糖尿病肾病患者尿蛋白谱特征及其与中医证候依存关系的研究

糖尿病肾病患者尿蛋白谱特征及其与中医证候依存关系的研究

目前，中国糖尿病的高发病率已成为影响市场经济和社会发展的公共卫生问题，严重危害公民健康。其中,糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)作为最为常见的并发症,是导致DM患者进展至尿毒症的重要病因。临床上,由于大多数早期DN患者都缺乏明显的宏观表现,直到Ⅲ期(丹麦Mogensen分期),患者才开始出现尿蛋白谱的潜在变化,即“不同分子量的各种尿蛋白”,与此相应,肾组织的微观病理改变也进一步加重,表现为肾小球硬化和肾小管损害,包括“肾小球肥大、基底膜(glomerularbasementmembrane,GBM)增厚、系膜细胞(mesangialcell,MC)增殖、细胞外基质(extracellularmatrix,ECM)沉积以及肾小管上皮细胞损害和重吸收功能减退”等。研究表明,无论是肾小球硬化,还是肾小管损害,对于Ⅲ期DN患者而言,其早期的肾组织损伤不仅与尿蛋白谱的变化特征密切相关,而且,可以被药物所改善,这些药物除外血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(angiotensinIIreceptorblocker,ARB)等,还有中药复方和单味中药制剂。因此,全面而深入地了解Ⅲ期DN患者尿蛋白谱变化特征及其与中医证候的关系对于提高中医药治疗DN的临床疗效具有重要意义。据报道,Ⅲ期DN患者肾小球损伤的临床特征主要是出现中分子量尿蛋白———尿白蛋白(urinaryalbumin,UAlb);而肾小管功能损伤的临床特征主要是出现低分子量尿蛋白和尿酶,包括尿视黄醇结合蛋白(urinaryretinalbindingprotein,URBP)、尿半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(urinarycystatinC,UCysC)以及尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(urinaryN-acety1-β-D-glucosaminidase,UNAG)等。目前,尽管还没有针对这些尿蛋白和Ⅲ期DN患者中医证候相关性的报道,但是,国内学者发现,早期DN患者血浆同型半胱氨酸与其中医证型有相关性,在属阴阳两虚证和阴虚热盛证DN患者之间,其差异有显著性。笔者推测,对于Ⅲ期DN患者,中、低分子量尿蛋白、尿酶及其中医证候之间是否也会有一定的依存性?是否可以通过这些不同分子量的病理性尿蛋白的变化特征来客观地反映Ⅲ期DN患者的中医证候规律?笔者采用流行病学传统的回顾性调查方法,试图阐明Ⅲ期DN患者尿蛋白谱特征及其与中医证候的依存性,从而,为阐明DN患者中医证候辨证规律提供依据。1材料和方法1.1病例选择及分期收集2009年5月—2012年12月在南京大学医学院附属鼓楼医院(简称“鼓楼医院”)内分泌科、中医科以及江苏省老年医学研究所内分泌科就诊的108例患者,所有病例均符合Ⅲ期DN诊断及分期标准。其中,男性76例,女性32例;平均年龄(59.5±8.96)岁;合并有高血压病或脑梗塞者共78例。1.3标准物质的包含1.4妊娠和乳状纤维dn患者不符合Ⅲ期DN诊断和相应中医证候诊断标准;合并有严重心血管、消化、血液系统并发症或精神病的Ⅲ期DN患者;妊娠或哺乳期的女性Ⅲ期DN患者;因资料不全或不能配合研究的Ⅲ期DN患者。1.5中医证候及检测方法一般指标包括性别、年龄、体重指数(bodymassindex,BMI)、血压(bloodpressure,BP)、空腹血糖(fastingbloodglucose,FBG)、尿常规、血清肌酐(serumcreatinine,Scr)、血清尿素氮(bloodureanitrogen,BUN)以及舌苔、脉象等。中医证候:DN患者常见的38项证候,包括“口干欲饮、渴不多饮、口黏、口有秽臭、易饥多食、恶心呕吐、纳呆、心悸怔忡、胸痹心痛、心烦失眠、心胸窒闷、气短、痰多、面红目赤、面色少华、面色晄白、头晕目眩、头重如裹、耳鸣、倦怠乏力、自汗盗汗、嗜睡、遗精早泄、小便频数、小便清长、便溏泄泻、便秘、急躁易怒、腰膝酸软、肢体重着、肢体浮肿、肢体酸痛、肢体麻木、体胖、中风偏瘫、脘腹胀满、唇或手足紫暗、舌下青筋显露或舌有瘀斑”等。尿蛋白及其检测方法:尿蛋白包括24h尿蛋白定量(urinaryproteinration,Upro)(邻苯三酚红比色法)、UAlb(免疫比浊法)、URBP(颗粒增强透射免疫比浊法)、UCysC(颗粒增强透射免疫比浊法)以及UNAG(比色法)等。尿蛋白的检测参照文献记载方法在鼓楼医院检验科完成。1.6资料处理与分析计量资料均数用ue0af±s表示;计数资料用频数表示;正态计量资料2组比较采用t检验;偏态计量资料、计数资料、等级资料采用非参数检验;将患者首次就诊相关数据(Upro,UAlb,URBP,UCysC,UNAG)设定为因变量(y=0或1),与患者相关的38项中医证候设定为自变量,采用常规代表数值法将相关指标进行数量转化后,进行Logistic回归分析;建立数据库,使用SPSS17.0软件完成统计分析。2结果2.1dn患者dn证证的证象在108例Ⅲ期DN患者中,发生概率在15%以上的中医证候依次为:口干欲饮、腰膝酸软、气短、倦怠乏力、易饥多食、头晕目眩、自汗盗汗、面红目赤、肢体麻木、便秘、体胖、耳鸣、面色少华、小便清长、口黏、脘腹胀满、小便频数、痰多、心烦失眠、急躁易怒、肢体重着、肢体浮肿、心悸怔忡,见表1。在108例Ⅲ期DN患者中,本证属气阴两虚证者49例,属脾肾气虚证者30例,属阴虚燥热证者29例;标证属痰瘀证者3例,属瘀证者2例,属湿热证者1例。该结果说明,对于108例Ⅲ期DN患者而言,其主要中医证型是气阴两虚证。2.2指标比较上的差异气阴两虚证患者与非气阴两虚证患者在BMI,BP,FBG,Scr以及BUN等指标上的差异均无统计学意义,见表2。该结果说明,2组患者的一般指标具有可比性。2.3组患者urbp,ucysc,ulag2组患者URBP,UNAG都有不同程度的改变,但是,气阴两虚证患者与非气阴两虚证患者相比,URBP,UCysC,UNAG差异无统计学意义;而气阴两虚证患者UAlb明显升高,2组之间其差异有统计学意义(P<0.05),见表3。该结果说明,UAlb升高可能是Ⅲ期DN气阴两虚证患者的临床特征。2.4不同证候的upro发生率比较Upro>150mg·d-1是Ⅲ期DN患者诊断的重要指标。运用Logistic分析,在上述38项证候中筛选出与Upro关系密切的中医证候。在108例患者中,具有易饥多食、倦怠乏力、腰膝酸软等证候者,其Upro升高(>150mg·d-1)的概率分别是没有该证候者的5.547,6.676,2.709倍(P<0.05),见表4。该结果说明,Upro升高与易饥多食、倦怠乏力、腰膝酸软等证候有依存关系。2.5中医证候筛选UAlb>20mg·L-1是Ⅲ期DN诊断的重要指标。运用Logistic分析,在上述38项证候中筛选出与UAlb关系密切的中医证候。在108例患者中,具有口干欲饮等证候者,其UAlb升高(>20mg·L-1)的概率分别是没有该证候者的5.571倍(P<0.05),见表5。该结果说明,UAlb升高与口干欲饮等证候有依存关系。2.6urbp的筛选URBP>0.7mg·L-1是Ⅲ期DN肾小管损害的指标。运用Logistic分析,在上述38项证候中筛选出与URBP关系密切的中医证候。在108例患者中,具有肢体麻木、气短等证候者,其URBP升高(>0.7mg·L-1)的概率分别是没有该证候者的2.593,2.179倍(P<0.05),见表6。该结果说明,URBP升高与肢体麻木、气短等证候有依存关系。2.7中医证候筛选UCysC>0.05mg·L-1是Ⅲ期DN肾小管损害的指标。运用Logistic分析,在上述38项证候中筛选出与UCysC关系密切的中医证候。在108例患者中,具有小便清长等证候者,其UCysC升高(>0.05mg·L-1)的概率是没有该证候者的2.059倍(P<0.05),见表7。该结果说明,UCysC升高与小便清长等证候有依存关系。2.8中医证候筛选UNAG>25U·L-1是Ⅲ期DN肾小管损害的指标。运用Logistic分析,在上述38项证候中筛选出与UNAG关系密切的中医证候。在108例DNⅢ期患者中,具有小便频数等证候者,其UNAG升高(>25U·L-1)的概率分别是没有该证候者的3.727倍(P<0.05),见表8。该结果说明,UNAG升高与小便频数等证候有依存关系。3dn患者的中医证候国内学者在珠江三角地区开展292例DN患者中医证候及证型特点研究,结果表明,在42例Ⅲ期DN患者中,肾虚证、阴虚证、血瘀证、湿热证多见;而在另一项213例DN患者中医证候分布调查中,72例Ⅲ期DN患者多表现为气阴两虚证,兼夹血瘀证、热盛证。在笔者收集的108例Ⅲ期DN患者的本证中,属气阴两虚证者有49例,占45.37%;属脾肾气虚证者30例,占27.77%;属阴虚燥热证者29例,占26.85%。因此,对于108例Ⅲ期DN患者而言,其主要中医证型是气阴两虚证。研究表明,Ⅲ期DN患者的临床特征是出现相对分子质量各异的尿蛋白。尿蛋白来源于血浆蛋白,是人体精微下注、精气外泄的病理产物,属中医学“精(气)”,“精微”范畴。肾主藏精,脾主运化水谷精微,皆为调节机体“精(气)”代谢的主要器官。肾主封藏、脾主升清功能失调,则精微下注,精气外泄,出现病理性尿蛋白。笔者分析了108例Ⅲ期DN患者的中医证候特征。结果表明,作为尿蛋白独立依存因素的中医证候包括“易饥多食、倦怠乏力、腰膝酸软、口干欲饮、肢体麻木、气短、小便清长、小便频数”等,这些证候所涉及的脏腑主要就是肾、脾。因此,笔者认为,对于Ⅲ期DN患者而言,尿蛋白的主要病位在“肾、脾”。肾、脾分别为先天、后天之本,生理上,五行相系,相互滋养;病理上,功能虚损,互为因果。因此,对于以尿蛋白为临床特征的Ⅲ期DN患者而言,其主要病机是“脾肾两虚”。研究表明,尿蛋白本身就是糖尿病患者出现肾损害的独立危险因素。包括UAlb,URBP,UCysC以及UNAG在内的中、低分子量尿蛋白和尿酶对于在临床上无创伤而动态地评价DN病情进展和预后具有重要意义。UAlb是反映DN患者肾小球损害的指标之一,与早期的肾小球滤过功能障碍有直接的相关性。笔者的研究表明,在108例Ⅲ期DN患者中,UAlb升高(>20mg·L-1)与阴虚燥热证素(证素是指辨证的基本要素)“口干欲饮”有依存关系;UAlb在各中医本证之间也有明显的变化,属气阴两虚证者UAlb异常升高,与非气阴两虚证者相比,其差异有显著性。这些结果说明,UAlb与气阴两虚证有关;对于Ⅲ期DN患者而言,气阴两虚证的客观证素是UAlb。然而,国外的学者认为,对于DN患者,UAlb往往出现在显著的肾小球损伤之后;对于非DN而伴有心血管疾病的糖尿病患者,UAlb也会异常升高。的确,在108例Ⅲ期DN患者中,合并有高血压病或脑梗塞者共78例,占72.22%。这些因素是否会影响气阴两虚证患者UAlb的变化特征,尚无可靠的结论。UNAG是人体内重要的溶酶体水解酶,主要存在于近曲小管和泌尿道上皮细胞的溶酶体中。当DN患者出现肾小管上皮细胞损害时,NAG随细胞破坏而释放,进入肾小管管腔,导致尿中NAG含量明显增加。因此,UNAG是反映DN患者肾小管上皮细胞损伤的可靠指标。研究表明,在DN早期UCysC显著升高,UCysC可以作为糖尿病早期肾小管损伤的评价指标。希腊学者观察了179例2型糖尿病患者,其尿中CysC浓度和UAlb密切相关。韩国学者观察了237例2型DN患者共29个月,作者发现,尿中CysC/肌酐的比值(cystatinC/creatinineratio,CCR)与估算肌酐清除率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)密切相关,而且,基于多因素回归分析,Ⅲ期DN患者UCysC升高的概率更大。笔者的研究表明,在108例Ⅲ期DN患者中,气阴两虚证患者与非气阴两虚证患者相比,UCysC,UNAG的差异无统计学意义。但是,与UNAG升高(>25U·L-1)、UCysC升高(>0.05mg·L-1)有明显依存关系的中医证候包括“小便频数、小便清长”等,这些证候正是肾气虚证的主要证素。因此,笔者推测,对于Ⅲ期DN患者而言,肾气虚证的客观证素可能是UNAG和UCysC。综上所述,对于108例Ⅲ期DN患者而言,尿蛋白谱的特征是UAlb,URBP,