第7版TNM结直肠癌分期

介绍第7版结直肠癌TNM分期系统薛卫成顾晋作者单位：100142北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所病理科(薛卫成)，结直肠肿瘤外科(顾晋)通信作者：薛卫成，E-mail:xuewc2004@［摘要］简要介绍美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)第7版TNM分期系统的主要变化，重点阐述结直肠癌的TNM分期变化，提高对新版TNM分期系统的认识。［关键词］结直肠癌；TNM；分期Introductionofthe7theditionofTNMstagingsystemofcolorectalcancerXUEWei-chengGUJinDepartmentofPathology&DepartmentofColorectalSurgery,PekingUniversityschoolofoncology,BeijingCancerHospital&Institute,Beijing100142Keywords:Colorectalcancer;TNM;staging1第7版肿瘤TNM分期系统的主要变化第6版TNM分期系统于2002出版，至今已8年W。最近国际抗癌联盟(internationalunionagainstcancer,UICC)和美国癌症联合会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)合作制定了第7版肿瘤TNM分期，规定从2010年1月开始生效［3,4］。其中增加了9种肿瘤的TNM分类，这9种肿瘤分别是上消化呼吸道黑色素瘤、食管-胃交界处癌、胃肠道间质瘤、阑尾癌、神经内分泌肿瘤(胃、肠、阑尾、胰腺、肺)、肝内胆管癌、Merkel细胞癌、子宫肉瘤、肾上腺皮质肿瘤。对6个部位的肿瘤的TNM分期进行了较大修订，这6个部位分别是食管、胃、肺、皮肤、外阴、前列腺。第7版取消了MX(远处转移无法评估)，主要原因是目前的临床检查和影像学手段能够比较准确地判断有无远处转移，如果保留MX会使很多病例的TNM分期不完整。结直肠癌TNM分期的变化主要体现在分期的细化，更加强调了肿瘤浸润深度对分期的影响。以下重点讨论第7版结直肠癌TNM分期的变化及其意义。2TNM分期系统类型TNM分期系统包括5种分类形式：临床(clinical)、病理(pathologic)、新辅助治疗后(yielding)、复发(recurrenee)和尸检(autopsy)分类。临床TNM分期(cTNM),是为手术治疗提供依据，所有资料都是原发瘤首诊时经体检、影像学检查和为明确诊断所施行的病理活检获得的。病理TNM分期(pTNM)，用来评估预后和决定是否需要辅助治疗，它综合了临床分期和病理学检查结果，被认为是最准确的预后评估标准。新辅助治疗后TNM分期(ycTNM或ypTNM)，是指接受新辅助或术前放、化疗后做出的临床或病理分期,其目的是决定后续治疗并判断治疗效果。复发瘤TNM分期(rTNM)，是当患者无瘤生存一段时间后，复发时所收集到的信息，是为进一步治疗作依据。尸检TNM分期(aTNM),用于生前未发现肿瘤，尸检时才发现的肿瘤病例分期。3第7版结直肠癌TNM分期系统的变化及应用现行第7版结直肠癌TNM分期系统的主要内容见表1。第6、7版的主要区别在于增设了许多亚类。例如：将反映肿瘤浸润深度的T4分成T4a和T4b；将反映区域淋巴结转移情况的N1分成N1a、N1b和N1c；将N2分成N2a和N2b；将反映肿瘤远处转移情况的M1分成M1a和M1b。其共同目的都是通过增设亚类更加准确地界定肿瘤的浸润范围。3.1肿瘤浸润深度的测量3.1.1结直肠原位癌(pTis)包括上皮内(intraepithelial)癌和粘膜内(intramucosal)癌，前者的定义是癌细胞没有超出腺体基底膜，后者的定义是癌细胞没有穿透粘膜肌。结直肠原位癌没有转移风险。3.1.2息肉中的癌分期也采用同样的T分期标准。即局限于粘膜内的癌属于pTis，浸润至粘膜下层的癌属于pT1。3.1.3如果肿瘤穿透脏层腹膜，定义为pT4a；如果肿瘤直接侵犯其他器官或结构，则定义为pT4b。例如降结肠后壁肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3或pT4a。3.2区域淋巴结转移的测量3.2.1对于没有接受术前新辅助治疗的结直肠癌根治性切除标本，区域淋巴结的数目至少要达到10~14枚，否则影响分期的准确性。接受术前放疗的标本或姑息性切除标本，淋巴结数目可能达不到上述要求。3.2.2第7版中有关pN1(1~3枚区域淋巴结转移)与pN2(34枚区域淋巴结转移)的概念与第6版相同。只是各自又细分为a、b两个亚组(表1)。3.2.3对于肠周脂肪或肠系膜中的肿瘤种植结节(tumordeposit，TD)或者称之为卫星结节(satellitenodule)，可能代表以下几种情况：肿瘤非连续播散；脉管癌栓；或完全被肿瘤取代的淋巴结。应该具体情况具体分析，例如，大体标本检查发现外表光滑的肿瘤结节很可能代表1枚被肿瘤完全取代的淋巴结，因此要记入N分类；而不规则的条索状结节可能是脉管癌栓或肿瘤的非连续播散，记入TD分类。肿瘤种植结节的出现对预后产生不良影响，循证医学发现分期为T1-2的结直肠癌，如果区域淋巴结无转移，但是出现肿瘤种植结节，其预后与区域淋巴结发生转移者相似，因此新版TNM分期把这种情况下出现的肿瘤种植结节视为一种特殊的淋巴结阳性情况，归类为N1c。3.3远处转移的测量3.3.1在第6版中已经提出临床病史和检查阴性足以说明该病例是M0,并不需要过于精细的影像学或其它检查。目前的分期系统并不考虑隐性转移灶，要尽量少用MX（远处转移无法评估）。在第7版中，在远处转移评估中取消了MX。3.3.2在第7版中，单器官远处转移定义为M1a，多器官转移或腹膜转移定义为M1b。通常M的评估是通过临床及影像学检查来完成的，评估结果记录为cM0或cM1o对于临床认为有转移的病例（cM1），如果通过病理活检证实有转移，则记录为pM1；如果病理证实无转移，则记录为cMO，—般不使用pMO。3.4分期组的变化3.4.1第6版结直肠癌TNM分期中，II期肿瘤分为IIA（T3N0M0）、IIB（T4N0M0）两个亚期，而第7版则分为IIA（T3N0M0）、IIB（T4aN0M0）、IIC（T4bN0M0）三个亚期。3.4.2第6版中III期肿瘤的分类标准是IIIA（T1-2N1M0）、IIIB（T3-4N1M0）、IIIC（任何TN2M0）。在第7版中根据随访资料进行了修订。第6版中属于IIIB期的T4bN1M0，由于生存与复发情况与IIIC期更相似，因此调整到IIIC期；而原先属于IIIC期的几组病变,T1N2aM0被调整到IIIA期，而T1N2bM0、T2N2a-bM0、T3N2aM0被调整到IIIB期。这一分期调整更加显示出肿瘤浸润深度与淋巴结转移情况对肿瘤分期的协同效应。3.4.3第6版中的W期肿瘤在第7版中细分为WA（M1a）和WB（M1b）两个亚期。4展望TNM分期的未来模式TNM分期始于1959年，当时尚未开展肿瘤的现代综合治疗，因此，TNM分期对于肿瘤的治疗（主要是手术切除）至关重要。随后50年间肿瘤生物学的研究取得了许多成果，系统性治疗手段不断更新。以乳腺癌为例，TNM分期已经不再成为治疗模式的主要决定因素。如何对TNM分期系统以及其他预后因素、治疗决定因素进行整合也成为关注的焦点。在新版食管癌的分期系统中已将肿瘤类型、分级甚至部位与TNM综合制定出预后分组（prognosticgrouping）。在结直肠癌中尚未将肿瘤组织学分级或分子标记物纳入TNM分期系统中，但是专家们建议收集结直肠癌患者的以下信息：（1）术前（治疗前）CEA水平；（2）肿瘤种植结节的数目；（3）环周切缘情况：（4）有无神经受侵；（5）肿瘤的微卫星不稳定性：（6）新辅助治疗后肿瘤消退分级；（7）KRAS基因分析；（8）18qL0H分析；（9）肿瘤的组织学分级。这些指标均可能会影响到结直肠癌的生物学行为，如何对TNM分期系统以及其他预后因素、治疗决定因素进行整合也将成为关注的焦点。预后分组这一模式也有望出现在下一版的结直肠癌分期系统中。参考文献：SobinLH,WittekindC.TNMclassificationofmalignanttumors.6thed[M]NewYork:Wiley-Liss,2002.GreeneFL,PageDL,FlemingID,etal.AJCCCancerStagingManual.6thed[M]NewYork:Springer,2002.EdgeSB,ByrdDR,ComptonCC,etal.AJCCCancerStagingManual.7thed[M]NewYork:Springer,2010.SobinLH,GospodarowiczMK,WittekindC.TNMclassificationofmalignanttumors.7thed[M]Hoboken:JohnWiley&Sons,2009.表1第7版结直肠癌TNM分期系统（红字内容代表与第6版的区别）原发瘤（T）：与第6版相比，T4增设了亚类T4a、T4bTX原发瘤无法评估T0无原发瘤证据Tis原位癌：上皮内癌或粘膜内癌T1肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤侵犯浆膜下或侵犯无腹膜被覆的结肠或直肠周组织T4肿瘤直接侵犯其他器官、结构和（或）穿透脏层腹膜T4a肿瘤穿透脏层腹膜T4b肿瘤直接侵犯其他器官、结构*注：*直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到组织学诊断证实（如盲肠癌侵犯乙状结肠），或者是位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他脏器或结构，例如降结肠后壁肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3或pT4a。区域淋巴结（N）：与第6版相比N1、N2均增设了亚类NX区域淋巴结无法评估NO区域淋巴结无转移N11~3枚区域淋巴结转移N1a1枚区域淋巴结转移N1b2~3枚区域淋巴结转移N1c区域淋巴结无转移，但是浆膜下或肠周脂肪出现肿