有限空间专项安全检查表

有限空间专项检查表检查对象：检查日期：年月日序号检查内容检查结果备注要素检查内容1规章制度建立了下列有限空间作业安全管理制度：是¨否¨2有限空间作业安全责任制度;是¨否¨3有限空间作业审批制度;是¨否¨4有限空间作业现场安全管理制度;是¨否¨5有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育制度;是¨否¨6有限空间作业应急管理制度；是¨否¨7有限空间作业安全操作规程或作业指导书。是¨否¨8教育培训开展有限空间作业专项安全培训，有完整的培训资料,参加培训的人员签字确认。是¨否¨9专项安全培训内容是否包括：

①有限空间作业的危险有害因素和安全防范措施;

②有限空间作业安全操作规程;

③检测仪器、劳动防护用品的正确使用;

④紧急情况下的应急处置措施。是¨否¨10培训对象应包括有关负责人、现场负责人、作业人员、监护人员、应急救援人员等，并确保有签字记录或其他证明。是¨否¨11辨识与

台账对生产经营过程中所有涉及的有限空间进行充分辨识，并建立本企业有限空间管理基础台账。是¨否¨12账（清单）内容应涵盖有限空间名称、数量、位置、危险因素、安全防护措施、责任人、作业种类、作业频率、风险等级等基础信息。是¨否¨13有限空间应逐一进行了风险评估。是¨否¨14警示标志有限空间应设置明显的安全警示标志和有限空间安全告知牌。

有限空间安全告知牌内容应完整、正确，应包括：有限空间的名称、数量、责任单位、安全警示标志、作业场所允许浓度要求、作业注意事项、现场应急处置措施、应急电话及联系人。是¨否¨15为防止无关人员进入有限空间，在有限空间外醒目处应设置警戒区、警戒线、警戒标志。是¨否¨16当作业人员在与输送管道连接的封闭、半封闭设备内部作业时，应关闭阀门，装好盲板，并设置“禁止启动”等警告信息标识。是¨否¨17应有效切断（或使用盲板）与有限空间相连的可燃、有毒有害介质（含氮气）系统，并挂牌标识。与有限空间相关的机械上和电气上应隔离并挂警示牌。是¨否¨18进入带有转动部件的有限空间，电源线路与开关之间有明显的断电并设警示牌，同时在开关上悬挂“有人检修、禁止合闸”标识，并设专人监护。是¨否¨19作业审批有限空间作业前应先编制有限空间作业方案，再办理《有限空间作业审批表》，作业中涉及到其他特殊作业时应按照其他特殊作业要求办理相关作业审批。

作业方案应包括：危害因素分析、作业人员、作业步骤、安全防护措施、应急措施与装备等。是¨否¨20进入有限空间作业前，严格履行安全作业审批手续。是¨否¨21有限空间作业审批表内容应包括以下内容：作业名称、地点、作业时间、主要作业内容、作业人员、危险因素分析、安全告知、安全措施及条件确认、气体检测记录、签字记录。是¨否¨22作业安全作业现场设置监护人是¨否¨23进入有限空间作业前应进行危险有害因素辨识，并将危险有害因素及防控措施和应急措施告知作业人员。是¨否¨24严格执行“先通风、再检测、后作业”。是¨否¨25作业前采取充分的通风换气措施，作业过程中保持空气流通。是¨否¨26对有限空间的氧浓度、有毒有害、易燃易爆气体（如一氧化碳、硫化氢、甲烷等）浓度等进行检测，并记录检测时间和结果。采用间断性检测间隔时间不超过2小时。作业中断30分钟以上，再次进入有限空间前应重新检测。是¨否¨27防爆场所照明应符合防爆要求。有限空间照明应用不大于36V的安全行灯，金属设备内和特备潮湿的场所安全灯电压应为12V。是¨否¨28作业现场应配备通风设施、气体检测仪、呼吸器、通讯器材、安全绳索等防护设施和应急器材。是¨否¨29作业现场应设置安全警示标识、操作规程、风险告知卡等，保持出入口畅通。是¨否¨30人员进入有限空间作业前应进行安全条件确认。是¨否¨31发包管理承包单位应具备相关的安全生产条件，并与承包单位签订专门的安全生产管理协议，明确双方安全生产职责。是¨否¨32作业前，承包单位应负责评估、检测、做好安全措施后方能作业。是¨否¨33企业应向承包单位进行安全交底，并将承包单位的安全工作纳入本企业统一协调管理。是¨否¨34应急管理结合企业实际，制定符合本单位特点的有限空间作业应急预案，应急预案应快速、有效救出遇险人员。是¨否¨35按照应急原开展应急演练：

①演练计划、演练方案、总