个核为主）细胞学检查镜下观察有无肿瘤细胞、白血病细胞等异常细胞寄生虫离心沉淀一涂片一低倍镜下观察有无血吸虫卵、弓形体、阿米巴等细菌学检查直接涂片或离心沉淀涂片染色：化脓性脑膜炎一革兰染色结核性脑膜炎一抗酸染色新型隐球菌脑膜炎一印度墨汁染色小结诊P337表4-4-2常见脑、脑膜疾病的脑脊液特点（自学）重点：化脑、结脑、病脑的脑脊液特点（三）浆膜腔积液检测:概念1•浆膜腔：◎胸腔、腹腔、心包腔◎在正常情况下，浆膜腔内有少量液体起润滑作用2•浆膜腔积液：◎腔内较多液体贮留临床意义漏出液和渗出液的鉴别（重点）鉴别案点漏出液渗出液原因菲炎性主丢为灵性外观淡夷血性、脓性\冤糜性透明度透明或微混多浑浊比重<1.0'10>1.D18廚固不自凝厲自凝黏蛋白定性（+）蛋白定量<25gL〉30寸1_细胆计数W^-L^>500X细脸分类潇巴细胸为主中性粒细胞为主细蔺学（-）可找到病底菌良恶性积液的鉴别pH：恶性积液pH多〉7.4,而化脓性积液则多V7.2肿瘤标志物脱落细胞检查铁蛋白（IBP）：IBP>1500ng/m1,贝伪肿瘤性积液的可能性较大恶性肿瘤与结核性积液的鉴别1.结核性积液特点：结核杆菌腺苷脱氨酶（ADA）活性：结核性明显增高（常〉50U/L）；恶性肿瘤仅轻度增高（常V50U/L或正常）

③溶菌酶：结核性胸水溶菌酶的含量同血清含量的比值常〉1.0,而恶性胸水患者此比值皆V1.0坚别点士吉核性老性黃色.血煙血性爭见勝昔，烦奚i酶A4=O-<25租油<nn洁一悚昔.说贡勰A].OVI.OA冇■C15积液/血満落篋醜A1.O.C痊匪祗偉Cugfu■^15袒液./血涓痉胚抗口■C1.C».C既蛋白Cue<OV吕OO=AlOOO乳匪脫蚩購WL>^500细M结核杆莹无细旳琨巴细胸可见肿瘤细胸【第三节】生殖系统体液检测（一）阴道分泌物检测:概述1.阴道分泌物（vaginaldischarge）:女性生殖系统（宫颈腺体、前庭大腺、子宫内膜、阴道黏膜分泌的液体，俗称“白带”（leucorrhea）2•成分：细菌、白细胞、宫颈及阴道黏膜的脱落细胞检査目的用于诊断女性生殖系统炎症、肿瘤及判断雌激素水平等。标本收集1）病人准备2）根据不同的检查目的，自不同的部位米集标本。（生理盐水浸湿的棉拭子，阴道深部、后穹隆、宫颈管口等处，生理盐水分泌物涂片/固定染色般性状检査外观正常：白色稀糊状，无味，量多少不等，与雌激素水平高低及生殖器管充血情况有关Follicularphase:卵泡期（卵泡开始发育，estrogenf）Ovulatoryphase：排卵期（卵泡成熟，释放，estrogenfff）Lutealphase：黄体期（黄体产生孕酮）酸碱度1•雌激素上皮细胞糖原阴道杆菌乳酸，呈酸性2•健康女性的阴道具有自洁作用，并产生自然的防御功能【参考值】【临床意义】pH增高见于阴道炎、幼女和绝经期女性病理情况下：大量无色透明粘性白带：Efff脓性白带：阴道毛滴虫、化脓性细菌感染豆腐渣样白带：念珠菌感染血性白带：癌、损伤等黄色水样白带：病变组织变性、坏死，肌瘤、癌奶油样白带：阴道加德纳菌等感阴道清洁度【概述】根据高倍镜下所见的上皮细胞、白细胞（或脓细胞）、阴道杆菌与杂菌的数量判断划分清洁度为I—IV级。【参考值】I、II度（无致病菌和特殊细胞）【临床意义】阴道炎症和卵巢性激素分泌功能的判断标准。

清沽直杆蘭球蘭上皮细胞日细胞2眛细驰〕〔知HPF}无滿观野0-5少・少・1応观群5-15嚴少少・1'V无AS无>30微生物检査寄生虫阴道毛滴虫（25-42°C）、溶组织阿米巴等。镜检：染色、不染色；胶乳免疫凝集法：单抗真菌白念珠菌（85%）、阴道纤毛菌。不染色，染色镜检均可淋病奈瑟菌（宫颈管内分泌物，革兰染色，G双球菌）染色镜检、培养、免疫学检查、PCR等加德纳菌阴道炎（染色不定的小杆菌，多形性）【诊断GV的指标】1）线索细胞（cluecell）；黏附大量阴道加德纳菌的阴道鳞状上皮细胞。（＞20%）2）胺试验阳性；加10%的KOH,鱼腥臭3）阴道分泌物pHf；4）阴道杆菌（，GV和厌氧菌f（二）精液检测:概述1•精囊液：蛋白质果糖一一功能凝固酶一一使精液呈胶冻状2•前列腺液：酸性磷酸酶纤溶酶一一使精液液化检査目的1）检查男性不育症的原因及其疗效观察2）输精管结扎术后效果观察（2个月）3）男性生殖系统某些疾病的诊断4）法医学鉴定5）人工授精时优质精子的筛选标本采集米集方法：手淫法注意事项：1采集时机：标本采集前应禁欲要求首次检查应连续进行两次，间隔时间7天一3周，两次结果差异大时应再检一次2标本转运：时间、温度等般性状检査精液量自学酸碱度自学颜色及透明度正常：灰白色或淡黄色，液化后为半透明血性精液：见于生殖系统出血（炎症、结核、肿瘤、损伤）脓性精液：见于精囊炎、前列腺炎、附睾炎粘稠度及液化时间正常：刚排出胶胨状，高度粘稠（精囊-凝固酶）5-10min开始液化，20-40min完全液化（前列腺-纤溶酶）粘稠度减低（米汤样）：见于精囊病变或生殖系统炎症所致精子减少不液化或液化不全：常见于前列腺炎*精液液化时间：精液由胶冻状态转变为流动状态所需要的时间显微镜精子活动率(spermactivate正常活动精子数占精子总数的百分率镜下观察100个精子，计数活动精子数精子活动率％=活动精子数/（活动+不活动）x100%

检査rate)直接观察法：误差较大伊红活体染色法：较可靠正常：排精后30-60min内，活动率达60%以上异常：排精后60min内活动率V40%,提示男性不育精子活动力(spermmotility)精子向前运动的能力，即测定活动精子的质量参考范围：射精1h内（a+b）级250%a级225%临床意乂：活动率V40%且以c级为主是男性不育症主要原因之一'见于：精索静脉曲张、生殖系统感染、某些药物作用日级帚子活动良好，精子呈直録向前运訥bffl祐子活前较奸"柏予呈壇書或灵號椚丽向远动"也哲西硝有回能匕级釋子活动不息穡子隹动迟缙，在原地打转或抖动M闻子无运动，骨子死金尧活动力，ftuSfi仍不活动，即死精子精子计数1.定义：单位体积精液内的精子数2•方法：精液定量稀释后，加入计数板，显微镜下计数3.参考范围：精子浓度：（60-150）X10A9/L一次射精总数：（4-6）X10^84•临床意义：连续3次精子计数均＜20X10A9/L---少精子症*少精子症常见于：精索静脉曲张、睾丸、输精管疾病、理化因素：放射线、重金属及某些药物、老年人50岁后、输精管结扎2个月后细胞学检査正常：生殖细胞（未成熟生殖细胞，即生精细胞V1%）WBC:0-5/HPRBC:偶见少许上皮细胞临床意义：生精细胞I：睾丸曲细精管受损白细胞f：见于精囊炎、前列腺炎等红细胞I：见于肿瘤、结核、炎症等肿瘤细胞：见于生殖系统肿瘤（三）前列腺液检测（自学）：细胞学检测可鉴别前列腺癌和前列腺炎通过前列腺按摩术获得。第1滴弃去，然后在收集标本。1次采集标本失败或检测结果阴性，而又有临床指征时，可间隔3〜5天重新采集标本或复检疑有前列腺结核、急性炎症而有明显的压痛、脓肿或肿瘤时，应慎重进行前列腺按摩检测前3天应禁止性生活酸碱度：弱酸性，pH6.3〜6.5,50岁以上者pH稍高前列腺炎时卵磷脂小体减少或消失，且分布不均，并有成堆现象随年龄增长而增加③淀粉样小体,随年龄增长而增加（一）概述:概述1.肾脏功能：①产生尿液，排泄体内代谢产物②内分泌---肾素、EPO、羟化VitD等2•肾脏功能特点：①强大的储备力②个体差异肾单位肾小球滤过膜肾血管系统特点肾的基本功能肾脏对物质的处理

方式肾小球滤过（功能）3•肾病常用实验室检查:尿液检查肾活检病理检查③肾功能检查：（1）肾小球滤过功能（2）肾小管功能1•肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，与集合管共同完成泌尿功能2•每侧肾脏约100万个肾单位3•肾单位组成：肾小体（肾小球和肾小囊）和肾小管（近曲小管、髓袢细段、远曲小管）4•肾单位汇集于集合管，再汇入乳头管，开口于肾盂1.滤过膜的三层结构：内层为毛细血管的内皮细胞层、中间为非细胞性的基膜、外层是肾小囊上皮细胞2•两个滤过屏障：孔径屏障（物质分子量V1.5万自由通过，＞7万不能滤过；电荷屏障（膜表面有带负点的唾液酸，带负电荷物质不易通过3•滤过屏障中起主要作用的是孔径屏障；4•滤过面积和通透性由其结构决定，受肾小球系膜的调节1•肾动脉有腹主动脉分出，血供丰富肾血流量=20%〜25%心输出量为肾功能的发挥提供足量的血液2.双毛细血管网结构肾小球毛细血管袢-滤过功能肾小管周围的毛细血管网--营养、重吸收分泌功能1、即是人体最重要的排泄器官，也是最重要的分泌器官；作为机体一部分，维持机体内环境稳定2、途径:与环境进行物质交换（排泄），生成尿液参与物质代谢及调节：分泌和降解活性物质、氨基酸和糖代谢1排泄①代谢终产物一一尿素、尿酸、肌酐等含氮代谢物异体物质——药物、毒物等超过机体需要的过多物质一一葡萄糖等2保留营养物质蛋白质、G、AA、脂肪等有形成分——血细胞3调节水、电解质——H2、K+、Na+、Ca2+等酸碱——HCO3—、H+、NH4+等渗透压1肾小球滤过：当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，通过滤过膜入肾小囊形成原尿的过程2方式：纯物理性超滤，被动且不耗化学能；但消耗动能3血浆的超滤液就是原尿：原尿除了不含血细胞和大中分子血浆蛋白质外，其余成分和血浆中成分相同4功能：排泄和保留肾小球滤液的生成机理及因素1肾小球滤液生成与细胞外液生成相似2决定肾小球滤过作用的主要因素结构基础：滤过膜滤过面积和通透性动力基础：有效滤过压物质基础：肾血流量肾小球滤过膜滤过面积和通透性1滤过面积：人体肾单位总数达200万个，总滤过面积约1.5平方米2通透性：结构与屏障：滤过膜的三层结构形成两个滤过屏障3评估指标：评估滤过能力的指标；评估屏障能力的指标(二)肾小球功能检测:肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)单位时间内(分钟)经肾小球滤出的血浆液体量评价滤过功能最重要的参数肾血浆清除率(clearance)双肾于单位时间内(min)内，能将多少毫升血浆中所含的某物质全部加以清除(Cx)(ml/min或L/24h)清除率-某物质每分钟在尿中排出的总量/某物质在血浆中的浓度【GFR=Cx=UxXV/Px】反映GFR的理想物质应满足：能自由通过肾小球滤过(分子量小，不与血浆蛋白结合)不被肾小管重吸收或排泌生成量衡定，为终末代谢物各种物质经肾排泄的方式试剂腎小球肾小管肾小管评价滤出吸收排泌菊粉全都不不GFR的理想试剂肌軒全部不很少基本代表订琛葡扫棣主部全部不肾小背最犬吸收率测定对嬴马尿酸2尿不S03&匚肾小管周肾血渝量测定砸锐特围的毛细血簣)试刑肾小球滤过功能试验内生肌酐清除率(Ccr)【原理】J外源性肌酐：食物-肌酐(生成受食物影响)1内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐(生成稳定)肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。肾单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率Ccr【标本留取方法】低蛋白饮食、禁肉食、避免剧烈运动3天收集24h或4h尿(甲苯防腐)，测定尿肌酐浓度(Ucr)和尿量(V)同时取2ml抗凝血测血肌酐(Scr)【计算】Ccr(ml/min)=尿肌酐浓度(umol/L)X每分钟尿量(ml/min)三血浆肌酐浓度(umol/L)矫正Ccr=CcrX标准体表面积(1.73m2)/受试者体表面积(A)

Cockcz-of|140-年龄（岁》]乂4^S（kg>]男性：Ccr（ml/min）-72X£1肌酉干浓度<mg/dl）宀砂广,「一、_[140-年龄X岁为丸休重（3）]空I十一CcrwimuS5jniIR,gW^<mg/dl）_不适用于老年=JL重，耳巴胖奢【参考区间】80-120ml/min（成人）【临床意义】①判断肾小球损害的敏感指标评估肾功能损害程度（4个期）指导临床治疗（饮食控制、利尿剂选择、药物用量）血尿素(Urea)、血肌酐(Creatinine,Cr)【原理】Cr同前；Urea为蛋白质代谢终产物，可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收【正常值】血Cr：44-133umol/L（男性）70—106umol/L（女性）血Urea：1.78-7.14mmol/L（相当于BUN3.56—14.28mmol/L）【临床意义】器质性肾功能损害：BUN不能作为早期肾功能指标鉴别肾前性和肾实质性损害BUN、Cr同时测更有意义BUNff、Cr正常或f：肾前性因素BUNf、Crf：肾小球BUN/Cr其他：BUN作为肾衰竭透析充分性指标血半胱苷酸蛋白酶抑制蛋白C测定（CystatinC）【原理】体内有核细胞产生的小分子蛋白，每日分泌量较恒定，能自由通过肾小球，几乎完全被肾小管摄取、分解，并不回到血液中，尿中仅微量排出。【参考区间】0.6—2.5mg/L【临床意义】与Urea、Cr一样，血CysC升高，提示GFR降低【优点】分泌稳定，不受饮食、身咼、体重影响；检测时不受血胆红素、血红蛋白和甘油三脂干扰；有取代传统检查，成为首选常规指标的趋势血尿酸(Uricacid,UA)尿酸（uricacid,UA）：嘌吟的代谢产物，自由透过肾小球，90%经肾小管重吸收禁食嘌吟食物3天载坚持【血清UA（酶法）参考范围】男性：150〜416umol/L女性：89〜357umol/L【临床意义】UAf：肾脏疾病；痛风；其他：白细胞、糖尿病、子痫、长期禁食等UA；:近端肾小管损伤，重吸收（，大量从尿丢失；严重的肝脏损伤

痛风1|肾脏疾病松SW僅%、妙話自血精档感卄¥血质於T护肿痼—子痫利尿剂血B2-微球蛋白(B2-MG)有核细胞产生，11.8kD，自由通过肾小球，在近端小管内几乎全部被重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏【参考范围】成人血清1〜2mg/L【临床意义】在评估肾小球滤过功能上，血B2-MG升高比血肌酐更灵敏肾小管功能检测:近端小管功能测定尿B2-微球蛋白测定【原理】有核细胞产生，11.8kD，自由通过肾小球，在近端小管内几乎全部被重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏【临床意义】尿B2-MG增多较敏感的反映近端肾小管重吸收功能受损只有血B2-MGV5mg/L时，尿B2-MG升高才反映肾小管损伤a1-微球蛋白(a1MG)测定hepatocyte，lymphocyte游离型，自由通过肾小球，99%肾小管重吸收，分解。临床意义：尿a1MGf:近端肾小管损害(逐渐取代B2M，首选指标)血a1MGf：评估GFR，比血Cr敏感血a1MG「严重肝实质性损害N-乙酰-B-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)1、原理：NAG是溶酶体酶之一，肾皮质含量咼于髓质，近曲小管细胞含量最丰富，受损伤时，NAG迅速释出2、血或尿NAGf：各种原因导致的肾小管坏死肾移植后排斥反应的早期诊断(1〜3d)糖尿病肾病、慢性间质性肾炎等远端小管功能测定昼夜尿比密试验(莫氏实验)1•原理：远端肾小管对原尿有稀释功能，集合管有浓缩功能，夜尿较昼尿量少，比密高2•方法：准备工作；晨8时至晚8时，每2h收集一次，共6次；晚8时至次日晨8时，收集到一起；测定尿量、比密3•参考值：见教材4.临床意义：夜尿量f,SG正常：浓缩功能受损早期夜尿量f,SG无1次〉1.018:稀释浓缩功能严重受损SG固定在1.010〜1.012:只有滤过，无浓缩功能尿量；，SGf(1.080)：GFR；尿量ff，SG；(1.006)：尿崩症5•干扰因素：尿中的蛋白、糖，温度，蒸发、出汗等3h尿比密试验1•方法：晨8时至次日晨8时，每3h收集1次尿液，共8次；测定尿量和比密2.临床意义：与昼夜尿比密相似尿渗量测定1•渗量：代表溶液中一种或多种溶质的总数量，与微粒的种类及性质无关2.尿渗量(urineosmol,Uosm)：系指尿内全部溶质的微粒总数

尿比重和尿渗量的异冋渗量(Osm/kgH2O)=测得溶液冰点下降度(°C)/1.865•方法：禁饮尿渗量、少尿时的一次性尿渗量6.临床意义：反映稀释-浓缩功能Uosm/Uosm/Posm(：浓缩功能受损Uosm/Posmf1：浓缩功能f兀全丧失Uosm/Posm<1：尿崩症一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性、肾性少尿肾前性少尿：Uosm较咼肾小管坏死至少尿：Uosm较低四)肾功能试验的选择和应用：四)肾功能试验的选择和应用：《肝功能实验室检测》常见肝功能试验选用原则及其临床意义？血清蛋白质测定对肝脏损伤的临床意义？对三种黄疸鉴别的常用项目及其临床意义?肝脏疾病有关酶学检查及其临床意义？概述肝脏的特点血管丰富：门静脉和肝动脉双重血供，且有肝静脉和胆道系统排泄微细结构：物质的转运基础大量微绒毛物质父换的基础较咼通透性能量保证的基础线粒体丰富物质代谢的基础亚细胞结构丰富化学组成：含有众多酶系肝脏的基本功能物质代谢：蛋白质、糖、脂类、胆红素、胆汁酸生物转化分泌与排泄凝血与纤溶激素的灭活造血肝细胞的再生肝功能试验的局限性代偿和储备能力检测结果与损害程度不一致肝外因素肝功能检査的目的肝胆疾病辅助诊断肝功能动态分析、疗效观察、预后判断术前准备、用药监护体检、健康普查标本采集空腹12小时后米静脉血取血清立即送检应注意避免溶血肝功检蛋白质代谢功血清总蛋白、*血清总蛋白(serumtotalprotein,STP)；清蛋白(albumin,A)；球蛋白(globulin,G)1•原理：①90%的STP,全部A由肝脏合成

査内容能清蛋白/球蛋白比值A又称白蛋白，正常人血清的主要蛋白质组分，半寿期19〜21天保持血浆胶体渗透压：以维持血管内外体液的平衡重要的营养蛋白：用于组织蛋白的补充和修复具有缓冲酸碱的能力*血浆中主要的载体蛋白：包括胆红素、长链脂肪酸、胆汁酸盐、前列腺素、类固醇激素、金属离子（如Cu2+、Ni2+、Ca2+）、药物（如阿司匹林片、青霉素）G：多种蛋白的混合物：免疫球蛋白、补体，多种糖蛋白、金属结合蛋白、多种脂蛋白及酶类免疫功能，血粘度有关反映病情严重程度当肝脏受伤时，尤其是慢性炎症时合成增加2.检测方法：①