宫颈癌放射治疗

宫颈癌放射治疗熟悉宫颈癌的临床特点和分期掌握宫颈癌的治疗原则掌握宫颈癌外照射的方法掌握宫颈癌腔内照射的方法学习目标熟悉宫颈癌放疗并发症宫颈癌的发病情况、临床表现及分期

宫颈癌的治疗原则及循证医学结果

宫颈癌的外照射技术及进展

宫颈癌的腔内照射技术

目录共五章宫颈癌的放疗并发症

一（1）宫颈癌的发病情况发达国家发病情况死亡估计一（1）宫颈癌的发病情况发展中国家CACANCERJCLIN2011;61:69–90发病情况死亡估计一（1）中国宫颈癌发病情况女性第二位肿瘤死亡原因，全球年发病49.32万，死亡27.35万，85%以上在发展中国家，中国是第一大国我国每年新病例为13.15万，约占全球宫颈癌总数的1/3，每年死亡病例超过3万印度是宫颈癌发生的第二大国，死亡病例占全世界病例的27%HPV感染是主要原因，在宫颈癌发病率高的国家，HPV感染率是10-20%，而在发病率低的国家，感染率是5-10%；通过筛查能早期发现，已有疫苗预防应用CACANCERJCLIN2011;61:69–90一（2）宫颈癌的临床表现阴道异常出血是最常见的主诉，可以是月经过多，月经间期出血，接触性后出血或绝经后出血阴道异常分泌物下腹部疼痛，腰骶部疼痛，会阴部下坠感局部病变晚期可有尿频，尿血，大便规律改变极少数病人有尿毒症，腹股沟和锁骨上淋巴结转移一（3）宫颈癌的临床特点早期有表现，不易被重视；少部分呈隐匿性病灶进展有阶段性，以局部和区域侵犯为主淋巴结转移有一定规律，跳跃性少首次治疗很关键，复发后很少治愈目前多应用临床分期：FIGO分期一（4）宫颈癌的诊断要点1盆腔检查是诊断宫颈癌的最主要的步骤，包括阴道，外阴，宫颈，子宫，宫旁，直肠等2双合诊和三合诊是必须步骤,注意有无出血、贫血3宫颈及宫颈管组织学是确定宫颈癌的最重要证据4影像学检查：盆腔和腹部的增强CT和MRI,PETCT5其他：胸部X线检查，肝、肾超声是必检项目，肾血流图6实验室检查：包括血，尿常规，肝肾功能，肿瘤标记物等一（4）宫颈癌的诊断要点一（5）宫颈癌的病理特点鳞状细胞癌：是宫颈癌最常见的病理类型，占所有宫颈癌的75-85%，包括三种亚型，角化型；非角化型；小细胞型。有许多作者将鳞癌分为高分化，中分化和低分化腺癌：占所有宫颈癌的10-20%，常起源于宫颈内管，诊断时病灶往往较大透明细胞癌：与子宫内膜﹑卵巢和阴道的透明细胞癌形态相同，为苗勒氏管来源小细胞癌：为神经内分泌起源，常侵袭性生长，在诊断时往往播散一（6）宫颈癌分期（FIGO分期）依据是以肿瘤原发部位浸润及盆内宫旁组织的浸润程度决定，以盆腔检查为绝对金标准淋巴结情况及转移均未纳入分期内分期一经确定就不能改变，即以治疗前盆腔检查为准，如在手术后发现与术前不一致，也以术前检查为准，不能改变原定分期盆腔检查要求三合诊检查，二人同时，至少一人是妇科肿瘤医师。必要时在麻醉下进行正确的临床分期决定正确的治疗方法一（6）宫颈癌分期（FIGO分期）Ⅰ肿瘤严格局限于宫颈(扩展至宫体将被忽略)ⅠA镜下浸润癌。间质浸润≤5mm，水平扩散≤7mmⅠA1间质浸润≤3mm，水平扩散≤7mmⅠA2间质浸润>3mm，且≤5mm，水平扩展≤7mmⅠB肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶>Ia期Ⅰb1肉眼可见病灶最大径线≤4cmⅠB2肉眼可见病灶最大径线>4cmⅡ肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3ⅡA无宫旁浸润ⅡA1

肉眼可见病灶最大径线≤4cmⅡA2

肉眼可见病灶最大径线>4cmⅡB有明显宫旁浸润Ⅲ肿瘤扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3和

(或)引起肾盂积水或肾无功能者ⅢA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁ⅢB肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能Ⅳ肿瘤播散超出真骨盆或(活检证实)侵犯膀胱

或直肠粘膜泡状水

肿不能分为IV期ⅣA肿瘤播散至邻近器官（肿瘤侵及膀胱及直肠粘膜）ⅣB肿瘤播散至远处器官一（6）宫颈癌分期（2014）分期描述I期肿瘤局限在宫颈（扩展至宫体将被忽略）IA镜下浸润癌。（所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为IB期）

间质浸润深度不超过5mmb，宽度不超过7mm

IA1

间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mm

IA2

间质浸润深度＞3mm且＜5mm，宽度≤7mmIB临床癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶>IA

IB1：临床癌灶≤4cm

IB2：临床癌灶＞4cmII期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3IIA肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润

IIA1：临床可见癌灶≤4cm

IIA2：临床可见癌灶＞4cmIIB有明显宫旁浸润但未达到盆壁III期肿瘤已扩展到骨盆壁，在进行直肠指诊时，在肿瘤和盆壁之间无间隙。肿瘤累及阴道下1/3。由肿瘤引起的肾盂积水或肾无功能的所有病例，除非已知道由其他原因所引起。IIIA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁IIIB肿瘤扩展到骨盆壁，或引起肾盂积水或肾无功能IV期肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和/或直肠粘膜

IVA肿瘤侵犯邻近的盆腔器官

IVB远处转移CervicalcancerstageIBCervicalcancerstageIIACervicalcancerstageIIBCervicalcancerstageIIIACervicalcancerstageIIIBCervicalcancerstageIVAWHOLibraryCataloguing-in-PublicationData一（7）宫颈癌治疗的百年发展1903年MargaretCleaves报告用腔内镭疗治愈2例宫颈癌宫颈癌治疗体现放疗的历史发展和技术水平

上世纪４０～６０年代，颈癌是为少数能治

愈的肿瘤之一

百年的三个里程碑近距离治疗：A点B点放疗加同步增敏化疗

3D-BRT和IMRT

过去15年，宫颈癌的治疗模式发生明显改变1998年以前，治疗相对简单早期小的病灶：手术局部晚期病灶：放疗（外照射和内照射）1990年开始研究改变了宫颈癌的治疗模式在系列的随机研究中，证实标准的放疗加同步顺铂化疗可以减少复发和疾病相关的死亡率50%一（7）宫颈癌治疗的百年发展美国NCI

(NationalCancerInstitute,

NCI)美国国家癌症研究所

强烈建议对侵袭性宫颈癌用同步放化疗替代单纯放疗JClinOncol17:1334-1335,1999Lancet358:781-786,2001一（7）宫颈癌治疗的近年发展第二章宫颈癌的治疗原则及循证医学结果ⅠA：手术ⅠB1：手术或放疗（内外照射+顺铂±5FU）ⅠB2：放疗加化疗为主（内外照射+顺铂±5FU）ⅡA1：手术或放疗（内外照射+顺铂±5FU）ⅡA2：放疗加化疗为主（内外照射+顺铂±5FU）ⅡB：放疗加化疗（内外照射+顺铂±5FU）ⅢA：放疗加化疗（内外照射+顺铂±5FU）ⅢB：放疗加化疗（内外照射+顺铂±5FU）ⅣA：放疗加化疗或/和系统化疗（顺铂为基础）ⅣB：系统化疗（顺铂为基础）+为局部控制放疗NCCN指南（2012）NCCN指南（2013）宫颈癌治疗的选择

1A1B11B22A12A22B3A3B4A4B首选手术首选放疗：体外+腔内

+同步化疗全身化疗+局部放疗二（1）早期宫颈癌：ⅠA1和ⅠA2期Ia显微镜下见到的浸润癌Ia1显微镜下微小间质浸润，深度小于3mm，宽度小于7mmIa2能测量到的显微镜下癌，深度小于5mm，宽度大于7mm诊断基于切除组织的显微镜检查，最好是宫颈锥切活检，切除的组织必须包含全部病变原发病灶浸润的深度都不能超过上皮基底膜下5mm，水平扩散不超过7mm静脉和淋巴管等脉管区域受累不能改变分期，须特别记录下来，影响治疗决策二（1）早期-A1期:可以选择手术或放疗ⅠA1期:推荐进行筋膜外子宫切除,另一个选择是如果有淋巴血管间隙受侵,行改良根治性子宫切除加淋巴结清扫(对淋巴结清扫是2B证据)如过锥切活检边缘阴性,可以随诊观察对要求保留生育功能的病人,单纯宫颈切除和淋巴结清扫可以考虑二（1）早期宫颈癌：IA1期放疗选择

很少或几乎没有淋巴结转移的可能，浸润小于3mm的病灶淋巴结转移率0－4%（cancer1992;70:2121）（GynecolOncol1999;74:165－169).

单纯腔内治疗：

Hamberger:报告41例用腔内照射

A点65－75Gy

没有局部区域失败,并发症很少（Cancer1978;41:980－985）.二（2）早期-ⅠA2期:择手术或放疗ⅠA2期:根治性子宫切除或宫颈切除加盆腔淋巴结清扫,腹主动脉淋巴结取样,如果已知或可疑盆腔淋巴结转移,则行腹主动脉淋巴结清扫.近距离治疗和盆腔照射是另一个选择二（2）早期宫颈癌：IA2期的放疗Grigshy和Perez

1991年报告:34例IA期病人

13例：接受单纯腔内放疗

21例：接受外照射仅1例复发并发症是5.9%，均为外照射者

(IJROBP1991;21:375)

二（3）早期宫颈癌术后：放疗问题高度危险因素：边缘受累，宫旁受累，淋巴结转移

其他危险因素：肿瘤较大＞4cm宫颈间质浸润深超过1/3-1/2

脉管瘤栓GOG92：临床随机研究5年存活率：放疗组81%，未放组69%；腺癌和腺鳞癌复发：放疗组10%未放组45%鳞癌复发：放疗组19%，

未放组26%；62例死亡：放疗组25例，未放组37例局部复发：21％－14％，远处转移：9％－3％，改进OS：71％－80％

二(3)早期宫颈癌术后：放疗同步化疗问题SWOG8797，RTOG91-12和GOG109评估术后高危病人放疗和同步化疗问题化疗组的PFS（P=0.003）和OS（P=0.007）明显改进多因素分析显示：肿瘤大小是影响PFS和

OS的最重要的因素化疗的应用改进非鳞癌病人的预后至少3个周期的化疗PFS(P=0.03)和OS(P=0.03)更好化疗组5-yearOS是80%，单纯放疗组是66%在肿瘤>2cm(P=0.009)和至少2个淋巴结转移(P=0.006)的病人中更能显示出化疗的意义RotmanM,.IntJRadiatOncolBiolPhys2006;65(1):169–76二（4）局部进展期宫颈癌传统上是指:ⅡB-ⅣA的病人许多肿瘤专家将ⅠB2和ⅡA2也包括在内主要进行放化疗,照射体积是关键,需要通过评估盆腔和腹主动脉淋巴结来指导放疗推荐对ⅠB2以上的病人应用放射影象学包括PETCT.MRI对于判断肿瘤的局部扩展和宫颈内病变有益二（5）早期病灶保留生育问题对于要求保留生育功能的病人,根治性宫颈切除和盆腔淋巴结清扫可以在ⅠB1期肿瘤小于2厘米的病人中考虑一个研究显示:对于ⅠB1的病人，单独子宫切除和单独宫颈切除,4年的肿瘤治疗结果相似研究发现:早期宫颈癌接受宫颈切除的病人,5年累计妊娠率是52.8%，癌的复发率是低的，但是流产率高对于小于45岁的绝经前妇女，鳞癌行保留卵巢的子宫切除术,卵巢的转移率是低的.第三章宫颈癌的外照射放疗宫颈癌放射治疗的靶区宫颈癌常规外照射技术宫颈癌的调强放疗技术图像引导的宫颈癌调强放疗技术三（1）宫颈癌的放疗靶区原发灶及侵犯区域子宫，宫旁，部分阴道淋巴引流区髂总淋巴结髂外淋巴结髂内淋巴结骶前淋巴结腹股沟淋巴结宫颈癌的放疗靶区对GTV的确认

IB1期病灶（局限于宫颈）：CT不能辨认

IB2～IIb期病灶：

CT不易区宫颈和病灶浸润

IIIa期病灶（阴道下部侵犯）：

IIIb期病灶（浸润至盆壁）：增强CT可辨认

IV期病灶：CT不易辨认中孔器官的早期浸润

建议：常规妇检，以MRI为参考确定GTV

对CTV的确定按照宫颈癌局部侵犯范围和淋巴结转移规律确定CTV1：子宫，宫旁，部分阴道

CTV2：盆腔淋巴引流区：参考RTOGCTV3：腹主动脉淋巴引流区：没有标准

对宫颈癌淋巴结CTV的确定手术置标记淋巴造影CT下沿血管勾画如何定义淋巴结范围？髂总淋巴结髂外淋巴结髂内淋巴结闭孔淋巴结骶前淋巴结盆腔内有多少淋巴结？Tayor等研究IJRTBP2005;63:1604～1612英国，St.Bartholomew医院静脉内注射ironoxideMRI下辨认盆腔淋巴结20例病人（12例宫颈癌，8内膜癌）总数：1216平均：60.8/人范围：30～101平均大小：3.6mm三（2）宫颈癌的常规外照射放疗技术未手术者外照射常规放疗技术前后对穿野盆腔四野盆腔箱式野内照射后装腔内照射

5-6次30-36Gy术后放疗外照射常规放疗技术前后对穿野盆腔箱式野内照射后装腔内照射

2-4次10-20Gy传统的外照射盆腔设野主要依靠骨性标记确定：模拟机下确定上界：在L4-L5或L5-S1水平下界：在闭孔或坐骨结节下缘外界：在真骨盆外1-1.5cm

侧野：前界包括了耻骨联合后界：在S2-S3间隙宫颈癌箱式四野照射宫颈癌扩大野照射常规前后对穿照射的剂量缺陷OAR剂量接近处方剂量皮下剂量高于处方剂量低能射线前后对穿的皮肤损伤四野箱式照射的剂量学优势OAR剂量低于处方剂量四野照射需注意对淋巴引流区的遗漏宫颈癌常规照射野的研究

Marisa：加拿大大学

Taylor：英国胡克：北京协和医院

中华放射肿瘤学杂志2009(3)宫颈癌三维适形放疗技术3DCRT能覆盖CTV不能保护OAR三（3）宫颈癌IMRT技术术后IMRT：研究较多，有肯定结论根治性IMRT：探索中，无明确结论宫颈癌的靶区特点更适合IMRT宫颈癌术后的IMRT美国芝加哥大学的经验降低急性G2G1的毒性反应（Mundt2002)

降低慢性G2-G1毒性（Mundt2003)

降低急性血液毒性（Brixey2003)以保护OAR为主宫颈癌调强放疗流程CT模拟定位靶区、危及器官勾画计划设计计划评估计划验证模拟机位置验证加速器位置验证计划执行术后放疗靶区的设定CTV1：阴道残端,宫旁区CTV2：盆腔淋巴引流区

CTV3：腹主动脉旁淋巴引流区PTV：S-I方向：10mm

L-R方向：8mm

A-P方向：6mm

沈捷中华放射医学与防护杂志，2005年照射野上界上界应当从在CT轴位显示髂血管分叉上7mm开始

CTV扩展包括邻近的任何可见的怀疑的淋巴结和外科标记CTV包括椎体前中线上至少1.5cm的软组织中部CTV从髂总血管分叉到阴道穹隆排除骨，小肠，和肌肉围绕髂内外血管放7mm的边缘下部CTV阴道标记阴道上1/2

根治患者阴道受侵程度决定：

穹窿受侵：（上1/2阴道）

上1/2阴道受侵：

上2/3阴道，肿块下2cm下1/3阴道受侵：

全阴道、双侧腹股沟勾画淋巴结的建议髂总淋巴结围绕血管7mm边缘，向后向侧扩之腰大肌和椎体髂外淋巴结围绕血管7mm边缘，向前界扩10mm沿着iliosoas肌向前侧扩包括髂外侧组闭孔淋巴结沿着盆壁用18mm的条状区连接髂内外淋巴结区髂内淋巴结围绕血管7mm边缘，扩展侧界到盆壁骶前淋巴结骶前10mm条状区TaylorIJR0BP2005剂量：目标函数设定总剂量45～50.4Gy，1.8Gy/次剂量限制直肠V40<40%

膀胱V40<40%小肠V30<40%髂骨V20<50%剂量：目标函数设定调强计划评估95%以上的PTV被处方剂量覆盖，则计划可接受，

所有的冷点必须在PTV的外围在CTV内没有冷点，特别在GTV内在PTV外没有热点20%PTV可接受110%的处方剂量（49.5Gy）2%的PTV可接受115%的处方剂量（51.8Gy）直肠前壁及膀胱后壁没有热点计划设计：7野均分照射起始角度0°起始角度180°0°180°52°104°156°308°256°204°128°76°24°232°284°336°计划设计：9野均分照射起始角度0°起始角度180°0°180°40°80°120°160°320°280°240°200°140°100°60°20°340°300°260°220°调强计划的验证

绝对点剂量验证平面剂量验证模拟机位置验证治疗的实施宫颈癌根治性调强放疗的靶区GTV1:宫颈，宫颈肿瘤及其侵犯区GTV2：盆腔可见淋巴结GTV3：腹主动脉可见淋巴结CTV1：子宫，宫旁，部分阴道CTV2：盆腔淋巴结区域CTV3：腹主动脉淋巴结区宫颈癌根治性放疗靶区勾画IMRT技术不足治疗时间长低剂量区体积大Rapidarc的优势IMRT1344MU

Rapidarc637MU

▲Rapidarc■IMRT膀胱直肠小肠1ARC2ARC宫颈癌IMRT的问题：器官移动剂量梯度变化很大：需要精确器官移动问题：实际存在GTV变化问题：不确定？

宫颈癌放疗4周时宫体位置变化RadiotherapyandOncology88(2008)241–249放疗中MRI监测的肿瘤退缩

IGRT的应用

适应性放疗的挑战解决治疗中器官移动问题监测肿瘤退缩情况，修改计划结论宫颈癌调强放射治疗中膀胱与直肠的体积位置以及剂量变化非常明显利用锥形束CT对分次间病人的肿瘤及危及器官的变化监测是非常必要的自适应放射治疗无疑是较为精确的方法外照射发展:常规照射3DCRTIMRTIGRT依据骨性标记

常规照射以三维影像为基础

3DCRT以剂量优化为基础IMRT，IGRT剂量分布更趋合理第四章宫颈癌腔内放疗早期：1920年代-1980年代，LDR现代：1980年代-本世纪初，HDR未来：本世纪初，3D影像为基础宫颈癌腔内放疗：早期主要应用两组施源器一组是直接插入宫腔内，称为宫腔管tandem另一组为植入阴道内，紧贴穹隆部，称为阴道管或阴道容器或卵园体ovoid

三个腔内放疗剂量学系统放射源载体，放射源数量，治疗时间有差异放射源：镭源治疗报告：用镭的量（mg）和治疗时间（hour）表示宫颈癌腔内放疗：早期巴黎系统Parissystem1923年，Regaud长时间，低剂量照射,120小时（5天）每天早上取出清洁斯德哥尔摩系统Stockholmsystem1924年，Heyman短时间，分隔照射，每次22小时，间隔1-2周1951年修改，引入外照射曼彻斯特系统Manchestersystem1938年，Tod和Meredith2次照射，72小时/次，间隔4-7天引入特殊剂量参考点：A，B点

以参考点剂量代替mghoursFletcherSuitDelclos方法以manchestersystem为基础改进淋巴结参考点1953年，确定膀胱直肠耐受剂量1963年修改，成为后装技术基础宫颈癌早期腔内放疗的特点治疗时间长操作不方便以经验为主没有剂量的优化工作人员辐射危害宫颈癌近距离治疗---现代高剂量率后装遥控近距离治疗技术高强度的微型源:铱192为代表高强度（10-20Ci）,步进源体积微小（直径0.5-1mm）更适合纤细体腔治疗治疗时间短操作方便通过源驻留调整实现剂量优化后装，工作人员辐射防护好宫颈癌二维腔内放疗的方法宫颈癌腔内放疗的剂量曲线宫颈癌近距离治疗---问题对腔内后装治疗适应症的掌握治疗过程施源器的变化个体化的分次治疗计划A点剂量的不确定危及器官剂量的监测存在的问题1适应症问题常规的梨形剂量分布并不能完全包括GTV

RYKim等认为：常规HDR仅能包括56.8%的GTV

CKekky等认为：2D计划仅能包括60%的GTV

IJROBP63（1）Suppl2005

RadiandOncol75Suppl2005存在的问题2施源器的选择治疗的整个疗程中，肿瘤的大小和形状是变化的，需要不断调整施源器的类型以适合肿瘤的形状要根据病人阴道的大小和穹隆的情况选择阴道卵园体的大小和形状存在的问题2施源器的选择Nathan等研究；放疗中约1/3病人需要改变施源器若不改变，结果：A点剂量增加：0.3%直肠剂量增加：2.4%膀胱剂量增加：3.1%BRACHYTHERAPY20043120-124存在的问题3治疗计划的设计每次插植后进行治疗计划设计能准确反映当时的施源器位置和解剖变化许多医院没有个体化治疗计划即使有计划，不是每次都做存在的问题3治疗计划的设计每次插植均按第一次治疗计划实施，结果：Nathan等研究，膀胱和直肠的剂量增加4.9%和5.8%。Noyes则认为直肠膀胱分别增加32%和27%BRACHYTHERAPY20043120-124存在的问题4A点剂量的不准确GrigshyPW发现：HDR分次插植之间：

A点剂量变化:-33％～+35％

IJROBP1993；27:725-729存在的问题5危及器官剂量的监测监测点能否代表OAR实际剂量点剂量的不可靠性是否每次监测点剂量存在的问题5危及器官剂量的监测ABS推荐直肠膀胱剂量在A点剂量的80%以下Nathan分析：13%的病人超过Toita等分析：38%的病人超过北京协和：138例，11%超过(通过降低A点剂量实现）宫颈癌近距离治疗——本世纪3D影像为基础靶体积确定3D治疗计划设计三维空间的剂量优化DVH分析宫颈癌近距离治疗——3D时代KimRY等研究：CT为基础的计划与常规计划比较对GTV覆盖

3D计划常规2D计划

Ib1期100%98.5％

Ib2期100%89.5%IIb期100%79.5%

IIIb期100%59.5%

Brachytherapy20032（4）200-63D时代宫颈癌近距离治疗如何定义和描绘宫颈癌近距离治疗中的靶体积ASTRO和GEC-ESTROGYN工作组2000年开始专门研究3D影象特别是以MRI为基础的宫颈癌近距离治疗计划设计问题目的是根据临床的实践提出可供交流比较的3D近距离治疗的基本概念和术语宫颈癌三维腔内放疗靶区研究地区美国欧洲亚洲（韩国）代表文献04年红皮发表的ASTRO推荐05年绿皮发表的ESTRO推荐I、IIInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys,Vol.68,No.5,1446~1457,2007靶区勾画特点GTV（I）：通过影像学确定的肿瘤体积GTV：GTV（I）+任何临床可见和可触及的肿瘤范围GTV+cx：GTV+整个宫颈CTV：pCTV、rCTV以MRI为基础GTV:诊断时及分次治疗时HRCTV：肉眼可见高肿瘤负荷区（宫颈+近距离治疗前认定的肿瘤扩展区）IRCTV