nccn多发性骨髓瘤治疗指南课件

多发性骨髓瘤治疗指南

NationalComprehensiveCancerNetwork

(NCCN，2007〕

内容目录NCCN推荐方案的类别MM疗效评价标准MM诊断的建立孤立性浆细胞瘤的治疗MM分期系统冒烟型和活动性MM定义冒烟型/I期骨髓瘤的治疗活动性骨髓瘤〔II、III期〕的治疗流程MM化疗方案治疗指南的新变化和1类推荐辅助治疗方案NCCN推荐方案的类别NCCN推荐方案的类别1类推荐:基于高水准(high-level)的证据，NCCN达成共识，认为是适宜的推荐2A类推荐:基于相对较低级别(lower-level)的证据，NCCN达成共识，认为是适宜的推荐2B类推荐:基于包括临床经验在内的较低级别(lower-level)证据，对于该推荐方案是否适宜NCCN没有达成共识，但没有较大的分歧3类推荐：对于该推荐方案是否适宜NCCN存在较大的分歧如果方案没有特别注明的，均为2A类推荐临床试验：NCCN认为对于癌症患者而言，最好的疾病管理是入组到临床试验。特别鼓励患者参加临床试验。MM疗效评价标准〔EBMT〕MM疗效评价标准〔EBMT〕表12：修订后的SWOG标准疗效分类

欧洲、国际、美国血液和骨髓移植组（EBMT/IBMTR/ABMTR）1998完全缓解(CR)符合以下全部：免疫固定电泳检测血清和尿中M蛋白消失，持续6周骨髓涂片和环锯骨髓活检（如果进行活检）浆细胞<5%,如果M蛋白消失持续6周，则无需重复骨髓活检溶骨性病变的数量和大小没有增加软组织浆细胞瘤消失部分缓解(PR)符合以下全部：血清M蛋白减少

50%，持续6周24小时尿轻链蛋白分泌减少

90%或<200

mg/24小时，持续6周

对非分泌型骨髓瘤的患者，只需要骨髓涂片和环锯骨髓活检（如果进行活检）浆细胞减少

50%，持续6周软组织浆细胞瘤大小减少

50%溶骨性病变的数量和大小没有增加轻微缓解(MR)符合以下全部：血清M蛋白减少25%～49%，持续6周24小时尿轻链蛋白分泌减少50%～89%，但仍超过200

mg/24小时，持续6周对不分泌型骨髓瘤的患者，骨髓涂片和环锯骨髓活检（如果进行活检）浆细胞减少25%～49%，持续6周软组织浆细胞瘤大小减少25%～49%溶骨性病变的数量和大小没有增加MM疗效评价标准〔EBMT〕表12：修订后的SWOG标准疗效分类欧洲、国际、美国血液和骨髓移植组（EBMT/IBMTR/ABMTR）1998无变化(NC)未达到MR或疾病进展的标准平台期各项指标稳定（判断疗效时，各指标变化在上下25%以内）维持3个月CR后复发至少符合以下一项：免疫固定法或常规电泳法发现血清或尿M蛋白重现，至少另一种试验证实骨髓穿刺或环锯活检浆细胞

5%出现新的溶骨性病变，或新的软组织浆细胞瘤，或残留骨骼病变明显增大无其他原因引起的高钙血症疾病进展(PD)至少符合以下一项：血清M蛋白增加>25%，且绝对值增加≥5g/L，至少经一次重复试验证实24小时尿轻链蛋白分泌增加>25%，且绝对值增加≥200

mg/24小时，至少经一次重复实验证实骨髓穿刺或环锯活检浆细胞增加>25%，且绝对值增加≥10%已有的骨骼病变或软组织浆细胞瘤大小明确增加出现新的骨骼病变或软组织浆细胞瘤无其他原因引起的高钙血症MM疗效评价标准〔EBMT〕诊断的建立和临床表现

临床表现孤立性浆细胞瘤冒烟型〔无病症性〕或I期骨髓瘤活动性〔病症性〕，II期/III期骨髓瘤孤立性浆细胞瘤的治疗骨骼内孤立性浆细胞瘤骨骼外孤立性浆细胞瘤累及部位的放疗〔≥45Gy〕累及部位的放疗〔≥45Gy〕和/或手术切除放疗后免疫球蛋白定量+M蛋白定量全血计数，分类，血小板计数骨检查骨髓活检M蛋白检测考虑检测游离轻链考虑MRI考虑PET/CTM蛋白检测PET/CT、CT、MRI考虑检测游离轻链初治进展/缓解后进展重新进行骨髓瘤分级按活动性〔病症性〕骨髓瘤治疗多发性骨髓瘤分期系统此处疑误分期Durie-salmon分期ISS分期I期符合下列各项：血红蛋白>10g/dLβ2微球蛋白<3.5mg/L血钙正常或≤12mg/dL骨骼结构正常或仅有一处溶骨性病变白蛋白≥3.5g/dLM蛋白合成率低IgG<

5g/dLIgA<

3g/dL尿本周蛋白<

4g/24小时II期介于I期和III期之间介于I期和III期之间III期符合下列至少任何一项：血红蛋白<

8.5g/dLβ2微球蛋白≥5.5mg/L血钙>12mg/dL溶骨性病变多于3处M蛋白合成率高IgG>7g/dLIgA>5g/dL尿本周蛋白>12g/24小时亚型A：肾功能正常（血肌酐<2.0mg/dL）

B：肾功能损害（血肌酐≥2.0mg/dL）多发性骨髓瘤分期系统冒烟型和活动性MM的定义冒烟型〔无病症〕骨髓瘤血清M蛋白≥30g/L和/或骨髓单克隆浆细胞≥10％无相关组织或器官损害〔无末端器官损伤包括骨病变〕，无病症。活动性〔病症性〕骨髓瘤至少满足以下一个条件：血钙升高〔>10.5g/dL)肾功能不全〔血肌酐>2mg/dL)贫血〔血红蛋白<10g/dL或比正常值下限低2g/dL以上〕骨疾病〔溶骨病变或骨质疏松〕CRAB冒烟型或I期骨髓瘤的治疗每3~6个月进行一次观察〔1类推荐〕疾病进展到II期〔或III期〕时按系统性骨髓瘤〔II期、III期〕治疗冒烟型〔无病症〕或I期骨髓瘤活动性骨髓瘤〔II、III期〕治疗流程概要初治有效初治进展干细胞采集(适合移植者)临床试验中的异基因移植自体干细胞移植继续诱导化疗至平台期初治自体干细胞移植〔优先考虑〕解救治疗临床试验中的异基因移植自体干细胞移植供者淋巴细胞输注解救治疗解救治疗异基因移植进展后进展后活动性骨髓瘤〔II、III期〕的初治活动性〔II/III期〕MM免疫球蛋白定量＋M蛋白定量每月1次血常规/肾功能/血钙骨骼拍片〔每年1次或有病症时〕必要时骨髓检查考虑FLC考虑MRI考虑PET/CT初治有效初治进展干细胞采集两次移植的量〔适合移植者〕诱导治疗双磷酸盐+支持治疗初治活动性骨髓瘤〔II、III期〕：初治有效者的治疗初治有效者临床试验中的异基因移植继续诱导化疗至平台期自体干细胞移植免疫球蛋白定量＋IM蛋白定量至少每3月1次血常规/肾功能/血钙骨骼拍片(每年1次或有病症时)必要时骨髓活检考虑FLC考虑MRI考虑PET/CT如上监测和/或临床试验中维持治疗初治有效者的下一步治疗异基因移植后诱导治疗后复发患者适合移植有效或稳定观察或临床试验中的维持治疗进展进展有效或稳定观察或临床试验中的维持治疗自体干细胞移植后解救治疗解救治疗临床试验中的自体干细胞移植〔2B类〕供者淋巴细胞输注解救治疗临床试验中的异基因移植(假设非临床试验，而是常规性，那么为3类推荐)自体移植(1类)CR/nCR二次移植〔按方案或首次移植后6个月内〕进展解救治疗临床试验中的异基因移植不适合移植姑息治疗初治有效者的下一步治疗进展进展进展进展活动性骨髓瘤〔II、III期〕：初治进展者的下一步治疗初治进展者自体干细胞移植〔优先考虑〕或解救治疗或临床试验中的异基因移植MM化疗方案对于可能接受自体干细胞移植的患者应当限制使用骨髓毒性药物〔包括烷化剂和亚硝基脲类〕，以免在干细胞采集前引起干细胞储藏缺乏适合移植者初治方案VADDex沙利度胺/DexDVDLenalidomide/Dex〔2B类〕万珂/Dex〔2B类〕万珂/阿霉素/Dex〔2B类〕不适合移植者初治方案MPMPT〔1类〕万珂+MP〔2B类〕VADDex沙利度胺/DexDVD〔2B类〕MM化疗方案维持治疗方案强的松〔2B类〕干扰素〔2B类〕解救治疗方案重复上次方案〔假设>6个月后复发〕万珂〔1类〕万珂/DexLenalidomide/DexLenalidomide环磷酰胺-VAD大剂量环磷酰胺沙利度胺沙利度胺/DexDT-PACEDex常规化疗方案应用于初治患者的疗效MP缓解率为60％，CR/nCR一般不超过5%VAD的缓解率与MP相似，但缓解出现可能较快DVD与VAD疗效相近，平安性较好Dex〔地塞米松〕的缓解率为41％1沙利度胺/Dex的缓解率为63％，CR*为4%1万珂多种联合方案〔VD/PAD/VMP〕的缓解率〔CR+PR〕为80~95%，CR/nCR为20~40%*CR:免疫固定电泳阴性，且骨髓浆细胞<3%1.Rajkumaretal.ECOGRandomizedPhIIITrialNewlyDiagnosedMM,JClinOncol.2006,24:431.基于最新的Ⅱ/Ⅲ期临床验证结果，原来的二、三线治疗被推荐为一线治疗，包括万珂的三个联合方案：VD,PAD,VMP〔MPB〕Lenalidomide/Dex共有三种治疗方案为1类推荐ASCT：初治诱导治疗后复发，适合移植患者MPT：不适合移植的初治患者万珂：初治进展者或复发患者的解救治疗治疗指南的新变化和1类推荐辅助治疗方案辅助治疗方案骨病变二膦酸盐类〔1类推荐〕，监测肾功和下颌骨坏死放疗，外科会诊，手术高钙血症水化/利尿，类固醇和/或降钙素高粘血症血浆置换用于病症性高粘血症贫血〔见NCCN肿瘤和治疗相关的贫血指南〕考虑EPO感染〔见NCCN发热和中性粒细胞减少指南〕危及生命时考虑静脉注射免疫球蛋白治疗考虑肺炎球菌和流感疫苗如使用大剂量地塞米松，考虑预防性卡式肺囊虫包疹和真菌感染治疗当单用万珂时，预防性抗带状疱疹治疗肾功不全保持水化，防止肾衰防止使用非甾体类抗炎药〔NSAID〕防止静脉注射显影剂血浆置换〔2B类〕并非移植的禁忌凝血/血栓形成对包括了沙利度胺、lenalidomide的方案考虑预防性采用抗凝措施Thanks!万珂联合方案在初治MM患者中的应用

研究

治疗药物

患者人数(n)

CR/nCR

PR

ORJagannath

(ASH2005)硼替佐米+/-地塞米松4819%71%90%Harousseau

(ASCO2005)硼替佐米+地塞米松4821%*46%67%Cavenagh

(IMW2005)PAD:队列1

(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)2129%66%95%Cavenagh/

Popat

(ASH2005)减量PAD:队列2

(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)1916%74%89%Orlowski

(IMW2005)硼替佐米+

盐酸多柔比星脂质体®1513%67%80%*CRonlyWang

(ASH2005)硼替佐米+地塞米松+沙立度胺3818%74%92%Mateos

(ASH2005)硼替佐米+美法仑+

强的松5343%43%86%Badros

(ASH2005)VDT-PACE1217%67%83%ECOGRandomizedPhIIITrialNewlyDiagnosedMMDex(40mgdays1-4,9-12,17-20)

(n=104)Thal(200mgdailyX4wks)+Dex(40mgdays1-4,9-12,17-20)(n=103)CR/PR/StableProgressionContinuetherapyOrtransplant,ifeligibleOffRxRajkumaretal.JClinOncol.2006,24:431.PreviouslyUntreatedMMpatients(N=207)Med.Age65Repeatevery4weeksfor4cycles1°Endpoint:Bestresponseafter4cyclesECOGresponsecriteriaCR=CompletedisappearanceofM-proteininplasmaandurinebyIFand<3%plasmacellsinBM*Objectiveresponse≥50%decreaseinM-protein(or≥90%forthosewithurineonly)Survivalnotanendpoint59patientswentontotransplantandsurvivalcurvesaresimilar

Thal/DexDex Response,% 63 41P=0.0017 CR,% 4 0ECOGRandomizedPhIIITrialNewlyDiagnosedMM

*VersusEBMTcriteria(Blade)requires<5%plasmacellsinBMEfficacyRajkumaretal.JClinOncol.2006,24:431.Rajkumaretal.JClinOncol.2006,24:431.ToxicityGrade3/4EventThal/DexDexTreatment-relateddeaths5%4%Thromboembolism/embolism

-DVT20%17%3%3%Rash4%0%SinusBradycardia1%0%Neuropathy7%4%Toxicityofanytype≥grade445%21%ECOGRandomizedPhIIITrialNewlyDiagnosedMMOthergrade3/4eventsthatwerecommonincludinghyperglycemia,fatigueanddyspneaanddidnotdifferbetweenarmsConstipation,confusion,hypocalcemia,nausea,syncopeandedemaseemtobemorefrequentwiththalcontainingtreatmentalthoughstatisticalsignificancewasnotreportedMM疗效评价标准2疗效分类国际统一疗效标准,InternationalUniformResponseCriteria2006sCR（stringentCR）CR以及FLC比率正常以及免疫组化、免疫荧光证实骨髓中无单克隆浆细胞CR血和尿免疫固定电泳阴性以及任何软组织浆细胞瘤消失以及骨髓中浆细胞<5%VGPR常规蛋白电泳不能检出M蛋白，但血/尿免疫固定电泳阳性；或血清M蛋白降低≥90%，加上24h尿M蛋白<100mgPR血M蛋白降低>=50%以及24-h尿M蛋白降低>=90%或者24h尿M蛋白<200mg；如患者血、尿中未检出M蛋白，需有克隆性FLC降低>=50%如血、尿中M蛋白未能检出，血克隆性FLC亦未能检出，如基线骨髓浆细胞>=30%，骨髓浆细胞降低>=50%；除了上述标准外，如患者治疗前并发软组织浆细胞瘤者，PR标准还需患者浆细胞瘤大小减少>=50%疗效分类国际统一疗效标准,InternationalUniformResponseCriteria2006SD(不推荐作为治疗有效标准；疾病稳定最好代之以TTP估计值描述)不符合CR,VGPR,PR及疾病进展标准PD用于计算疾病进展时间、对所有患者包括CR者用于疾病无进展生存终点计算(包括原发进展、