肺癌的诊疗思路

肺癌的诊断和治疗思路齐鲁医院呼吸科概述2002年，全世界有超过130万人被确诊患有肺癌如果不控制吸烟和空气污染，到2025年，我国每年肺癌患者将超过100万，成为世界第一肺癌大国概述

肺癌发病率：男性首位，女性，次于乳腺癌，居第二位，70-80%已属晚。在城市占男性恶性肿瘤死亡38.08%、女性16.16%。病因学1.吸烟吸烟男性肺癌死亡率为不吸烟男性的8～20倍；有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、2。2.高危职业接触史(如接触石棉)

3.家族史年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。⑵19岁以下吸烟的人死于肺癌的机会更大；⑶妇女吸烟问题日益严重。2.放射线⑴日本原子弹受害者发病率明显增加；⑵铀矿工人发生小细胞肺癌明显增多。病因学3化学致癌物⑴3,4－苯并芘（苯芘）：工业城市的环境污染⑵砷：鳞癌为主。矿工职业病之一。⑶其他：石棉、镍、煤焦、矿物油等⒋肺的其他疾病：肺内结核疤痕；硬皮病→肺泡癌间质性肺纤维化→小细胞肺癌⒌营养因素（1/3）维甲类维生素（β－胡萝卜素）、硒、锌⒍基因异常：肿瘤的扩散途径

⒈直接蔓延喉返神经、膈神经、上腔静脉、胸膜、食管等肿瘤的扩散途径

⒉淋巴转移同侧肺门→隆突下→纵隔→锁骨上⒊血行转移肝脏、骨、肾上腺、脑、肾、胰腺、肺等。㈣病理学⒈大体分型：⑴中央型：段以上的支气管。⑵周围型：段以下的支气管。⑶弥漫型：细支气管或肺泡，弥漫分布于两肺。肺癌诊疗现状肺癌病人确诊时，８０％已属晚期，失去手术治疗机会目前我国肺癌患者5年总生存率仅为10％左右

肺癌分期（2015年）0期原位癌ⅠA期T1，N0，M0ⅠB期T2a，N0，M0ⅡA期T1，N1，M0，T2b，N0，M0T2a，N1，M0ⅡB期T2b，N1，M0T3，N0，M0ⅢA期T1-3，N2，M0T3，N1，M0T4,N0-N1,M0ⅢB期T4,N2，M0任何T，N3，M0Ⅳ期任何T，任何N，M1肺癌最新分期本次分期中变化最大的部分是关于T的定义：在原来的仅以3厘米为界划分T1和T2的基础上，分别以2、3、5、7作为新的分界点进一步细分为T1a、T1b、T2a、T2b和T3：T1a:≦2cm2cm＜T1b≤3cm3cm＜T2a≤5cm5cm＜T2b≤7cmT3：>7cmTNM定义T1≤3cm肺脏层包绕不累及叶支气管近端T2：3cm＜T2≤7cm；或侵犯主支气管，距隆突>2cm；累及脏层胸膜；肺不张或阻塞性肺炎；距隆突>2cm，未累及全肺T3：膈肌、纵隔胸膜、心包、距隆突<2cm但未累及隆突、全肺不张或肺炎,或同一肺叶内结节T4血管、气管、食管、纵隔、心脏、隆突、椎体、恶性胸水或心包积液或另一肿瘤位于同侧的不同肺叶结节N1同侧支气管周围或同侧肺门或肺内淋巴结N2同侧纵隔或隆突下淋巴结N3对侧纵隔或隆突下淋巴结，或同侧和对侧斜角肌或锁骨上淋巴结

肺癌最新分期

M1a对侧肺叶结节、胸膜结节、

恶性胸腔积液或胸腔积液M1b远处转移非小细胞肺癌的生存率

分期 发生率（%） 5年生存率ⅠⅡⅢAⅢBⅣ1020151540＞6030-5015-303-6＜1检查

IIIIIIAIIIBIV病史+++++体格检查+++++实验室检查+++++胸部X线+++++支气管镜

+++II胸部CT+++II上腹部CT/超声++++IMRI+*+++I核素II++I纵隔镜检查+*++I—PETEEEEE*：鳞癌不需要。I：仅依据临床。E：仍在试验具体分期前最低限度的检查项目值得注意的症征声音嘶哑、上腔静脉压迫综合征、Horner综合征、锁骨上淋巴结肿大、杵状指肿瘤压迫或侵犯邻近组织引起的征象

⒈臂丛神经→同侧臂痛⒉膈神经→膈神经麻痹⒊迷走神经→心跳加速⒋喉返神经→声音嘶哑⒌颈交感神经→霍纳综合征⒍食管→吞咽困难⒎上腔静脉→上腔静脉综合征⒏胸膜→胸水㈣肺外表现

亦称为肿瘤副征（paraneoplasticsyndrome)，与肿瘤产生地某些物质有关⒈杵状指和肥大性骨关节病：鳞癌、腺癌⒉内分泌紊乱症状：小细胞肺癌、鳞癌⑴促肾上腺皮质激素→柯兴综合征（Cushingsyndrome)⑵抗利尿激素→低钠血症⑶甲状旁腺激素→高钙血症、低磷血症⑷促性腺激素→男性乳房发育⒊神经肌肉综合征：小细胞肺癌重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤、精神异常㈤远处转移引起的征象

⒈脑、脊髓：⒉骨骼:⒊肝脏：⒋淋巴结：1、CT检查优势

可以发现较隐蔽部位如心后区、脊柱旁、胸骨后、胸膜下、膈区等处病变，了解胸膜的情况。PET-CT检查MRI对血管改变较好，但分辨率较低，主要用于血管异常疾病，如肺隔离症2、检查方法：

癌细胞学(阳性率60-80％)、支气管镜、经胸壁肺穿刺活检、淋巴结活检、胸膜活检、开胸探查纵隔镜检查胸腔镜检查经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNA）纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）CEA-腺CaNSE神经元特异性烯醇酶SclcCYFRA21-1鳞状细胞癌抗原(SCCA)组织多肽抗原TPANsclc有助于监测肿瘤的活动性，评价治疗效果预测复发。胸水LDH>500PH>7.4鉴别诊断肺脓肿肺曲菌球炎性假瘤肺结核肺囊肿其他病因所致的胸膜炎肺纤维瘤鳞状细胞癌Squamouscellcarcinoma小细胞癌Smallcellcarcinoma腺癌Adenocarcinoma大细胞癌Largecellcarcinoma腺鳞癌Adenosquamouscarcinoma伴有多形性、肉瘤性或肉瘤样成分的癌Carcinomaswithpleomorphic,sarcomatoid,orsarcomatouselements类癌瘤Carcinoidtumor

唾液腺型癌Carcinomasofsalivaryglandtype无法分类的癌Unclassifiedcarcinoma小细胞癌－特点约占肺癌的20-25%发病年龄轻，常有吸烟史多为中央型恶性程度高，浸润性生长，倾向于粘膜下层生长，常侵犯肺实质，易与肺门、纵膈淋巴结融合成团块倍增时间75.9天，生长迅速转移很早，常易全身扩散，手术发现60—100%血管侵犯，尸检80—100%转移对放化疗最敏感肺癌中预后最差SCLC胞浆内有嗜银颗粒，易引起副癌综合征鳞状细胞癌－特点约占肺癌的50%好发于50岁以上吸烟的男性2/3为中心型一般发生于大支气管，管腔内生长，致肺不张、肺炎，坏死、溃疡、出血。肺周鳞癌10-15%形成空洞。倍增时间92天，局部增长为主，转移晚手术切除率高、对放化疗较敏感（但低于SCLC）5年生存率高可引起高血钙，术后血钙可恢复腺癌－特点

约占肺癌的20%，发病年龄偏小，女性多见，与吸烟关系不大多为周围型，大部分为单发结节，也可见多发结节，主要见于细支气管肺泡癌，多生长于肺边缘小支气管的粘液腺，倾向于管外生长倍增时间168天，原发灶增长不快，腺癌血管丰富，血道转移较早，易血路转移易侵犯胸膜引起胸腔积液痰细胞学和气管镜活检诊断阳性率很低对放化疗敏感性差预后较差二、肿瘤分期

分期CD(局限期)病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但无上腔静脉压迫，声带麻痹，胸腔积液广泛期(ED)组织分类（国际肺癌研究协会）鳞状细胞癌Squamouscellcarcinoma小细胞癌Smallcellcarcinoma腺癌Adenocarcinoma大细胞癌Largecellcarcinoma腺鳞癌Adenosquamouscarcinoma伴有多形性、肉瘤性或肉瘤样成分的癌Carcinomaswithpleomorphic,sarcomatoid,orsarcomatouselements类癌瘤Carcinoidtumor

唾液腺型癌Carcinomasofsalivaryglandtype无法分类的癌Unclassifiedcarcinoma纵隔淋巴结的评价（CT

、

PET

、纵隔镜）

敏感度（%）特异度（%）阳性预测值(%)阴性预测值(%)CTPET纵隔镜40%-65%84%88%45%-90%93%100%43%92%89%43个研究meta分析：当LN>1cm，CT的敏感性79%，特异性89%，假阳性率40%肺癌治疗思路肺癌的生物学分类小细胞肺癌非小细胞肺癌肺癌的分期肺癌的多学科治疗方案治疗结束后的随防(ZPS，5分法)

0正常活动

1症状轻，生活自理，能从事轻体力活动。

2能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%。

3肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理

4病重卧床不起

5死亡

KPS评分100正常，无主诉，无疾病证据90能进行正常活动，有轻微症状及体征80可勉强进行正常活动，有一些症状及体征70生活能自理，但不能从事正常工作60生活尚能自理，有时需人扶助50需要一定的帮助和护理40生活不能自理，需特殊照顾30严重不能自理，需住院治疗20病情危重，需住院积极支持治疗10病危，临近死亡㈠非小细胞肺癌的治疗原则

⑴0、Ⅰ、Ⅱ期无剖胸探查禁忌症，建议病人接受手术治疗。⑵ⅢA病灶有可能切除，首选剖胸探查，力争做根治手术。当彻底切除有困难时，尽可能地切除肿瘤，对残余病灶术后再作放疗。⑶ⅢB单纯放疗或联合化疗。⑷Ⅳ病人一般情况能耐受时，适当给予全身化疗或以减轻症状为目的的姑息性放疗。㈡小细胞肺癌的治疗原则

以联合化疗为首选，辅助手术或放疗。⑴局限期①先手术后化疗；②先化疗，若有残留再手术切除；③化疗和放疗同时进行；④化疗和放疗交替进行，保留手术作为处理放、化疗后残留病灶的手段。⑵广泛期以化疗为主，经化疗后疗效较佳者，可作局部残留肿瘤补充放疗。㈢放射治疗的适应证⒈根治性放疗⒉姑息性放疗⒊术前放疗⒋术后放疗⒌术中放疗⒍腔内放射治疗

SCLC NSCLC发病情况 占肺癌20-25％ 75-80%（鳞癌50%）分化程度 极差 低~高

倍增时间 75.9天 鳞:92天腺:168天转移早 较晚手术切除率 低 较高放化疗敏感性高 低（鳞>腺）老化疗方案术后辅助化疗对NSCLC仅有很小的生存好处，新化疗方案对IB以上NSCLC有生存好处，尤其是IIA、IIIA的患者新辅助化疗有可能改善能手术NSCLC病人的生存，还需确定病人的选择新辅助化疗的作用还有待于进行大宗随机临床研究证实观念化疗在肺癌综合治疗中的地位SCLC的化疗对各期病人是最重要的治疗方法术后辅助化疗可减少复发和远道转移，对SCLC更为重要术前诱导化疗／新辅助化疗减少手术范围，使不能手术的肺癌缩小后成为可以手术化疗和放疗联合应用；Ⅳ期NSCLC的化疗目前认为是最佳治疗方法，优于最佳支持治疗组肺癌化疗原则化疗前进行全面检查，评估病人全身情况根据肺癌不同组织类型选用有效药物联合化疗药物的合理搭配常用化疗方案适当的化疗剂量和时限毒副作用的处理及支持治疗疗效评价化疗前评估年龄体质年龄>70考虑减少剂量，>80应特别慎用。营养状态差，恶液质既往经过多个疗程的放化疗某些化疗药物对某脏器有累积毒性，如阿霉素白细胞减少、明显贫血、血小板减少WBC<3.0×109/L，PLT<6×109/L暂不化疗肝、肾功能肿瘤骨髓转移或进行过对骨髓的广泛放疗心功能不全、严重感染化疗原则在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者；化疗不良反应达3-4级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，出现严重的并发症，应当停药，必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。

知识准备体表面积（m2）＝0.0061×身高（cm）＋0.0128×体重(kg)－0.1529三、癌细胞的耐药性：

固有耐药或原发性耐药、获得性或称继发性耐药。四、肺癌血管生成异常活跃

正常组织的血管内皮细胞处于增殖休止状态，需经数月甚至数年才更新一次，能促使血管生成的多肽统称血管生长因子，如血管内皮生长因子，IL-8与肿瘤新生血管的形成有关。新生的肿瘤血管以毛细血管后静脉多见，是肿瘤细胞进入血循环转移的主要通道，也是提供癌细胞营养的渠道。肿瘤新生血管的多少和微转移灶的存在转移密切相关。也是构成复发、转移的主要原因之一，具有抑制作用的有TNF、IFN、尤其是rIFN。ⅢaNsclc术前2-3个周期化疗五、术后化疗时间

术后残存的癌细胞多在S期较活跃，手术过程不能除外癌细胞的流动，以术后2周－1个月开始，化疗周期以4-6周期为宜，出现毒性反应who3-4级，在以下周期减量20-25％。化疗趋势：

高剂量化疗（常规用量的2-3倍）以改善肿瘤的缓解率及消除耐药性，需要粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和/或造血干细胞配合。主张应用无交叉耐药的联合方案以提高疗效，化疗最佳持续时间为4-6疗程，增强化疗周期或延长化疗时间未必能提高有效率或延长生存期，影响疗效重要原因是肿瘤细胞耐药性，耐药性出现一般在用药后6个月。肿瘤细胞动力学：A群G1DNA合成前期增殖cell群

SDNA合成期

G2DNA合成后期对化疗敏感

M有丝分裂B群G0

暂不处于增殖状态，但在一定条件下，又可进入细胞周期，化疗不敏感，常为肿瘤复发根源。C群不再增殖细胞群，终末细胞，为成熟细胞，已丧失细胞分裂的能力，对化疗意义不大。增殖比率(GF)=A/(A+B+C)抗肿瘤药分类：

(一)、药物性质小细胞肺癌，单药缓解要求≥30％，联合化疗方案≥60％。1、烷化剂CTX氮芥BCNU甲基肼2、抗代谢剂MTX(抗叶酸)6-mp(抗嘌呤)5-Fu(抗嘧啶)阿糖胞苷吉西他滨(抗胞苷类)

3、抗生素丝裂霉素柔红霉素阿霉素4、植物药长春碱类(NVBVDSVCR)鬼臼类(vp16vm26)

紫杉醇(泰素paclitaxel)欧洲紫杉(泰索帝taxotere)

喜树碱羟基喜树碱秋水仙碱秋水酰胺5、激素主要用于淋巴瘤，在肺癌化疗中可以减轻化疗副反应，尤其是紫杉醇类药物抗肿瘤药分类：

(二)、根据作用时相1、细胞周期非特异性药物(CCNSA)烷化剂抗生素2、细胞周期特异性药物(CCSA)S-6mpM长春碱类纺垂体MTXSG1/S二氢叶酸肺癌治疗的常用药物

DDPCBPIFOMMCVDSVLBVP-16细胞周期非特异性（CCNSA）

作用强而快剂量反应曲线接近直线——浓度依赖型药物浓度越高，杀伤作用越大剂量增加1倍，杀灭癌细胞的能力可增加数倍至数十倍对G0期细胞有作用，即对增殖比率(GF)低的肿瘤有作用适用于常规化疗和超大剂量化疗方案最佳选择大剂量间歇给药应静脉或动脉内一次推注细胞周期特异性（CCSA）

作用弱而慢需要一定时间才能发挥杀伤作用剂量反应曲线为一条渐进线——时间依赖型小剂量时类似于直线，到达一定剂量后不再上升，出现平波在影响疗效的浓度与时间关系中，时间是主要因素最佳给药相对小剂量持续应缓慢滴注、肌注或口服为宜对NSCLC有效的新药阻止DNA合成的药物双氟脱氧胞苷(健择、Gemcitabine、GEM)

乙基脱氮氨喋呤(依打曲沙、Pemetrexed、ETX、Alimta)抑制纺锤体功能的药物失碳长春碱(诺维本、Navelbine、NVB)

紫杉醇(泰素、Paclitaxel、Taxol、PTX)

紫杉特尔(泰素蒂、Decataxel、Taxotere、DTX)拓扑异构酶抑制剂伊立替康(Innotecan、CPT-11)

拓扑替康(Topotecan、TPT)

抗叶酸制剂培美曲塞对非小细胞肺癌较好的药物

紫杉醇Taxol200－250mg/m2促进微管聚合,防止分裂多西他赛70－75mg/m2

每三周一次前24小时NVB（去甲长春花碱）阻断微管蛋白合成诱导解聚抑制有丝分裂25mg/m2静脉炎，冰敷dexGEM（吉西他滨）被细胞摄入后转变为活性产物，抑制核糖核酸还原酶，DNA双链合成终止1g/m2伊立替康CPT-2拓扑替康TPT喜树碱类衍生物，抑制拓扑异构酶Ⅰ，DNA单链断裂培美曲塞小细胞肺癌（SCLC）的药物治疗局限期小细胞肺癌（II-III期）推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP或EC方案。广泛期小细胞肺癌（IV期）推荐化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP、EC或顺铂加拓扑替康（IP）或加伊立替康（IC）。二线方案推荐拓扑替康。NSCLC常用化疗药物

吉西他滨细胞周期特异性药物抑制核糖核苷酸还原酶，减少DNA合成和修复所需脱氧核苷酸的量；与脱氧核苷酸竞争结合进入DNA链，引起DNA断裂，细胞死亡主要毒副反应；骨髓抑制轻度消化道反应较少见的有：呼吸困难、水肿、流感样症状NSCLC常用化疗药物

去甲长春碱细胞周期特异性药物与细胞微管蛋白结合影响细胞有丝分裂主要毒副反应：骨髓抑制较为明显神经毒性如腱反射低、便秘、肠麻痹等