冠心病中医辨证论治研究进展

冠心病中医辨证论治研究进展

根据2002年who的统计数据，2002年中国冠状动脉硬化的发病率为3.94，死亡率为0.54，死亡人数超过70万人，且逐年增加。发病儿童的趋势是青少年。在中国因病的构成比例中，它是最重要的致死率和死亡率。中医药在冠状动脉粥样硬化的治疗中发挥着重要作用。现代研究认为,血瘀、气虚等是冠心病最常见的证候要素,相应益气活血化瘀的疗法取得了较好的临床效果,其对应物质基础与内在病理机制的探讨成为具有积极作用和重大价值的研究课题。1中医对于慢性冠心病的认识在我国古代的典籍中,并没有出现“冠心病”的病名,最早记载有类似于冠心病症状的为《内经》中所载“厥心痛”“心痛”等病症,如在《灵枢·厥病篇》曾有关于“厥心痛”的记载:“厥心痛,痛如以锥针刺其心”,可见,早在《内经》时代,中医就已经对此种缺血性心脏病有了一定的了解。在中国古代医学的发展中,冠心病是属于古代医学记载中的“厥心痛”“心络痛”“胸痹”等的范畴。发展至汉朝,开始对于“胸痹”之类的胸痹心痛进行了进一步总结,并在《金匮要略》中开始对该病进行专篇专病的论治。在《金匮要略》中,“胸痹”之类的胸痹心痛疾病的基本病因病机被归纳为“阳微阴弦”,其临床特点为“胸痹缓急”,这一点关于“胸痹”之类的胸痹心痛疾病的经典论述至今仍在临床治疗中起主导作用。到《诸病源候论》时,医者已经指出:“心为诸脏主而藏神,其心经不可伤。伤之而痛为真心痛。“寒气客于五脏,因虚而发,上冲胸间,则为胸痹。”因此可见,冠心病是以脏腑虚损,气血阴阳不足为本,以气滞、血瘀等有形之邪为标的“本虚标实”之证。2冠状动脉硬化的辨证分型2.1冠心病的分类首次明确对冠心病进行辨证分型的是1987年修订的《胸痹心痛诊疗规范》,在该规范中首次将冠心病分为心血瘀阻、心血亏损、气阴两虚、心阳不振、寒凝气滞、痰浊闭塞6种证型,而7年后国家中医药管理局重新对冠心病这一疾病在新的诊疗标准中予以定型,具体为痰浊内阻、心肾阴虚、心肾阳虚、心气虚弱、寒凝心脉、心血瘀阻6种证型。2002年,我国中药新药临床研究上也出台了《中药新药临床研究指导原则》,至此原则中,冠心病已经被分为8种证型,具体为气滞血瘀、痰阻心脉、心血瘀阻、气虚血瘀、心肾阴虚、阳气虚衰、阴寒凝滞、气阴两虚。与此同时,近年来中医药院校所使用的《中医内科学》教材中也对冠心病证型进行了分类,以1997年上海科学技术出版社出版的教材为例,该版教材将冠心病分为寒凝心脉、气滞心胸、痰浊闭阻、瘀血痹阻、心气不足、心阴亏损、心阳不振7个证型。目前证型分类虽然多种多样,但多数医家对冠心病的认识基本趋于一致,冠心病是属于本虚标实之证,本虚为气血阴阳亏虚,病位在心,涉及肺、脾、肾,标实为气滞、血瘀、痰浊、寒凝。心气虚和心阴虚是本病的内因,而痰与瘀是本病继发因素,因此冠心病都以虚、实为纲进行证型的分类,虚则从阴阳、气血不足进行分类,实证则从瘀血、痰浊、气滞具体划分,所以总体上可以看出其证型主要包含以下5种:气虚血瘀型、心血瘀阻型、痰阻心脉型、寒滞心脉型、阳气虚衰型。2.2冠心病证候要素近年的研究表明,基于证候客观存在与内在的可分性,可以把中医证候用现代系统生物学方法分解为证候要素进行研究。证候要素,也亦称做“证候因素”,简称“证素”。“证素”即是构成中医疾病证型分类的“基本要素”。“证素”是通过对“中医证候”的辨识与分解,而对病变当前的位置与性质等本质所作的判断。目前主要根据证候要素的分类依据和提取原则,对冠心病的证候要素提取与辨识做了大量的工作,并提取了病性与病位的证候要素,并建立了相应的技术方法,小规模地推广到了临床应用上。主要病性证素分类如下。2.2.1中医证素分布吴焕林等认为在冠心病的基本证素中气虚所占比例最大(87.1%),其次为血瘀(79.9%)和痰浊(78.7%),阴虚、阳虚证素等较少。2.2.26种证书分类瞿岳云等认为在冠心病心绞痛的临床实际中,常见构成冠心病发病的证候要素有痰浊、血瘀、气滞、气虚、阳虚、阴虚6个基本证素。2.2.3食积较少的样品(1)衷敬柏等认为导致冠心病心绞痛发生的证素有血瘀(44.44%)、气虚(32.35%)、阴虚(30.79%)、寒凝(5.24%)、阳亢(2.23%)、热(毒)(1.08%)、食积较少;(2)王阶等认为在冠心病心绞痛兼证发生中,阴虚、火旺、阳亢、气滞、气虚、阳虚、气逆为其证候要素。2.2.4从证素来源的角度分析,主要有以下几种证(1)王阶等认为冠心病心绞痛主证的证候要素主要包括:血瘀(86.5%)、气虚(78.8%)、热蕴(41.1%)、痰浊(38.0%)、气滞(26.3%)、阳虚(18.9%)、阴虚(17.5%)、寒凝(4.4%);(2)贾振华等认为:提出冠心病心绞痛证素为气虚(80.15%)、血瘀(60.30%),其次为气滞(43.67%)、阴虚(40.45%)、痰浊(39.95%)、郁热(30.27%)、阳虚(20.84%),而痰热证所占比例最小(1.191%)。此外,关于病性证候要素的组合研究也日渐深入,冠心病主证的证候要素组合形式包括上述基本证素的组合,如气虚血瘀、气滞血瘀、痰瘀互阻、气阴两虚等,另外还可兼夹其他证素。通过对文献的研究表明,冠心病中医证候的组合以气虚血瘀证最为普遍,占患病人群的74.5%,由此可见,气虚血瘀证作为冠心病最核心的病机,在冠心病的发生、发展、治疗中有重要作用。在中医理论中,心主血脉,即是指血液需要由心气推动才能在脉管中运行,并且濡养全身,由此可见,全身的血液都需要依赖心气的推动,通过经脉而输送至全身,发挥其濡养作用。《血证论》曾有论述:“运血者即是气”,王冰注《素问·五脏生成篇》也有:“气行血乃流”,在《仁斋直指方》曾指出:“人以气为主,血脉之所以流者,亦气也。”血液得益于心气的推动在脉管中运行,把水谷精微输送全身,以营养濡润组织器官。当出现心气虚弱不足,运血无力,可以导致血流缓慢,血液运行不畅,甚至造成血液停留成瘀,如《医林改错》中曾有:“元气即虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”的论述。气虚血瘀作为冠心病的基本病理变化,可能兼杂甚至演变成其他证素,如气虚不能运化水湿,则聚湿生痰。气虚为阳虚之渐,可逐渐演变成阳虚甚则水气凌心之证,由此可见,在气虚血瘀的基础上,还可兼挟痰浊、阳虚、气郁等。2.3对分型论治中的临床疗效分析辨证论治是中医治疗的精华所在。对于冠心病的治疗,针对不同的证候证型治则可大致分为益气活血化瘀法、温阳法等多种。在分型论治中,主要论及气虚血瘀证的治疗较多。益气活血疗法有确定的临床疗效。同时研究发现,活血化瘀与益气疗法的作用机制稍有不同。临床表明,活血药降低凝血活性的作用强于补气药,补气活血药同时应用明显优于单纯补气或补血药。现将临床验证有效的复方及单味中药的研究概述如下。2.3.1两组治疗冠心病疗效比较临床曾有应用温阳性质的方剂栝蒌薤白白酒汤治疗冠心病的尝试,临床应用效果显示其治疗有效率较高,而临床使用温阳方药瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病,观察也显示治疗有效率较为理想,疗效与消心痛对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。在以温阳的右归丸与西药临床使用的对比中,也明显显示温阳方药右归丸的疗效较有优势,由此可知应用温阳法进行温阳通阳治疗冠心病可以基本着力于冠心病发病的基础证素,应用此法治疗冠心病可以起到一定的疗效。2.3.2保心丸治疗冠心病的临床疗效分析有研究显示,常规治疗冠心病的西药联合活血化瘀方药复方丹参滴丸对该病的临床效果较为理想。麝香保心丸的临床治疗效果也较为理想,单纯应用麝香保心丸治疗冠心病与西药对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。目前有研究也提示使用活血化瘀性质的中成药可以直接改善人体的血管内皮功能,继而有效缓解冠心病发生时的心肌缺血的严重性,起到控治冠心病的作用。周红漫报道,具有活血化瘀、行气止痛、通脉养心功能的地奥心血康对治疗冠心病有显著效果,因此,心血瘀阻证候在冠心病发病证型中占有主要地位,所以应用活血化瘀法在临床治疗冠心病中确实有举足轻重的作用。2.3.3治冠心病方基于冠心病本虚标实的病性,临床应用益气活血化瘀法治疗冠心病也有显著的效果。临床应用益气活血经典方药补阳还五汤治疗冠心病,在冠心病心绞痛的患者中,其治疗明显有效,两组患者的心电监测的对比中,对照组总有效率达到48.33%,治疗组达71.67%,因此,应用益气活血的方法治疗冠心病是着实可行的,冠心病心绞痛发生时,导致心前区疼痛的心肌缺血症状可以用补气活血的方法使其明显改善,以补为通,活血以通窍达到治疗效果。2.3.4扶阳保鲜、养血治疗在温阳的同时补气也可以对冠心病产生有效的治疗作用,杨权生等曾自拟制扶阳益气基本方(巴戟天20g,淫羊藿15g,熟附子15g,黄芪20g,麦冬20g,三七10g),采用扶阳益气法治疗胸痹,效果显著。冠心病是属于“本虚标实”之证,因此有医者认为本病具有“虚不受补,实不受攻”的特点,温阳补阳,扶助阳气方可对本病起到根本的治疗作用。在临床应用此类方药茯苓四逆汤加减的观察中发现,冠心病患者服药后,症状可以得到明显改善,疗效较为理想。黄守琴等也发现,中药方剂参附温经汤与常规治疗冠心病的西药联合使用后效果优于单纯应用常规治疗冠心病的西药,联合用药组治疗可以明显改善心肌缺血的症状,温阳活血,补气补阳,以补为通,从而缓解冠心病心肌缺血的症状。2.3.5治痰与瘀,上闭清真邓铁涛提出了冠心病“本虚标实、痰瘀相关”的病机,本虚主要为气虚,标实主要为痰与瘀,并提出五脏相通,心脾相关,调脾护心的治疗法则,在治疗过程中强调调脾护心的力度,以益气健脾、除痰祛瘀为治疗大法,脾气健则心气旺,痰浊去则心阳振,不治心而心君自安。3冠心病的治疗中医认为冠心病属于本虚标实之证,其本为心气虚弱,气血失养,其标为有形或无形之邪(瘀血、痰浊、气滞等)的扰动,气虚血瘀为病理基础。中医药在临床治疗冠心病方面确是有着独到的认识。近年来,在益气活血化瘀法临床治疗和试验研究上更是有了较为深刻的认识,随着对冠心病主要病机的不断探索深入,活血、温阳、益气等单一或联合用药的方法治疗冠心病均取得了较大的进步。冠心病的基本发病原因是心肌(局部)缺血,缺血程度的不同导致冠心病临床表现的各异,因此,考虑心肌缺血发生的根本病因并予以干预是临床治疗冠心病的发展方向,如何改善血液流变学指标,适当抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化以及改善血管内皮功能等是冠心病治疗用药的目的。目前多方研究都认为使用中药方药进行活血化瘀、益气温阳,对冠心病有着切实的治疗作用。使用温阳、活血化瘀、益气活血、温阳益气等方法可以明显改善冠心病心肌缺血的症状,改善心功能。目前,临床上尽管气虚血瘀证