继发性高血压

顽固性高血压病---肾动脉狭窄一例河南大学第一附属医院心内科

巩贵宏

病例简介1.老年女性，62岁。因“间断头晕4年，再发1天”收入我院。2.患者于2010年11月因头晕就诊于当地医院，当时测达200/120mmHg，曾服用拜新同与倍他乐克联合治疗，血压控制在160-180/90-100mmHg之间。患者头晕症状明显改善，未予以重视。1天前患者再次突发头晕，自测血压190/110mmHg，遂紧急来我院就诊。3.否认家族高血压病病史。入院查体1.一般状态良好，神清。2.左上肢172/108mmHg、右上肢176/102mmHg；左下肢210/112mmHg、右下肢214/110mmHg。3.双侧颈动脉未闻及血管性杂音；双肺呼吸音清；心界不大，节律规整，各瓣膜区未闻及杂音；双肾区无叩痛，腹部未闻及血管性杂音；四肢动脉搏动正常。入院降压方案氨氯地平5mgqd培哚普利8mgqd特拉唑嗪2mgqn氢氯噻嗪12.5mgqd辅助检查肾脏彩超：右肾大小101mmX51mm，左肾大小115mmX57mm。肾血管彩超：双侧肾动脉主干显示不清，右侧肾动脉RI0.75，左侧肾动脉RI0.68。双肾上腺CT：双侧肾上腺未见明确异常。进一步肾动脉CTA右肾动脉起始部混合斑块，管腔中-重度狭窄；左肾动脉起始部钙化斑块，管腔无明显狭窄。肾动脉造影+支架术术前术后术后治疗方案氨氯地平片5mgqd，氢氯噻嗪片12.5mgqd。用药：

9.46am12pm6pm9.56am12pm6pm9.66am12am6pm9.76am血压水平：讨论顽固性高血压肾实质性高血压肾血管性高血压讨论1.顽固性高血压定义：在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量≥3种降压药物（包括利尿剂）治疗＞1月血压仍未达标，或服用≥4种降压药物血压才能有效控制，成为顽固性高血压或者难治性高血压。常见原因

血压测量方法不正确：袖带大小、松紧不合适，体位不合适

治疗依从性：患者是否持续按医嘱服药

是否服用影响血压的药物：如甘草、非甾体类抗炎药物

、口服避孕药物等

生活方式因素：是否存在高盐摄入，过度焦虑，大量吸烟等

否存在高血压药物治疗不充分：药物用量不足或未使用利尿剂或联合方案不正确

寻找继发性高血压的线索诊治流程引自“难治性高血压诊断治疗中国专家共识.中华高血压杂志,2013,04:321-326”讨论2.肾实质性高血压讨论3.肾血管性高血压

各种原因引起的肾动脉或其主要分支的狭窄或闭塞性疾病，引起肾血流量减少或缺血所致的高血压。高血压若伴以下表现时应高度考虑肾血管性高血压可能：<30或>50岁发生的高血压，特别是年轻而严重的高血压恶性高血压，伴有严重的眼底改变高血压突然发生或血压突然升高，而无明显的家族史进行性或药物难以控制的高血压高血压患者经血管紧张素转换酶抑制剂治疗后肾功能恶化

有吸烟史，伴有冠状动脉、颈动脉、脑动脉和周围动脉的粥样硬化病变严重高血压伴有低钾血症，血浆肾素明显升高，继发醛固酮升高反复发作性肺水肿上腹部和腰部有连续性收缩期或舒张期杂音影像学检查肾脏，双肾大小不等。诊治流程总结

总之，继发性高血压的排查需要紧密结合患者的病史、体格检查、家族史、个人史，细心分析和判断，应通过病史、体格检查和尿常规、血浆电解质、肾功能、双肾Ｂ超等一般性的实验室检查，初步排查继发性高血