门诊儿科处方调查分析

门诊儿科处方调查分析

儿童，尤其是婴儿和幼儿，由于中枢神经系统和水生植物系统发育不全，药物的吸收、分布、代谢和排泄不足，因此应特别注意儿童的合理使用。笔者对本院2013年1~6月份1518张门诊儿科处方进行调查分析,以了解儿科用药的基本情况及存在的问题,为儿科临床合理用药提供参考。1数据和方法1.1一般数据1.2统计分析方法分别对处方基本情况(包括患者的年龄、性别、处方用药情况)及抗菌药物使用情况进行统计分析。药物的使用合理性参考《抗菌药物临床应用指导原则》、《新编药物学》、药品说明书,《药物临床信息参考》(2008)、《医院处方点评管理规范》(2010年)及国内外公开出版的医药学专业书籍等。2结果2.1不同年龄患儿用药情况总抽取1518张,其中使用成人就诊卡却无说明几岁患儿用药179张,占11.80%;使用成人卡有说明几岁患儿用药4张,占0.26%;就诊患儿男性占50.92%,女性占37.02%(不包括使用成人就诊卡),不同年龄段患儿所占比例(见表1)。每张处方平均用药2.76种,平均药费66.56元,注射剂使用率12.45%,激素使用率9.82%,处方合理率94%,患儿用药途径(见表2)。2.2抗菌药物的使用1518张处方中,使用抗菌药物处方数为719张,抗菌药物联合糖皮质激素处方数为68张,占抗菌药物处方总数的9.46%(见表3)。处方中使用的抗菌药物包括口服药12种,注射剂9种。有:青霉素类(青霉素钠、阿莫西林/克拉维酸钾、阿莫西林/氟氯西林、阿莫西林);头孢菌素类(头孢克洛、头孢噻肟钠、头孢地尼、头孢克肟、头孢替安、头孢曲松/他唑巴坦、头孢孟多酯,头孢哌酮舒巴坦);大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素,红霉素)以及庆大霉素、甲硝唑、制霉素,利福平等。抗菌药物使用频率前10名品种(见表4)。3讨论3.1剂量及用药情况平均药费:处方平均药费为66.56元,较为合理,符合院部控制药品增长比例的目标要求。平均用药种数:每张处方平均用药品种2.76种,符合《处方管理办法》的规定。据报道,不良反应发生率合并用药2~3种时为1.80%~2.71%,4~6种时为3.88%~6.14,7~10种时为7.29%~8.26%。因此,应尽可能单一用药或二联用药。注射剂使用:有189张(12.45%),其中125张的处方采用了静脉滴注给药。这可能与儿童心理、生理尚未健全,口服给药依从性差,而肌肉注射给药吸收不规则、不能形成有效的血药浓度有关。但多的是由于父母焦急的心情,希望早日康复以减轻痛苦而要求医生在治疗时无论是否需要输液都要求输液治疗,而诊治医生也为了迅速达到治疗效果,使用输液途径给药,故此类处方比例偏高。有报道,输液中药物配伍后,微粒数量大幅度增加,药物配伍的品种愈多,微粒增加也愈多。由于输液时易出现不良反应,增加治疗风险,因此提倡尽量少用输液。3.2合并用药的药物分布抗菌药物使用率为47.4%,基本符合《医院感染管理规范》中要求抗菌药物使用率控制在50%以下的要求。分析原因有儿童患者抵抗力低、易受细菌感染等客观原因,但也存在医生习惯性或经验用药,以及对抗菌药物的依赖性应用。此外,也有患儿家长主动要求使用,以求迅速改善病情。联用比例合理:抗菌药物单用率94.58%,二联用5.42%,,比例较低,无三联用药,比较合理。《抗菌药物临床应用指导原则》指出,单一药物可有效治疗的感染,不需联合用药,仅在病因未明的严重感染或单用一种抗菌药不能控制的严重混合感染时,可考虑联合用药。药物分布基本合理:从不同年龄段患儿的就诊原因看,0~1岁患儿就诊原因较多的是营养性疾病,多是查体时发现缺钙、缺铁等而就诊,其余年龄段患儿主要是以支气管炎、上呼吸道感染、肺炎及扁桃体炎等感染性疾病就诊。从抗菌药物品种的使用率来看,头孢菌素类在我院儿科门诊中占主导地位,其次是大环内酯类。据《抗菌药物临床应用指导原则》,肺炎及扁桃体炎等多应首选青霉素类,大环内酯类或一,二代头孢,但因为青霉素类需皮试,较麻烦,所以医生多选择头孢类,但三代头孢的比例较高,建议可选择半合成青霉素加上了内酰胺酶抑制剂的青霉素类,抗菌力强,耐药性小。大环内酯类的阿奇霉素具有对胃酸稳定、生物利用度高、血药浓度和组织浓度高、半衰期长、抗菌活性强、抗生素后效应(PAE)强等优点,故在儿科使用也较广泛。调查中未见儿童禁用的。3.3抗菌药与药物联用据《医院处方点评管理规范》(2010年),本次抽查中处方合理率94%,不合理处方91张,占6.00%。具体如下:(1)不规范处方209张,其中使用成人就诊卡无说明的有179张,这与患儿家属嫌办卡麻烦而使用成人卡有关,而医生在看诊时也未将患儿信息补充于说明栏项,这给药师审核处方带来困难和误导。其余不规范多为处方缺项,例如外用药喷雾剂,吸入剂,眼药水等无用法用量;普通处方超7d用药未说明理由等;(2)不适宜处方47张,主要有适应症不适宜,有配伍禁忌与不良相互作用,给药途径不适宜,遴选药品不适宜,用法用量不适宜及重复用药。例如:6个月患儿,吲哚美辛6.25mg,1日3次,吲哚美辛为14岁以下禁用;磷酸铝凝胶+硫酸锌片,二者有配伍禁忌。硫酸锌禁与铝,钙,硼砂,氢氧化物,蛋白银及鞣酸等同服;西咪替丁+氨茶碱,二者有配伍禁忌,氨茶碱安全范围小,在肝脏代谢,西咪替丁为肝药酶抑制剂,会抑制氨茶碱的代谢,使氨茶碱的血药浓度升高,增加氨茶碱中毒风险;丙卡特罗口服液用法不规范,抽查的处方中,有21天的患儿用2.5mL,1日2次,2岁的患儿也为2.5mL,1日2次;用法混乱。说明书示6岁以下儿童按体重给药,4kg,1mL,每增加2kg加0.5mL,不可超量服用。对于按体重给药的建议处方中注明患儿体重,有助于指导药师审核用药合理性;抗菌药与微生态制剂联用;微生态制剂例如枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊(美常安),本制剂为肠溶制剂,小儿用药多为几分之几,需把药粉倒出,这样违背了制剂设计的工艺目的,使药效下降,所以不建议使用,建议使用儿童用制剂妈咪爱。繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂合用,如阿奇霉素和头孢西丁、头孢克肟等,阿奇霉素为快速抑菌剂,使细菌迅速处于静止状态,使后者不能发挥繁殖期杀菌作用而降低其疗效,因此不建议二者合用。有人认为,二者联用对重症感染、混合感染是非常有效的,其主要原因是大环内酯类抗生素有增强机体免疫作用,对杀灭细菌很有帮助。还有认为大环内酯类抗生素当给予亚抑菌浓度时,曾显示有抑制细菌产生β-内酰胺酶的作用,这一浓度不影响细菌蛋白质的合成,但亚抑菌浓度的剂量难以掌握,一旦升至正常抑菌浓度以上时,则将拮抗β-内酰胺类抗生素的杀菌作用。建议临床医师应先使用杀菌剂,再使用抑菌剂以获得更好的治疗效果,或单用一种抗菌药物。同时也要求药师在审核处方并进行用药交代时加以注意。(3)超常处方14张,主要是无适应症用药,例如无指征使用抗菌药物的使用抗菌药:例如临床诊断为疱疹,或手足口开头孢克肟胶囊;咽炎,开枯草杆菌二联活菌(美常安)。上呼吸道感染选用抗生素,多为病毒感染,不宜选用抗菌药,仅在伴有感染症状时,可权衡利弊选用,而临床医师为了顾及家长的心情,同时从预防合并细菌感染的考虑,多采用抗菌药进行预防治疗,病程多数因之延长,并增加了细菌耐药的发生。这是目前仍存在的抗菌药选用误区。4规范用药的管理儿童与成人不同,用药较成人复杂,是特殊的用药群体,其用药合理性应引