《伤寒论》桂枝汤用药规律探析

《伤寒论》桂枝汤用药规律探析

桂枝汤是“伤寒论”的第一个方剂，因此被称为“伤寒论”的“群方之冠”。关于此方之中桂芍应用之理,虽千古而下多有阐发,然至今仍有似是而非致不堪精求之处,因此有加以细考详究之必要,特申管见于下,以就正时贤方家。首先说病机。据《伤寒论》原文,仲景言明“太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强”。所以此证病机为荣弱卫强当属无疑。问题是,如何理解荣弱卫强?对此,笔者所见有人认为方中桂枝作用在于泄卫,芍药作用在于益阴,实际上是认为卫强为卫气有余,营弱为营阴不足;另外还有人认为荣弱卫强为互文,实指“营卫之气处于一种以虚弱为主的失常状态”;还有人径自认为卫强的本质是卫弱,甚至通过对字义的曲折寻绎解“强”为“败落、虚弱”。以上诸说笔者认为均有未当之处。笔者认为:所谓“荣弱卫强”,应指风邪引致卫气过浮于外而导致的营卫不和之证。卫强营弱非言其体,实言其用。就营卫两者关系而言,矛盾的主导方面在于“卫强”,卫强并非卫气有余,而是卫气在风邪的作用之下过浮于外;至于营弱只是相对于卫强而言,并非营气自弱,更非营气虚亏。正如尤在泾所云:“惟卫得风而自强,营无邪而反弱,邪正不同,强弱异等。”其次说方义。既然桂枝汤证的“卫强营弱”并不等同于卫有余而营虚亏,故卫强之治当敛而不当泻,营弱之治当强而不当补。桂枝汤在此证之用,只在于强营血而祛风邪,敛卫气而复开合。从其方药分析,其主药只在桂枝、芍药两味。桂枝之用,在于针对病因温经脉而强营血,散风邪而解肌腠,正所谓“治风先治血,血行风自灭”,营血调则风邪无地自容而后解,风邪去则卫气过浮之外因消除;芍药之用,则在于针对“卫强”这一病机的主导方面敛卫气而复开合,开合复常则营气得守而汗不外泄。所以,简言之,两药之用,在于桂枝强营解肌邪,芍药收敛复卫气,一散一敛,一开一阖,一以祛邪,一以救正,合则营卫复调,正汗得而邪汗止。同时,桂芍和营卫之标,复加姜枣和营卫之本,更用炙甘草安中土以资化机,服后啜粥以充汗源。如此攘外安内,药食并进,标本兼调,方简用周,开首即见伤寒法之周密深蕴,无愧其“群方之冠”的美誉。卫为阳气,外温皮肤而内司开合。风为阳邪,其性开泄,与寒邪的收敛闭塞完全不同。寒邪闭卫,致其过敛,过敛就会导致恶寒发热,汗不得泄,故须用麻黄汤开闭复卫。而风邪开卫,致其过浮,过浮就会导致卫气之用强于外温皮肤而弱于内司开合。外强则发热,内弱则汗出恶风脉缓(弛缓之意),故须用桂枝汤敛浮复卫。麻、桂两汤复卫使营卫和谐的结果一样,作用却正相反,此实本于其病机有卫敛与卫浮之不同。由此出发,说桂枝汤证“卫强”为卫气有余,“营弱”为阴液不足,继之认为方中桂枝用于“泄卫强”,芍药用于“益阴”,其言似是而实非。若强说桂枝有泄的作用,那也只能说桂枝之泄在“泄”风邪之留以去除卫浮之因,而非所谓泄卫气(卫气无闭,何得用泄?);芍药之用则主要在于敛卫气,而非所谓益阴气。桂枝汤证之自汗,不过风邪所致之表证,其自汗之主因在卫气过浮而固汗无权,营阴本自无病,此与内伤所致阴液不足完全不同;纵因其证见自汗出,与麻黄汤相比较,汗源有所相对不足,也非至于阴亏,故只是矛盾的次要方面,药后“啜热稀粥”已足补偿。故谓以芍药益阴,并非其主要作用。至于还有人说芍药敛阴,也属隔膜之谈。芍药酸而微寒,有敛阳之功而无敛阴之用;且本证表面上看是营阴外泄,实质上是卫浮失固,故此证用芍药而使自汗不泄,并非芍药有敛阴之功,而在于其收敛过浮之卫气而使营卫复和所致而已。所以芍药之用,在于敛阳,而不在敛阴。如果一定要说芍药“敛阴”,那也只能说芍药可敛阳强不秘之阴,而不能敛阳虚不固之阴,故桂枝汤证之自汗用之则是,玉屏风散证之自汗用之则非。至于说营弱卫强为互文,实指“营卫之气处于一种以虚弱为主的失常状态”,甚至说卫强的实质是卫弱,这尤显失当。此证营气并非自身虚弱已如上述,至于卫气虚弱更不可解。卫气虚弱当然可以导致自汗出,但卫气过浮也可导致自汗出,打个不一定完全合适的比喻,这就像足球守门员技术素质太差固然会导致球门失守,但即使技术不差,但站位过前也常会导致球门失守是同一道理。就人身而言,阳虚固不能秘阴,阳强也不能秘阴,《内经》云:“阳强不能秘,阴气乃绝”《素问·生气通天论篇》,说的就是这个道理。《内经》又云:“风客淫气,精乃亡”(同上篇)。“风客”者,风邪外袭留于肌肤;“淫气”者,风引卫浮必见发热;“精亡”者,营阴失秘自然外泄。另外,如属表虚失秘致自汗出者,自当用黄芪固表,如玉屏风散之类,而不可用芍药敛之;而卫气强(过浮)致自汗出者,就必用芍药收敛浮张之阳气,舍之同样不可。芍药善敛浮张之阳气,外证可用,内证也可用。前者如桂枝汤证;至于后者,若属“阳气者,烦劳则张”(同上篇)之肝阳上亢证,于平肝潜阳之剂中多用芍药以收摄浮阳为人熟知。它如痛泻要方等,均用之以敛阳平肝,使肝不犯脾而后安。古人认为中寒当避芍药,正因其有秋敛之性,无春升之功而已。至于桂枝汤证之不属太阳中风者,如《伤寒论》“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤”,“病人藏无他病,时发热自汗而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤”等,虽无风邪之扰,而其病机均属由“卫气不和”作为矛盾的主导方面而导致的营卫失调。卫气失和可有卫气虚、卫气强两种不同类型,而属卫气虚者,必忌用汗法,而当用固表如上述玉屏风散之类治之;而此两条中仲景均申言用汗法,则其不属卫虚可知。而卫气强(浮)致自汗出,除太阳中风之外,也可因其他原因引起,即属此类病证,因其病机仍属卫强(浮)而致营卫不和,故仍可用桂枝汤复卫止汗。有说此类桂枝汤证病机为“卫气素虚,营阴失守”,这显然把玉屏风散证说成了桂枝汤证。这里顺便涉及到另一个问题,就是桂枝汤是否属于发汗之剂。这个问题的提出,源于一个表面上的悖论:若说桂枝汤是发汗剂,仲景专条特别严申“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也”;若说桂枝汤非发汗剂,不但桂枝汤方后有“遍身漐漐微似有汗者益佳………若不汗,更服依前法”之语,且桂枝汤证其它条也有“复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤”、“先其时发汗则愈,宜桂枝汤”等语。其实,这个悖论并不存在,因为桂枝汤虽确有服之致汗的作用,却不是狭义的“发”汗剂。狭义的“发”汗剂如麻黄汤之属是用于卫气郁闭的发热无汗之证;而对于卫气郁闭之证,桂枝汤自属禁忌——道理很简单,桂枝汤收敛卫气的作用会加重卫气郁闭的结果,故曰“常须识此,勿令误也”;这就如同桂枝汤证也不可误用所谓的“发”汗剂,否则必致卫气更浮而汗漏不止。所以桂枝汤的致汗作用只能用于发热汗出的卫强营弱之证。另外,桂枝汤与麻黄汤均有以“覆”取汗的措施,但桂枝汤服法有“啜热稀粥一升余”而麻黄汤没有,道理无非在于麻黄汤证本无汗,汗源无亏;而桂枝汤证本有自汗出,汗源须充,故借“稀粥”以资汗源,助药力。总之,麻、桂二汤均属汗法愈病,但麻黄汤以汗出治卫闭之无汗表证,属发而致汗;桂枝汤以汗出治卫强(浮)之自汗表证,属和而致汗。此二者机理各异,运用不可混淆。若离开证,抽象论定其是非发汗之剂,既无必要,也难免自陷混乱。与此相关的最后一个有趣的问题是:桂枝证本有汗出,何以还需汗出而愈?笔者认为:桂枝证之自汗,属于病汗,是营卫失和的一种病理反应,也就是说,它所反映的是邪气作用的一个消极后果。但桂枝汤证也属表证,必散而解之;而服桂枝汤后,营卫调和,正气复权,必