肝癌发病规律及证候要素的探讨

肝癌发病规律及证候要素的探讨

核电站大道是中国常见的肿瘤，生长速度很快。该病的发病机制是隐蔽的，虽然通常是晚期发现的，但治疗效果差、预后不佳、严重威胁着人们的生活方式和健康。肝癌属于中医学中“积”的范畴,自古有着许多相关论述。如今,进一步认识肝癌的病证特点,研究其发病规律,探讨其证候要素,对提高肝癌的治疗效果、改善患者的生活质量以及肝癌预防等方面具有重要指导意义。1证候要素:寒、湿、火、热所谓证素,是指证候要(因)素,又是辨证的基本要素。“证素”是通过对“证候”的辨识,而确定的病位和病性,相互组合构成“证名”,是辨证的关键。从《素问·至真要大论》将各种证候分别归属于心、肝、脾、肺、肾、上、下、风、寒、湿、火、热,而为“病机十九条”;到《秦伯未医文集》把风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血列为“十四纲要辨证”,对证候要素的论述各种各样。纵观前人诊疗经验,结合当今病证特点,可初步拟定29个证候因素,包括外感六淫——风、寒、暑、湿、燥、火;内生五气——内风、内寒、内火、内湿、内燥;气相关因素——气虚、气滞、气郁、气逆、气脱、气陷;血相关因素——血虚、血瘀、血脱、血燥、出血;阴阳相关因素——阴虚、阳虚、阴盛、阳亢;其他——毒、痰、水。这29个因素,不仅各因素之间可以相互组合,而且各种辨证方法均可与这29个因素进行交叉。如在病位问题上,可与脏腑辨证交叉;在外感病的病程演变上,可与卫气营血、六经、三焦辨证交叉等等,这些将由使用者自行灵活掌握。2肝脏功能检测肝癌是西医学的概念,可分为原发性肝癌和继发性肝癌,我们这里所说的肝癌指原发性肝癌。临床期肝癌症状主要为肝区疼痛、进行性消瘦、乏力、纳呆、腹胀、癌性发热,体征为肝肿大、上腹部肿块、黄疸、腹水、下肢浮肿,以及肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等肝硬化体征。可通过肝功能、血清甲胎蛋白、B超、CT、MRI、X线肝血管造影、放射性核素显像等方法辅助检查。根据临床表现,肝癌相当于中医学的“肝积”。早在《难经》即有“肝之积曰肥气”等关于“五积”的论述。《诸病源候论》提出了,聚而不散者称积,二者多属于西医学的恶性肿瘤。中医认为,恶性肿瘤的发生是在脏腑阴阳气血失调、正气虚弱的基础上,外邪入侵,痰、湿、气、瘀、毒等搏结日久,渐积而成。肝癌属于恶性肿瘤的一种,其发病多与情志失调、感受毒邪、酒食不节有关。又如《灵枢·百病始生》所言:“壮人无积,虚则有之”,肝癌亦是在正虚基础上,各种致病因素相合“因加而发”。3推动肺癌发展通过对古今文献分析,众多医家认为,气、毒、瘀、痰、湿、热、水、虚在肝癌发生、发展过程中起着重要的作用。这些证候因素共同作用于机体,引起全身和局部的气血阴阳失调。正气亏虚,正不胜邪,乃至恶气起,发为积。各证素常相兼出现,又不必悉俱,且在病程发展过程中呈一定规律出现。3.1肝组织病理学表现据临床观察,肝癌患者中情志失调者十居七八,或性情暴躁,或情志抑郁。可见,肝区胀痛、走窜不定、遇怒加重,或肝区胀闷不舒、善太息等肝癌的早期症状。其证素属气滞、气郁,病位在肝,可贯穿于疾病的始终。气滞日久,血脉不得畅行,水液不得输布,又可导致瘀、痰、湿、水等。3.2关于特殊证素“血湿”《医林改错》言:“肝腹致积,必有形之血。”临床上,肝癌患者常见舌质暗、有瘀点瘀斑,皆为瘀血的表现。《金匮要略》的大黄虫丸为治疗肝癌的常用药,“五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食,食伤,忧伤,饮伤,房事伤,饥伤,劳伤,经络营卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄虫丸主之”,也从另一侧面印证了血瘀这一证素。痰、水、内湿均责之于脾,脾失健运,水湿不化,则生内湿;湿聚成痰,流注体内则为水。此外,常年嗜酒可引起酒精性肝病,是肝癌的重要危险因素。中医历来有“酒客多湿热”的论点,以酒乃大辛大热之品,过饮必致湿热内生。热与火似,且肝气郁滞,气郁化火,故内火为肝癌的又一证素。3.3内毒特性及危害毒是中医理论中引起癌症的较为特异的致病因素,可分为外毒和内毒。结合现代医学,外毒指乙型和丙型肝炎病毒、黄曲霉毒素以及受污染的饮用水等,这些因素对肝癌有较强的特异性。而病变局部及全身的气血阴阳失调所致的痰瘀互阻、湿热内蕴、水裹、气结等作用于机体,均可归为内毒。此外,刘野樵《奇经直指》说:“诸癌厥惟肝癌为最毒”,肝癌发展快,病情变化凶险,就其病性、病势而言亦属中医“毒”的范畴。3.4肝阴虚证,肝阴两虚“邪之所凑,其气必虚”,正虚是肝癌发生的基础。此处所讲的正虚,既指先天肾精不足、脏气虚弱,易感受外邪;又包括后天摄生不当或疾病发展所致的脾气虚、肝阴虚、肾精虚等。肝木克脾土,肝癌患者气滞多兼见消瘦、乏力、纳呆、便溏等脾气虚之象。气郁化火,“阳盛则阴病”,临床出现肌肤甲错、双目干涩等肝阴虚证,且肝体阴用阳、肝体不足、肝用过亢,进一步加重病情。肝癌晚期,肾精耗伤,脾肾两虚,正不胜邪,预后不良。故正虚为肝癌发生发展之本,邪正盛衰是决定肝癌转归的关键。4中医证候疗效临床上,肝癌证素的研究尚属少数,现将收集到的一些相关研究做一小结。肝癌各证素出现几率及先后顺序有所不同,方肇勤等就其规律进行分析研究,认为原发性肝癌的病机是随病程的发展不断变化的,Ⅰ期证候以肝郁气滞、脾气虚为主,Ⅱ期以肝血瘀阻、气滞、气虚、湿热等为主,Ⅲ期以气虚、阴虚、血瘀、气滞、水湿内停等为主。各期中证型出现率居前4位的是气滞、血瘀、气虚、阴虚,并显示,肝癌无证可辨者仅占1.07%,而3个证型组合者占23.06%,4个证型组合者占24.37%,5个证型组合者占18.11%,平均每位患者出现3.75个证型。Ⅰ期平均2.03证次,Ⅱ期平均3.47证次,Ⅲ期平均4.99证次,其中气滞血瘀与气阴两虚是根本病机,贯穿于该病的始终。在肝癌的治疗过程中,常根据不同的证候要素分类进行研究。对血瘀兼脾气虚者,黄能等做了健脾化瘀合剂加全肝移动条放射治疗原发性巨块型肝癌的疗效观察。结果显示,治疗组与对照组存在显著差异,对于不能手术切除的中晚期原发性巨块型肝癌患者,应用健脾化瘀合剂加全肝移动条放射治疗可改善巨块型肝癌患者的临床症状,有效地控制病情及延缓病情发展,并能缓解疼痛,提高生活质量,延长生存期。韦艾凌等对癌痛消颗粒治疗原发性肝癌血瘀毒结兼正虚证做了疗效分析。结果显示,癌痛消颗粒治疗原发性肝癌血瘀毒结正虚证患者的肿瘤体积疗效有效率88.89%,中医证候总有效率为21/27(77.78%),能明显降低原发性肝癌患者的AFP水平,改善患者的生活质量。对脾气虚、痰瘀互阻者,黄智芬等对健脾消积口服液改善晚期肝癌患者生存质量进行了研究。结果显示,治疗组与对照组近期疗效总缓解率分别为62.5%和40%(P≥0.05),体现了中医治疗晚期肝癌的独特优势。对晚期仍气滞甚者,黄智芬对木香顺气丸治疗晚期原发性肝癌肠胀气观察研究。观察表明,木香顺气丸治疗晚期原发性肝癌肠胀气能促进胃肠蠕动,并能较快地使肛门排气、排便,恢复其正常功能,在消除症状方面,对恢复胃肠功能中医药有其独特之处。这些研究以证素的不同筛选病人,并针对不同证素分别拟定治疗方案,有效地提高了患者生活质量,其疗效肯定。5肺癌证素研究原发性肝癌的中医证素,早期以气滞、气郁为主,病位在肝;在气滞的基础上,又可变生出血瘀、痰、水、内湿、内火等证素。毒邪致病与正气亏虚,则贯穿于疾病的始终,是判断病情发展以及指导临床用药的关键。通过对肝癌证素的研究,我们对肝癌有了更为清晰的认识;通过对不同证素的判断,简化了临床辨证论治的复杂诊疗体系,便于掌握。证素概念的引入,对中医临床、科研和教学三大方面必将产生重大影响和深远意义。然而,从证素角度研究肝癌或其他疾病时,需时刻注意:(1)病性要