儿童急性肾衰竭

儿童急性肾衰竭一概述急性肾衰竭是由于肾脏自身和（或）肾外因素在短时间内引起肾脏生理功能急剧下降，导致无法排出体内的代谢废物，从而使毒素、废物、水分在体内堆积，引起体内水、电解质和酸碱平衡紊乱，继而引起多系统损伤的一种非常严重的临床综合征。患儿通常表现为氮质血症、水及电解质紊乱和代谢性酸中毒，大部分患儿表现为少尿，部分甚至无尿，但有些病例尿量不减少，仅有氮质血症，称之为非少尿型急性肾衰竭。二病因病因多种多样，可分为肾前性、肾性和肾后性三类。1.肾前性指由各种因素导致有效循环血容量减少，造成肾脏灌注下降，肾小球滤过率（GFR）下降而出现的急性肾衰竭。由于肾脏本身无器质损害，病因及时消除后肾功能可恢复。（1）急性血容量不足：如大出血，胃肠道液体丢失（腹泻、呕吐、胃肠减压），肾脏失液（如过度利尿，肾上腺皮质功能不全），皮肤失液（烧伤、中暑、大量出汗），第三间隙失液（坏死性胰腺炎、腹膜炎、挤压伤）等。（2）心输出量降低，肾灌注不足：心源性休克，充血性心力衰竭，严重心律失常，心包填塞，巨大的肺梗死。（3）全身末梢血管扩张：过敏反应，感染中毒性休克，使用降压药物和扩血管药物过量。（4）肾血管阻力增加：麻醉，大手术，a肾上腺素能激动药或高剂量多巴胺，肝肾综合征，非甾体类抗炎药物引起前列腺素分泌减少如阿司匹林、吲跺美辛及布洛芬等，血管紧张素转换酶抑制剂药物的应用。2.肾性指各种肾实质病变所致的肾衰竭，或由于肾前性肾衰竭未能及时去除病因，病情进一步发展所致。（1）急性肾小管坏死：①急性肾缺血：如创伤，烧伤，大手术，大出血及严重失盐，脱水，急性血红蛋白尿，急性肌红蛋白尿，各种休克等均可引起肾脏缺血、缺氧而导致急性肾小管坏死。②毒性物质对肾脏损伤。（2）肾小球疾病：急性链球菌感染后肾炎，急进性肾炎，肺出血-肾炎综合征，狼疮性肾炎，紫癜性肾炎等。（3）急性小管间质性肾炎：感染变态反应，药物变态反应（如青霉素族，磺胺药，止痛药或非甾体类抗炎药等），感染本身所致（如流行性出血热等）。（4）急性肾实质坏死：急性肾皮质、肾髓质坏死。（5）肾血管疾患：坏死性血管炎、过敏性血管炎、恶性高血压、肾动脉血栓形成或栓塞、双侧肾静脉血栓形成、败血症等可导致急性肾衰竭。（6）其他：移植肾的急性排斥反应等。3.肾后性指肾以下尿路梗阻或排尿功能障碍引起的急性肾衰竭。由于尿路梗阻导致肾盂积水，使得肾间质压力升高，肾实质因受挤压而损害，发生缺血性损害导致急性肾衰竭。若继发感染可加重肾损害。（1）尿道梗阻：尿道狭窄、先天性瓣膜、骑跨伤损伤尿道是导致尿道梗阻的常见原因。（2）膀胱颈梗阻：神经源性膀胱、结石、癌瘤、血块等。（3）输尿管梗阻：输尿管先天狭窄、结石、血块或坏死肾组织（乳头）脱落、肿瘤压迫及腹膜后纤维化。三临床表现最早出现的临床表现是尿量减少，尿量＜0.5ml・k-1・h-1,超过6小时，（非少尿型急性肾衰竭除外），之后相继出现水肿、恶心、呕吐、虚弱、心律不齐、呼吸困难或高血压。当发生急性肾衰竭时，除肾脏功能出现问题外，肾排泄障碍使各种毒性物质在体内积聚，从而出现全身各系统的中毒症状，引起一系列并发症，包括充血性心力衰竭及肺水肿，肝功能衰竭、上消化道出血，嗜睡、谵妄、昏迷、神经系统症状等。非少尿型急性肾衰竭无尿量减少，表现为血肌酐水平在48小时内上升三26.5口mmol/L,或增至基线值的150%~200%。四检查.实验室检查可有贫血；白血球减少（狼疮肾）；血小板减少（狼疮、肾静脉栓塞、溶血性尿毒综合征）；低钠血症；高钾血症；酸中毒；血清尿素氮、肌酐、尿酸及磷增高（肾功能减退）及血钙低（高血磷症）。血清33水平可降低（链球菌感染后、狼疮或膜增性肾小球肾炎）或血清中可查出对链球菌的抗体（链球菌感染后肾小球肾炎）。.其他辅助检查胸部放射线检查可发现心脏大及液体过多所引起的肺充血。急性肾衰患儿须考虑有无尿路梗阻，如摄腹平片、超声波动波检查、肾核素扫描，必要时做逆行肾盂造影，如查出有梗阻须急性做经皮肾造瘘术。最后可能须做肾活体检查以判断肾衰的原因。五诊断根据临床表现及血肌酐水平作出诊断，同时还必须对病因做出判断，明确肾前性、肾后性、肾实质性肾衰竭。六治疗急性肾衰竭总的治疗原则是去除病因，维持水、电解质及酸碱平衡，减轻症状，改善肾功能，防止并发症发生。.维持体液的平衡在少尿期，患儿水负荷过多，可出现肺水肿，严重者出现脑水肿。应密切观察患儿的体重、血压和心肺症状与体征变化，严格监测患儿24小时液体出入量。补液时遵循“量入为出”的原则。如出现急性心力衰竭则最有效的治疗措施是血液透析治疗。对肾前性急性肾衰竭主要是补充液体、纠正细胞外液量及溶质成分异常，改善肾血流，防止演变为急性肾小管坏死。当补足血容量后仍少尿，则应严格限制摄入液量，注意维持水电解质的平衡。.高血钾症的处理急性肾衰竭时可有高钾血症（血钾高于6mmol/L），常导致心律失常甚至死亡。应密切监测，并紧急处理：①10%葡萄糖酸钙缓慢静注；②11.2%乳酸钠静脉注射，伴代谢性酸中毒者可给5%的碳酸氢钠静脉滴注；③25%葡萄糖200ml加普通胰岛素静脉滴注；④应用口服降钾树脂类药物或呋塞米等排钾利尿剂以促进尿钾排泄。如以上措施无效，尽早进行透析治疗。.纠正酸中毒肾衰竭时由于泌酸产氨和重吸收碳酸氢钠的能力下降，常有代谢性酸中毒，当二氧化碳结合力低于15mmol/L，可用5%碳酸氢钠静脉点滴。经静脉只须纠正部分酸中毒，矫正公式如下：NaHCO3的需要量（mmol）=0.3义体重（kg）义〔12-血清碳酸氢盐（mmol/L）〕。严重酸中毒可行透析治疗。.低钙血症肾衰竭时由于排磷障碍而有高磷血症及相应的低钙血症，但由于同时有酸中毒，血游离钙常不降低，故不发生抽搐；如迅速矫正酸中毒将降低游离钙浓度而发生抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙稀释后静脉注射。.低钠血症如患儿无血容量不足，须限制钠入量，如血清钠降至120mmol/L以下，则须经静脉滴入高张（3%）氯化钠，将血清钠提高到125山山014，可按下列公式计算，钠需要量（mmol）=0.6体重（kg）义〔125-血清钠（mmol/L）〕。如出现高血压及充血性心力衰竭等情况，须考虑透析疗法。.胃肠道出血可用碳酸钙抗酸剂预防，并可降低血清磷，也可经静脉给甲氰咪胍（西咪替丁）。.高血压对有肾衰竭及高血压的患儿，限制水钠摄入是很重要的。对高血压危象可持续静脉滴硝普钠；高血压不严重者主要是限制水钠摄入，适当使用利尿剂；B受体阻滞剂，如心得安等血管扩张剂也可酌情使用。.其他（1）抽搐抽搐有多种原因，常与原发病有关，如系统性红斑狼疮、低钠血症（水中毒）、低钙血症、高血压或因尿毒症本身所致。控制抽搐除针对原发病因外，可用水合氯醛、苯巴比妥、安定等抗惊厥药物控制抽搐。（2）输血急性肾衰竭患儿常表现为轻度贫血（血色素90〜100g/L）,是水钠潴留血液稀释所致，不需要输血。如有急性出血、溶血性贫血或持续肾衰竭，血色素下降至60g/L,则须输浓缩红细胞纠正严重贫血，输血过程须缓慢（4〜6小时），严格控制输血量（10ml/kg）,如患儿有