后房和前房的手术结合应用于恶性青光眼的治疗

后房和前房的手术结合应用于恶性青光眼的治疗

随着超声乳化术后成像技术的发展，该技术在非角度听力损失的治疗中得到了许多眼科医生的认可和应用。以往的研究显示晶状体摘除、晶体后囊和玻璃体前界膜切开、玻璃体切除可提高恶性青光眼治疗的成功率。近年有文献报导常规的超声乳化白内障吸除联合后房型折叠式人工晶体植入术(Phaco+IOL)治疗恶性青光眼取得了成功。我们观察到在部分病例常规Phaco+IOL治疗恶性青光眼后,虽然手术中前房形成相当理想,但术后仍出现浅前房和高眼压,而在进行Phaco+IOL的同时进行晶状体后囊和玻璃体前界膜切开则可完全形成前房及控制眼压。因此,为评价和比较上述两种手术方式在恶性青光眼治疗中的疗效,我们对2000年8月至2003年5月收治的药物治疗无效的29例(34只眼)恶性青光眼,按上述两种手术方法分成两组进行比较研究。现将结果报告如下。数据和方法1.恶性光栅眼的性别、年龄及诊断标准连续收治的经药物治疗无效的恶性青光眼29例(34只眼),其中诱发因素为小梁切除术者26只眼,周边虹膜切除术1只眼,滴用缩瞳剂4只眼,玻璃体切除术1只眼,自然发生者有2只眼。发生恶性青光眼前的诊断为:慢性闭角型青光眼29只眼,急性闭角型青光眼4只眼,外伤继发性青光眼1只眼。其中男性7例,女性22例,年龄25~81岁,平均(57.4±10.6)岁。恶性青光眼的诊断标准参考Levene等的恶性青光眼的现代概念进行诊断,所有的病例均有典型的临床表现:高眼压或正常眼压下前房消失或浅前房,超声生物显微镜检查显示睫状环阻滞。同时进行滤过泡荧光染色排除滤过泡渗漏,超声生物显微镜检查排除睫状体脱离,B型超声波检查排除脉络膜脱离、脉络膜渗出、脉络膜出血及眼内占位性病变等。其中33只眼有不同程度的白内障,1只眼为透明晶状体眼。将患眼按接受的手术方法不同分为两组,A组病例接受常规的Phaco+IOL手术治疗,B组在行Phaco+IOL手术的同时进行了晶状体后囊和玻璃体前界膜的切开。A组16例18只眼,其中男4例,女12例;B组13例16只眼,其中男3例,女10例。A、B两组术前眼压水平(t=-0.013,P=0.990)、前房深度(t=0.067,P=0.947)经t检验均无统计学差异,有比较意义。手术后随访时间19~36个月,平均(26.8±5.3)个月。2.超声乳化吸出术超声乳化白内障吸除联合后房型折叠式人工晶体植入术按常规步骤进行,简述如下:以颞侧透明角膜作切口,在相应的透明角膜作辅助切口。前房中注入HealonGV分离房角粘连、虹膜后粘连并形成前房,连续环形撕囊,约5mm×5mm大小。水分离及水分层,以AlconLegacy超声乳化仪进行超声乳化白内障吸出术,植入折叠式后房型人工晶体,然后A组病例清除干净HealonGV,用平衡盐溶液形成前房,切口自行关闭。B组在植入折叠式后房型人工晶体后,向前房和囊袋内增加、注满HealonGV,然后在晶状体后囊中央进行连续环形撕囊,约4mm×4mm大小,用玻璃体咬切器进行咬切,切开玻璃体前界膜并切除后囊撕开口周围的前段玻璃体。接着清除干净HealonGV,用平衡盐溶液形成前房,切口自行关闭。术后继续加强抗炎,必要时再进行脱水和辅助降眼压治疗。3.手术成功标准手术成功与否按以下标准进行判断:在不用睫状肌麻痹剂的情况下,前房加深并保持稳定,眼压≤21mmHg。4.病例间手术成功持续时间和预后所有数据资料均使用SPSS统计软件进行统计分析,A、B两组病例手术成功率的比较用Fisher精确概率法进行检验;A、B两组病例的手术成功持续时间用生存分析进行比较;两组间术前的眼压、前房深度采用t检验进行检验;手术前后的眼压、前房深度用自身配对t检验进行检验。以P<0.05作为显著性差异标准。两组患者预后比较1.手术过程:A组手术过程均顺利完成,B组有2只眼术中晶状体后囊破裂,则在破裂口处进行前段玻璃体切除,因破裂口较小,仍然能够植入后房型人工晶体。2.手术成功率和术后病程转归:所有29例34只眼术后随访19~36个月,平均26.8个月。总的成功率为58.8%,其中B组有15只眼(93.7%)在最后随访时(19~36月,平均28.5个月)均获得了成功治愈,眼压控制及前房加深(表1),周边前房由原来的全部闭合,至术后不同程度开放,术后最佳矫正视力明显提高。A组在随访期间,有5只眼(27.8%)成功治愈,另13只眼在手术后1天至15个月(平均2.4个月)再次出现恶性青光眼的典型临床表现:高眼压和无前房或浅前房。A、B两组两种不同方法在术后1、3、6、12、18个月时的手术成功率见表2,经Fisher精确概率检验(P=0.000),差异均具有统计学意义。生存分析结果:手术后不同时间点的手术成功率如图1,两组成功持续时间差异经log-rank检验具有统计学显著意义(χ2LL2=11.900,P=0.0006)。A组复发的病例中有2例2只眼在术后第一天复发,即刻再次手术进行晶状体后囊膜和玻璃体前界膜的切开,手术后获得成功治愈;另外11只眼在术后3天以后复发,则进行积极抗炎、降眼压、脱水和用1%阿托品散瞳,通过药物治疗后,其中有7只眼经激光晶状体后囊膜和玻璃体前界膜切开术后前房加深,眼压得到控制;有4只眼经激光晶状体后囊膜和玻璃体前界膜切开后前房未能加深,眼压不能控制,即对其中2只眼进行了前段玻璃体切除术,另外2只眼进行人工晶体取出联合前段玻璃体切除术,术后前房加深,眼压得到有效控制。B组有一例在术后6个月时再次出现前房浅,需使用1%的阿托品滴眼液才可维持前房。3.手术前后的视力比较:术后最后随访时有1只眼最佳矫正视力低于术前,6只眼术后最佳矫正视力与术前相比无改变,27只眼有不同程度的提高,术前、术后矫正视力见表3。手术前后的视力改变经符号秩检验:Z=-4.408,P=0.000,差异有显著性意义,说明术后视力有明显改善。将A、B两组的手术前后视力改变分别独立进行比较,经符号秩检验亦有显著性差别:ZA=-2.889,PA=0.004;ZB=-3.297,PB=0.001。术后最佳矫正视力提高两行以上的眼数A、B两组的差别经Fisher精确概率检验(χ2=3.031,P=0.087),差异无统计学意义。移动前房模式恶性青光眼的治疗目前仍然是眼科领域里的难题,其发病机制复杂,与晶状体、悬韧带、玻璃体前界膜、睫状体之间解剖关系异常有密切的关系。在炎症、手术、缩瞳等诱因的作用下,睫状体与晶状体囊或玻璃体前界膜相贴,造成了睫状环阻滞,后房水不能进入前房而向后逆流,并积聚在玻璃体内,同时将晶状体-虹膜膈向前推挤,使整个前房变浅。房水在玻璃体内积聚,使玻璃体腔扩大,压力升高,玻璃体前界膜的渗透性降低,玻璃体前界膜被推挤向前,又加重了睫状环水肿、睫状环阻滞,不断的恶性循环,最后房水向后逆流不能逆转。显然玻璃体前界膜在恶性青光眼的治疗中的处理具有重要的作用。近年来有文献报导了Phaco+IOL治疗恶性青光眼成功的例子,但尚未有在Phaco+IOL手术中联合晶状体后囊和玻璃体前界膜切开的对比研究报告。本研究中A组病例采用了常规Phaco+IOL进行治疗恶性青光眼,B组病例同时联合晶状体后囊和玻璃体前界膜切开,结果在随访期内A组仅5只眼(27.8%)获得成功,而B组有15只眼(93.7%)获得成功,经Fisher精确概率检验,差异具有显著性(P=0.000),说明B组的手术成功率高于A组。且经生存分析log-rank检验表明B组手术成功持续时间优于A组(P=0.001)。常规Phaco+IOL手术可以加深前房,解除晶状体-虹膜阻滞,降低房水从后房进入前房的阻力,在恶性青光眼前驱期(恶性循环的早期),可能会及时阻断这一病理过程,因此A组有5只眼获得成功治愈。但是常规Phaco+IOL手术治疗恶性青光眼存在以下缺点:1)玻璃体前界膜并没有进行处理,其渗透性降低的问题并没有解决,逆流入玻璃体的房水不能顺利向前房引流;2)手术中植入人工晶体,而人工晶体的袢均有一定的弹性,它可以撑平、撑宽晶状体囊袋,使晶状体囊袋的赤道部与睫状环更相贴,从而加重晶状体-睫状环阻滞。以上两点可能就是A组中的13只眼在平均随访2.4个月后复发的原因。本文采用在Phaco+IOL手术中联合晶状体后囊和玻璃体前界膜切开治疗恶性青光眼的方法立足于在玻璃体、后房和前房之间建立一个通道,让逆流入玻璃体的房水能够通过玻璃体前界膜及晶状体后囊流入前房,从而中止了恶性青光眼发病的恶性循环,降低眼压并形成前房。本文中B组15只眼(93.7%)采用了此法并都取得了成功治愈,而A组中所有复发的13只眼则分别通过使用激光晶状体后囊膜玻璃体前界膜切开,人工晶体取出联合后囊膜、前段玻璃体咬切术等方法建立玻璃体-后房-前房之间的房水引流通道,从而也获得了成功治愈。在复发的13只眼中,有4只眼进行激光晶状体后囊膜和玻璃体前界膜切开后,前房没有加深,眼压没有下降,我们认为这是因为1)虽然激光切开了晶状体后囊膜和玻璃体前界膜,但是切口又被玻璃体所阻塞,因此玻璃体-后房-前房通道并不通畅;2)晶状体前囊膜在手术后可与人工晶体的前表面和/或虹膜后表面粘连闭合,这时即使激光切开了晶状体后囊膜和玻璃体前界膜,玻璃体-后房-前房通道也不通畅。对第一种情况,可进行前段玻璃体切除治疗;对第二种情况就要将人工晶体取出,并进行前段玻璃体切除治疗。按此方案治疗,这4只眼均得到眼压控制、前房加深的治疗效果。既往恶性青光眼的一些手术治疗包括玻璃体切除、前房形成、玻璃体腔抽吸等等成功率低,原因可能就是其只能暂时降低玻璃体腔内的压力或把消失的前房形成,暂时延缓恶性青光眼发作的病理过程,而不能彻底解决房水逆流和在玻璃体内积聚的问题,不能中止其恶性循环过程,而在Phaco+IOL手术中联合进行晶状体后囊膜玻璃体前界膜切开可以解决恶性循环过程这一问题,同时又可摘除白内障恢复一定视力。Lois等在治疗人工晶体植入术后继发恶性青光眼时,采用了从周边虹膜切除口进行晶状体囊、悬韧带、玻璃体前界膜和前段玻璃体咬切术获得了成功。Tsai等也观察到晶状体后囊和玻璃体前界膜的切开可以大大提高恶性青光眼治疗的手术成功率。因此我们认为治疗恶性青光眼的关键在于解除了后囊膜和玻璃体前界膜的阻滞,建立玻璃体-后房-前房通道,让逆流的房水能够进入前房,从而提高治疗恶性青光眼的成功率。Phaco+IOL联合晶状体后囊和玻璃体前界膜切开手术治疗恶性青光眼的技术特点和要求:在手术前,一般均加强抗炎、脱水、1%阿托品散瞳和降眼压治疗,即便如此,一般情况下眼压(玻璃体腔压力)仍然较高。如果眼压过高,在进行手术前,可先行睫状体平坦部眼球穿刺,缓慢抽出适量的玻璃体或房水,降低玻璃体腔压力,便以注入黏弹剂形成前房。另外,在撕晶状体后囊时也可避免因玻璃体腔压力过高而造成玻璃体涌入晶状体囊袋,从而引起的后囊放射状破裂,从而影响人工晶体在晶体囊内的植入,B组病人中有2例在手术中出现了后囊破裂,主要原因之一即是后房压力过大所致。手术中需要使用具有高黏弹性的黏弹剂维持前房和晶状体囊袋。由于恶性青光眼患者一般都有不同程度的角膜水肿,虹膜的张力较差,晶状体悬韧带柔韧性减退以及玻璃体腔压力高等,这些危险因素增加了手术的难度。因此要求手术者具有娴熟的手术技术、技巧和一定的手术经验。本文中B组16只眼基本上都顺利地完成了手术,且15只眼取得了成功治愈。另一只眼因为患者拖延时间过长