血栓弹力图TEG-课件

TEG®血栓弹力图检测原理

及临床应用

----监测凝血全貌，评估血栓及出血风险

检验科

白卫君凝血理论之”瀑布”假说经典理论：凝血因子控制值凝血过程，细胞仅仅提供一个含磷脂的表面，为促凝血复合物的形成提供平台。经典的凝血理论受到“细胞水平”凝血理论的挑战。新型细胞学理论凝血理论启动放大爆发KjalkeM,ThrombHaemost.1998;80:578-584.HoffmanM,ThrombHaemost.2001;85:958-965.MonroeDM,BrJHaematol.1994;88:364-371.MonroeDM,BloodCoagulFibrinolysis.1996;7:459-464.ButenasS,Blood.2002;99:923-930.DougaldM.Monroe,ArteriosclerThrombVascBiol2002;22:1381-1389对原有级联反应模式给予补充，阐述了血小板的关键作用新的细胞学基础的凝血模式：启动--放大--爆发血凝块形成过程血凝块形成过程，

血凝块强度逐渐增强，是细胞和血浆成分相互作用的结果。如何监视这一复杂系统的工作状态呢？尤其当出凝血问题带来各种麻烦的时候。。。出凝血相关困扰TEG®5000血栓弹力图仪检测原理

血样凝结，血块使杯子和盖耦合在一起，金属探针（悬垂丝）受到标本形成的切应力作用，随之出现左右旋动，金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，系统检测电信号到的（凝血开始到纤维蛋白溶解过程）经电脑软件处理后，便形成TEG曲线。其对所有影响血块形成速率、结构、溶解的细胞和血浆成份之间的相互作用均很敏感。血栓弹力图仪（Thrombelastography,TEG）血栓弹力图能提供从凝血启动—纤维蛋白形成—血小板聚集—纤维蛋白联结—血块形成—溶解的连续过程的全部信息。是一种可检测凝血全貌的检测系统。

反映凝血过程中除血管内皮细胞和血管壁以外的所有出凝血因素。连续检测凝血全貌Time(min)║║Time时间时间TEG描记图及凝血过程凝血启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复TEG更真实体现凝血全貌全血检测，综合凝血过程中各种因素对凝血的贡献。血凝块形成速率血凝块强度凝块的稳定性

凝血状态检测整个凝血过程检测:∆血凝块强度/时间TEG更真实体现凝血全貌PT/INRAPTT出血时间DD、FDPPLT计数

凝血全貌传统凝血检测难以评估凝血全貌，仅仅反映凝血过程的一些片段信息。启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复参数意义R凝血时间反映凝血因子活性K凝血形成时间反映纤维蛋白原功能α-Angle弹力图最大切角MA最大振幅反映血小板功能LY30血块溶解速率参数反映纤溶活性EPL血块溶解速率预测值TEG描计图各阶段参数TEG参数分析R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数凝血状况凝血成分低凝高凝­R延长(min)R缩短(min)

K延长(min)a变小(deg)K缩短(min)­a增大(deg)

MA降低­MA增大血块稳定性血块强度减弱纤维蛋白溶解血块速率纤维蛋白

血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊乱凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解凝血时间（R值）：从加入血标本至检测到第一块纤维蛋白凝块所需的时间(描计图振幅达2mm)。反映参加凝血过程的所有凝血因子的活性。R参考范围：5-10minR值延长：凝血因子缺乏/功能减弱、抗凝治疗，低凝R值缩短：凝血因子功能增强，高凝TEG参数：R(凝血时间)反映凝血因子功能K值（1-3min）从R时间终点到振幅达20mm所需的时间(min)，反映纤维蛋白和PLT在血凝块开始形成时的相互作用，及血凝块形成的速率TEG参数：K值和α角Α-angle（53-72）最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，反映凝块形成的速率。重度低凝时，K值无法确认，使用α更有价值。反映纤维蛋白原功能MA（最大血块强度：50-70mm）反映纤维蛋白-PLT血凝块的最大强度。主要受纤维蛋白和PLT两个因素影响。其中PLT：80%，纤维蛋白：20%，PLT质或量的异常明显影响MA值。MA↓：PLT功能弱，易出血。PLT减低

或凝血因子减低时出现。MA↑：PLT功能强，易形成血栓TEG参数：MA（最大振幅）反映血小板功能TEG参数：LY30、EPL纤溶指标——反映血块稳定性LY30：血块溶解速率参数MA后30min的振幅衰减率，反映血块的溶解。参考范围：LY30<7.5%EPL：血块溶解速率预测值MA后30min内血凝块将要溶解的百分比（%）作用同LY30。参考范围：0-15%TEG参数分析R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数凝血状况凝血成分低凝高凝­R延长(min)R缩短(min)

K延长(min)a变小(deg)K缩短(min)­a增大(deg)

MA降低­MA增大血块稳定性血块强度减弱纤维蛋白溶解血块速率纤维蛋白

血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊乱凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解TEG图形瘦长短胖病人术后出血，可能原因？图例分析1：正常TEG如病人出血，建议：

排除肝素影响后，输入FFP。图例分析2：凝血因子功能减低如病人出血，建议：输入冷沉淀或FFP图例分析3：纤维蛋白原功能减低如病人出血，建议：输入血小板图例分析4：PLT功能减低正常凝血、异常纤溶，建议：抗纤溶处理，如6-氨基乙酸图例分析5：原发性纤溶亢进异常凝血，正常纤溶，建议：抗凝处理（如肝素）图例分析6：继发性纤溶亢进医嘱选择检测目的标本检测杯血栓弹力图组合1（普通检测）1.评估凝血功能，判断凝血状态2.指导成分输血3.早期诊断DIC4.判定促凝或抗凝药物疗效5.血栓风险评估，预防手术后血栓蓝帽管（枸橼酸）1管血栓弹力图组合2（肝素酶对比检测）1.评估肝素、低分子肝素疗效2.评估鱼精蛋白中和肝素后的效果3.判断肝素抵抗（可监测0.005-0.05U/ml普通肝素）蓝帽管（枸橼酸）1管肝素酶可中和血液中6U/ml肝素血栓弹力图组合5（血小板图）1.测定抗血小板药物的疗效2.服抗PLT药后出血原因判断3.服药者手术时机选择4.评估纤维蛋白原活性蓝帽管（枸橼酸）1管绿帽管（肝素）1管开展项目普通TEG检测—评估缺血风险MA值判断血小板功能R值判断凝血因子功能普通TEG检测—识别术后血栓高危患者AnesthAnalg2005;100:1576–83.TEG检测的MA值与术后血栓并发症密切相关血栓事件发生率240例进行外科手术的患者，术后2h内进行TEG检测；TEG检测发现MA>68mm的患者与MA68≤mm的患者术后血栓并发症（包括DVT，PE，MI和脑血管事件）的发生率存在显著差异（8/95=8.4%vs.

2/145=1.4%）P=0.0157多因素分析MA>68mm会增加术后血栓并发症的发生风险（OR:1.16）常规实验室检查诊断DIC的敏感性较高，但特异性低[17]TEG能够快速反映凝血全貌、血小板功能及是否存在纤溶亢进，因此能够协助诊断DIC。[18]TEG能够对DIC进行分期，协助治疗。17.TaylorFBJr,TohCH,HootsWK,WadaH,LeviM.Towardsdefinition,clinicalandlaboratorycriteria,andascoringsystemfordisseminatedintravascularcoagulation.ThrombHaemost.2001;86(5):1327-1330.18.NatesJL,AravindanN,Hirsch-GinsbergC,etal.Criticallyillcancerpatientsarenotconsistentlyhypercoagulableaftercraniotomy.NeurocritCare.2007;7(3):211-216.TEG协助诊断DICTEG图形---DIC各阶段62岁女性，左侧额叶脑瘤。患者术前行肿瘤栓塞术，随后立即开颅切除肿瘤。术

中并发凝血功能障碍导致大量失血。给予10URBC,4UFFP,20UPLT，factorVII，

出血未能控制。行普通TEG检测。案例分析Neurosurgery68:E1165–E1169,201131给予5g6-氨基乙酸（Amicar）和10袋冷沉淀，出血显著减少。案例分析术后一年，病人完全康复，没有局灶性神经功能缺损。Neurosurgery68:E1165–E1169,2011围手术期----凝血监测，判断出血原因病例分析患者，男，79岁，拟行左全髋关节置换术；既往有糖尿病、高血压、慢性肾功能不全史；术前血红蛋白11g·dL-1给予2个单位悬红以纠正贫血，给予肝素治疗5天；术前检测：PT，APTT，INR，D-二聚体均正常肝功能正常AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81围手术期----凝血监测，判断出血原因术前检测TEG：显示凝血状态正常AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81术中，TEG显示低凝后续给予传统凝血检测，除D-二聚体外，其它凝血指标无异常。给予抗纤溶治疗（氨基己酸5g）围手术期----凝血监测，判断出血原因术后30min监测TEG：提示纤溶亢进围手术期----凝血监测，判断出血原因3h后监测TEG：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正常5h后，TEG恢复正常全面评估患者凝血状态外科系统、骨科、妇产科、介入手术等围术期内科系统评价血栓、出血风险危急重症凝血检测，如DIC普通TEG应用肝素酶对比检测

---可明确患者体内肝素残留/过量绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K)R时间KH=K

提示血样本中没有肝素存在R时间KH<K

提示血样本中有肝素存在R-R’R>10min，且R-R’>2min，提示患者体内有明显肝素残留判断出血原因是否与肝素残留有关（介入手术、透析、体外循环术后、置管）案例分析--手术切口出血患者，女性，65岁诊断：腹腔肿物待查手术：腹腔肿物（肝癌）切除术后2天。临床症状：手术切口处出血TEG检测结论：肝素残留拟行治疗：鱼精蛋白中和案例1绿色：普通杯检测黑色：肝素酶杯案例分析--手术切口出血临床症状：手术切口处持续性出血TEG检测结论：肝素残留或凝血因子缺乏拟行检测：TEG肝素酶杯检测患者，男性，37岁诊断：粘液瘤手术：粘液瘤术后4天案例2TEG检测结论：凝血因子缺乏输血治疗建议：输注新鲜冰冻血浆案例2案例分析--手术切口出血病例分析—不明原因出血连续给予20mg鱼精蛋白中和治疗，气管插管处只有少量出血。后再行TEG检测。检测结果：凝血功能正常血小板图检测49抗血小板治疗反应多样性国际国内对于血小板功能检测发布了专家共识/建议：JACC2013年国际专家共识2014年中华医学会心血管病学分会中国专家建议血小板功能检测推荐适用人群JACC国际专家共识2013年中华医学会心血管病学分会中国专家建议2014年推荐：大量证据支持对于PCI的患者，可以将血小板功能检测作为潜在的预后指标，推荐进行血小板功能检测MADONNA研究：基于血小板功能检测的个体化抗血小板治疗，可以降低患者缺血事件的发生；而不增加患者的出血风险推荐：ACS且接受PCI治疗的患者，建议行血小板功能检测以指导个体化抗血小板治疗，尤其是以下高危患者PCI后：常规剂量氯吡格雷治疗时发生了支架血栓或血栓事件如心肌梗死临床和介入手术结果预测血栓风险明显增高（如肥胖、糖尿病、肾功