电子病历分级评价方法及标准

电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核的医院信息化建设工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系,制定本分级评价方法和标准。电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。（—）0级：未形成电子病历系统。医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成,未使用联网的计算机系统。（二）1级：部门内初步数据采集。L局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享,但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等12.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据,并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资1•局部要求：医疗业务部门可通过任何方式(如界面集成、调用信息系统数据等)获得部门外数字化数据信息，本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有至少1项自动规则检查功能2.整体要求：(1)实现部分医疗流程数据共享,可通过信息系统共享检查、检验、药品使用等信息。(例如，临床科室能够用信息系统处理医嘱，系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进行处理。)(2)有多部门统一的医疗数据字典。(3)医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制。(五)4级：全院信息共享,中级医疗决策支持。统进行管理。各知识库信息能够共享。信息系统为所有业务流程提供决策信息。2.整体要求：(1)全院形成统一的临床数据管理系统，实现各部门系统数据的集成。(2)提供智能化病历书写工具。提供智能化病历书写模版，结构化方式存储病历记录，医师能够通过系统获取患者检查检验、既往治疗相关数据；门诊、住院诊疗信息实现共享。医师在判读检查检验结果时,能够调取临床信息等数据信息。(3)实现临床路径管理与医嘱下达、执行的紧密结合。(4)电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖

(2)形成全院跨部门的知识库(如症状+体征+检查检验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等1(3)基本实现电子病历无纸化。(3)基本实现电子病历无纸化。1=(A)7级：完整电子病历系统r区域医疗信息共享。电子病历系统在实现医疗机构内部医疗信息共享基础上，能够按照标准与其他医疗机构进行安全、有效的信息共享。能够将患者在各个医疗机构产生的诊疗相关记录、个人健康信息进行整合,并根据临床要求形成完整的电子病历。能通过医院信息平台对接区域卫生信息平台实现与其他医疗机构信息系统及居民电子健康档案的信息交换与共享。四、评价方法采用定量评分、整体分级的方法”综合评价医疗机构电即为该医疗机构电子病历系统评价总分。(1)电子病历系统功能评分。对37个评价项目均按照电子病历应用水平0-7等级对应的系统局部要求,确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容(评为某一级别必须达到前几级别相应的要求)0根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态，确定该评价项目的得分。(2)电子病历系统有效应用评分。按照每个评价项目的具体评价内容，分别评价该项目在医疗机构内有效使用的范围。对37个评价项目分别统计使用电子化信息处理系统的比例，所得比值即为得分，精确到小数点后两位。(二)整体应用水平评价。依据当前我国医疗机构电子（二）基本项目实现情况。必须支持对应级别中的全部基本项目功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上。例如，医疗机构电子病历系统达到第2级，则电子病历系统必须支持《电子病历应用水平分级评分标准》中列为第2等级的11个基本项目功能，且每个基本项目的评分均必须超过2><0.8二1.6分。（三）选择项目实现情况。达标的选择项目数量不低于该等级要求的最低数量（选择项目的有效应用范围超过50%即为达标X例如，医疗机构电子病历系统达到第2级，则电子病历系统必须在第2等级24个选择项目中,至少有13个选择项目达标,且这13个选择项目评分均必须超过2x0.5=10分。附件1电子病历系统应用水平分级评价项目项目序号工作角色评价项目有效应用评价指标1—、病房医师病房医嘱处理按岀院患者人次比例计算2病房检验申请按住院检验项目人次比例计算3病房检验报告按住院检验项目人次比例计算4病房般申请按住院检杳项目人次比例计算

项目序号工作角色评价项目有效应用评价指标15门诊检查报告按门诊检杳项目人次比例计算16门诊病历记录按门诊人次数计算17门诊医疗知识库按门诊科室数计算18四、检查科室申请与预约按总检杳项目人次比例计算19按总检杳项目人次比例计算20检查报告按总检杳项目人次比例计算21检杳图像按像撐检颤目比例计算22五、检验处理标本处理按总检验项目人次比例计算23检验结果记录按总检验项目人次比例计算24报告生成按总检验项目人次比例计算

项目序号工作角色评价项目有效应用评价指标36病历数据访问控制按系统数计算37系统灾难恢复体系按系统数计算附件2电子病历系统应用水平分级评价基本要求等级内容基本项目数（项）选择项目数（项）最氐总评分（分）0级未形成电子病丿力糸统一一----1级部门内初步数据采集618/29272级部门内数据交换1113/24603级部门间数据交换，初级医疗决策支持188/19854级全院信息共享,中级医疗决策支持198/181205级统一数据管理,各部门系统数据集成218/161406级全流程医疗数据闭环管理,高级医疗决策支持246/13170

等级内容基本项目数(项)选择项目数(项)最氐总评分(分)7级完整电子病历系统z区域医疗信息共孚246/12210注：选择项目中T8/29"表示29个选择项目中需要至少18个项目达标。附件3电子病历系统应用水平分级评分标准项目序号项目代码工作角色业务项目主要评价内容评分评价类别101.01.0病房医师病房医喚处理(有效应用按逬3个月的出注者根据“评分标准表“中各个级别为姜求.统计出医J译工下达医嚥戢仅汝用单机件为宇处理工具0101.01.1在计SS机上下达医谓并记录在本地通过逬盘、文件方式与其他计負机交绩数据1101.01.2医JS通过河络传送给病房护士2101.01.3医通过网络同时供护士、砖剂、咬费気需要者使用能够获得砖剂科的药品可供馆况(3)医《B下达时能获得砖品剂莖、割量,或檢圭绘迨项目中至少1类的提示3101.01.4医JS下达时有合理性捡圭处理蘇示.如砖物知识実醒、药物相互作用臬检圭4

101.01.5近3个月达到各个级别要求病人的人次数.计負各级别人次数与全部出院病人数比例。(1)医!《记录可传送^医院统一管理的IS味数据阵(2)下达医JR时能够参考£5品、检圭、捡途J5物过皺、诊断、性^等相关内容丹识阵至少4项内容逬行自动绘圭并给出强示(3)能够接咬ill处方点评的反愎5101.01.6(1)对站粽台疗医嗔药物的不良反应有上报处理功能(2)下达医JS时能够针对临床跑径(指甫)委求自动对比执行与妾删况并有记录和提示功觴6101.01.7(1)处理医JR时可圭询到以往治疗记灵医疗机构外的医疗记录(2)能目动根据以前诊治W8；兄和有效的医埸目动诳行医绘圭7201.02.0病房檢验申滂(有效应用按住觎验项目人次比例计負)统计出近3个月妲各个圾别姜求检验项目的人次数。计S!各级别人次数与全部检迨人决数比例.医J译工下达检验申iS或仅使用单机作为宇处理工貝0201.02丄在计sm单机中務项目,打印檢捡或檢去申漕单可通过文件传蚩方式与其他计負机共享数据1201.02.2(1)从宇典中选择项目,产生捡迨申is(2)下达申is同时生成相关的医IB2201.02.3下达检验申i8时能够提示与项目相关的标車检验申追能传送给检验科室3201.02.4下达申追时有适应症、标本、作用提示检验项目来目全皖统一检捡宇典4201.02.5(1)检验申19敖据有全院统一管理机制(2)下达申追时可18鋸诊斷尊信息知矩识库(临床跑径战指南)给出检验项目建议5201.02.6(1)下达申19医*时，能查诲伍床医疗记录，蹄针对主者性Slk诊断、以往检验申追与结果等进行目动审核并针对问g申i8给出烫示(2)可随时圭看标本状态、检捡进程舷6201.02.7在申溝檢验时能够查询与获得历史檢验结果和其他医疗机构检验结果和报告作参考7301.03.0病房檢验报告(有效应用按住未使用计SS机传送检殓报告或仅茨用单机件为宇处理工具0301.03丄能通过磁盘或文件导入或查看捡邈结果1

301.03.3皖检验项目人次比例计負)统计出近3个月厨各个圾别姜求檢验项目的人次数。计S!各级别人次数与全部绘迨人决数比例.能通过畀面宴成悸方式圭阅检捡科室的绘迨报告3301.03.4可获得绘迨科室根告数据医师工作站中可圭阅历史绘邈结果并可绘制超势圉形圭阅检圭报青时能够给出结果参考范围及其结果是否房性的判浙4301.03.5(1)检验报告来目全皖统一医疗僉据管湮冰系(2)圭阅根告时,删愎据结果和恚荀乡断、生遅指标、历史檢验结果对t盗自动审核并给出提示(3)对于危0检強结果能够及时通知5301.03.6松苣结果和报告各谕段的状态可实时较得可根据绘邈结果、临床路径(指南)、各璋知识库提出处理建议6301.03.7卿圭看历史检強结果和其他医疗机梅炖苣结果7401.04.0病房檢查申滂(有效应用按住皖检查项目人次比例计負)统计出近3个月达到各科各个级另痿求检圭项目的人次数.计5S各级别人次数与全S5Z人次数比例。医j蒔工下达检圭申as或仅使用单机作为宇处理工貝0401.04.1在计sm单机中務项目,打印®申谕单可通过文件传蚩方式与其他it負机共享数据1401.04.2(1)从宇典中选择项目,产生绘圭申is(2)申请检圭同时生成必姜的医X2401.04.3(1)检圭申is能传送给医技科室(2)申iSB托目够提示所滝准备工作尊内容3401.04.4(1)下达申追时能圭询适应症、作用、注Q#项(2)申i8筋实时传送^医技科室(3)检圭项目来目全院统一宇典4401.04.5(1)检圭申追数据记录在统一管連机希I中(2)申iB检圭时,可根据诊断等信息和知识库(修床雷径或指南)给出镀去项目殛议5401.04.6下达申iS医《8时，能够针对恚耆性诊断、以往检壬结果尊进行目动绘圭并提示检圭申追可利用全院统一的检圭安排表目动预约检查执行状态可实时圭看6401.04.7加圭询历史检至吉果、其他医疗机梅2结果和报青7

501.05.0病房檢圭报告(有效应用按住皖检圭项目人次比例计負)统计出近3个月达到各科各个级别姜求检圭项目的人次数.计負各级别人次数与全部檢去人次数比例。未使用计SS机传送检壬报青或仅茨用单机件为宇处理工具0501.05.1能通过磁盘或文件导入或圭看绘圭报告或检圭医像1501.05.3總通过调用於科室系统或畀直隼成方式圭阅医孩科室的殓圭报告和圈燎3501.05.4能在医师工作站雯成工具中圭阅检圭报詠皤像能第显示洌出吉果参考范围4501.05.5去阅报告肘，能够垠据测量结果和主者诊斷、生理指标、历史堆圭结果、其他检圭与檢验结果悸自动审核并给出提示5501.05.6(1)检查结果和报告各谕段的状态可实时较得(2)可抿挣竝结果、临床垮径(指南)、各璋知识库提出处理建议6501.05.7删扶得、显示其他医疗机构紈查结果.圍像等7601.06.0病房痴历记录(有效应用按出S)统计近3个月书写病历功能达到各个级别的病历数.计H［各级别病历数与全部出手工书写痣历或仅使用计母机单机作为文宇处理工貝0601.06.1(1)能第书写入院、曲、病程记录、出晓记录等病历记录并保存(2)病历记录在本应房内能沁索与共享1601.06.2能够通过诊舒、手术悸条件检索病历号能够获縛护士的入出记录2601.06.3可使用计算机书写病历记录并在全皖共享书写痣历的时限可设査并能烫示3601.06.4病历记录茧点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项病历记录能够全皖共享可针对病历内容进行檢索4

601.06.5皖人次数比例。病历书写有智换示功线,可目定义病历结构与格式显供插入检查检殓结果功能可逬行病历内容绘索(4)稔历娠与医喫等数据全皖一体化管理(5)历史病历完成数宇化处理并可圭阅5601.06.6病历貝有分块安全控制机制和访问日志有法從认可的可靠电子签名能够袴临床雷径(指南)有关内容自动融合圭惋历中6601.06.7噺引用®、檢验和其他医疗机构病历记录的内容7701.07.0病房医疗知识(有效应用按使用病房比例计SI)统i+iXSJ群分标准表"中各级别姜求的科室数,计星各个级别科室数与科室总数的比例.计算机中没有全院统一的医疗知识库0701.07.1个人或痴房内有独立的知识阵软件1701.07.2貝有医师、护士共享的科室医疗指南2701.07.3具备医隐范圉内多部门共享的满足克科要求的医疗规范、敎科书内容圭询3701.07.4具有圭询医皖范围内统一的与医US项目关联的知识库,内容包括现范、专业知识(£5品、镀验)尊4701.07.5可访问全院统一的,能够与医腳、绘途£5品的信息爰空结合的知识阵有可在医疗过程中自动进行校邈的知识库内容5701.07.6在医疗闭环信息监控中,能换供问題对应的解翟处理連议内容6701.07.7酗实时获得本医疗机构外邹的联机知识库,包括25品、诊疗、文就£5物不良反映记录尊7802.01.0病房护士病人管理与泮估(有效应用按使用病房比例计统计达到各级别没有用计算机实现主者管理0802.01.1手工输入主者荃本信耳住院记录,仅作为护士本地工作记录1802.01.2主者荃本信皂、住院记录臬可提供科室15床医师共享2802.01.3(1)从住院登记处接咬主書荃本信总,输入入院评估记录(2)床位、病博信息、病历资料供全院共享(3)转科或出院时在系统中处理3

802.01.4要求的疣房数,并计U各圾别痴磁与总病房数的比例•(1)处理入、出院、转科记录时貝有核对功能(2)可提示入科的荃本处理流程或有可定义的入科处理磁実醒尊助护士完成常规的处理4802.01.5入院评估记录在医院统一医疗数据管理席系中管理貝有圭询貶往病历记录数据、镀圭敏邈结果等供谆估时参考的功能(3)书写入皖泮估肘有智能磁5802.01.6有壬者入出转、桧查等跟殊6802.01.7能够实时获得医疗起示，捡邈结果、诊舒信息尊能第完成主耆在医院内活动的闭环管理7902.02.0医W执行(有效应用按使用病房比例计負)统计达到各级别要求的疣房数,并计U各圾别痴磁与总病房数的比例•护士手工抄写执行单,如25品单、输液卡尊0902.02丄手工萤入医*.产生执行单在本地记录医助行单数据1902.02.2(1)能第接咬医师下达的医腳，同时支持手工培补医!《(2)医行单供药剂科战咬费使用2902.02.3(1)医《8址执行单数据与站剂科和收费实时共享(2)执行单能够在医JR执行標作后产生3902.02.4医豪拚行记录全皖共享在执行中实时产生记录4902.02.5(1)全院统一管理医JS、执行记录,构成统F子病历内容(2)新医碗医腳变更可及时通刊护士(3)完成医堪执行的闵环信息记录5902.02.6医*执行过程中有主書.跖品、检捡标本尊机渎目动识别手段进行目动核对医嚥执行时能够对韻诊蚯检验结果尊内容用于核对(3)对高风绘医《B执行时有警示6902.02.7医JR执行过程能碗时了解址壬询医疗机构外部产生的历史医庁记录、体征记录71002.03.0沪理记录(有效手工书写护遅记录.手工记录体征数据0

1002.03丄应用按出為者人统计近3个月护湮记录达到各级别的人决数,计SS各级别人次与总出院入次的比例(1)处征记录用计颐本地存储(2)可打印.绘国相关文件,无网络共享11002.03.2手工S入护遅记录、体征记录并能够通过计耳机网络供医J解享21002.03.3(1)京作中能够通过界面班合或侷用其他系统方式圭看其他部门娠,体征记录供全皖共享(2)有详红为护理记录与!《托、护理搽作博况尊记录(3)能够从护理记录产生医保和收费信总31002.03.4(1)护理记录可通过接口获取所舄其他系统数据(2)有护理计划摸版并可按时i礦醒41002.03.5(1)护理记灵休征记录数据在医虚统一医疗数据管理依系中(2)抿据主者冰征有自动的护連措5®提示(3)生命依征、护理处迂可通过移动设备自动导入相应记录单(移动护理)51002.03.6护理记录生成与15床雷径(指南)相衔接，可与医师医山紧玄结合具有分块安全控制机制和访问日志，以保障分笆护理时信启的安全性有法律认可的可靠电子签名(4)系统嘟抿据依征僉据目动完成设定的护理评怙(5)可以在医院统一医疗数据管理怵系中调阅主者貶往护湮记录61002.03.7护遅记录书写时,可查询其他医疗机构相关病历数据如知识库数据71103.01.0门诊医|丿帀处方书写(有效应用按门诊处方则算)统计近3个月达至！J各级别功能的门诊处方数,计血些门诊处方手写处方或仅茨用计刑作为文宇处理工貝01103.01.1(1)在本地记录处方数据并打印处方(2)可通过文件、移动存储设备方式曲他计顼共享处方数据11103.01.2(1)能够查询本科室历史处方记录(2)处方城科室内部共享21103.01.3(1)能获取挂号或分诊的恚者信息(2)下达的处方供药剂科、收费安用(3)处方下达时能获得的砖品剂型、剂量或可供应砖品提示3

1103.01.4数与门诊总处方数的比例(1)下达处方能够全皖共享(2)有初步的合理用25和配伍禁忌的检圭处理和提示41103.01.5具有针对主耆诊新、性SL历史处方、过31史尊逬行合理用敢配伍祭忌、给25途径尊综合自动检圭功能并绘出提示对高危药品使用给予警示(3)能够接毎!1处方点评的反愎51103.01.6(1)书写处方时可砖胚往处方执行憎况(2)就诊娠能第目动作为门诊病历内容(3)发生£5物不&反应时能密有记录与上报处理功能61103.01.7能够击询和引用其他医疗机构的检圭检验结果、处方数据能抿据垸内外历史处方逬行处方检圭71203.02.0门诊检验曲(有效应用按门诊检蛙项目人次比例计負)统计近3个月门诊申各项检苣所达到根应级别的人次数f计負各级别功能实現人次与总绘迨人次比例手写检卷申谭单或仅用计算机作为文宇处理工具01203.02.2可从本科室共享的宇典中选择项目,产生检圭战绘迨申i»21203.02.3检验申iS能传送给医技科室下达申追时有多科室公用％项目宇典支持31203.02.4(1)下达申追时有适应症、标本采集、捡圭京义提示(2)申i«gg传送到医孩科室(3)项目宇典是医院统一的宇典41203.02.5(1)检強申iS数据全皖统一管湮(2)下达申as单时,能够曲注者性3L诊斷、既往檢验结果悸进行自动检壬并提示51203.02.6检验申追、标本憎况能够顼时跟餘具有适用于门诊的疾痈诊新刊识阵辅助提供诊断方卑61203.02.7申毗验时,能够查询历史檢殓结果、其他医疗积构檢验结果和报告71303.03.0门诊镀验报告(有效应用按门仅使用纸张捡迨报告01303.03.1可在计耳机中圭询到绘邈结果,但限于或利用文件或移动存储设备获取檢验结果，人工导入1

1303.03.2诊检邈项目人次比例计負)统计近3个月门诊各项檢殓报青所达到根应级别的人次数r计負各级别功能实現人次与总检迨人次比例有供全科共享的绘迨报育记录系统检強结果散据通过文件或移动存储设备导入r但可在科室内共享21303.03.3注阅医技科室的检圭和檢验报告.查阅工具可以是卑成绘迨系统畀面、直接利用檢蛙系统31303.03.4能够在门诊医师工作站环境中查阅绘迨报告医师工作站中可查阅历史捡邈结果,可绘制变化图形能第给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断41303.03.5圭阅报告时，能够抿攥结果和未者诊断、生理指冻、历史绘邈结果对比竽目动检圭并给出提示51303.03.6(1)能获得完墓的检殓结果与报告，包括僉据、圉形、渥像、越势分析悸(2)可随时跟琮檢验进展博；兄和结果(3)出现危令怕时能發随时通知申iB医师.61303.03.7删对比历史检強结果和其他医疗机梅炖苣结果71403.04.0门诊检圭曲(有效应用按门诊检圭项目人次比例计負)统计近3个月门诊申i8各项检查所达到根应级别的人次数r计負各级别功能实現人次与总捡圭人次比例手写检查申fflf单或仅用计算机作为文宇处理工具01403.04.2从科室预定宇典中辭项目,产生檢圭申诅21403.04.34)下达申漕时能够侷用本科室产生的稔博摘要⑵2曲能传送绘医技科室31403.04.4⑴下达申谄时蘇傅其他科室的囲摘姜、诊断，貝有检查适应症、作用、注怠察项圭询功能(2)申UM目传送到医技科室41403.04.5(1)检圭申昨据全牺一管湮(2)检圭申i»可利用全院统一的检圭安排表目动预约51403.04.6(1)下达申追时.蹄针对主者性Slk诊断，以往检弩吉果尊逬行自动镀去并突示(2)申诅后可随时跟馳皱展馆况61403.04.7申毗如「能够查询历史®结果、其他医疗机构檢圭结果曲报告71503.05.0门诊镀圭报告(有效应用按门仅使用纸张报告01503.05.1舸用计JKT圭阅检圭报舌战羽像■但数据来自文件或移动存储设备方式1

1503.05.2诊检圭项目人次比例计負)统计近3个月门诊各项於报青所达到根应级别的人次数r计負各级别功能实現人次与总捡圭人次比例计n机中可圭阅捡圭报告或图像.歩据来目文件或移动存储设备导入检查报告与国像在科室内保存并共享21503.05.3能通过网络,利用畀面成或调用捡圭科室工具方式圭阅医技科室的检壬报訴皤嫌检圭结果具有简单的是否正常提示31503.05.4在门诊医师站可查阅檢圭报告甜圉像门诊医师站系统记录檢去数据圭阅眾告或圉矗时能第给出泌量结果参考范围41503.05.5(1)检查援告和圈像采自全院统一管理约僉据(2)圭阅报告时,舸根据泌畳结果和未者诊蚯生理指乐历史蛀结果，其他检圭与檢验结果悸目动检圭并绘出提示51503.05.6在医师工作站能發跟粽检壬过程在结果貝有抿据诊庁指南对桧壬结果的分析功能,可抿据知识库提丁后续的检圭与诊断鉴别61503.05.7加对比历史检圭结果和其他医疗机梅統查结果.71603.06.0门诊病历记录(有效应用按门诊人次数计算)统计近3个月书写门诊病历功能达到各个级别的i：)诊人决我计SJ各级别门诊人次数与门诊总人次数比例.手工书写病历记录或仅利用计JW1作为文宇处理工貝01603.06.1书写诊断、圭仮用跨尊病历记录保存在不地病历记录可通过文件、移动存储设备方式供他人使用能打印病历记录并代皆手工书写11603.06.2病历记录的内容可以在科室内共享能第通过诊匪条件检索病历号(3)书写疣历时可赣用挂号和本科护士预诊耒的数据21603.06.3(1)书写疣历记录并在全隐共享(2)书写痣历时,可通过畀面宴成硕用其他系统模块方式圭阅检玉镀验信息31603.06.4病历记录能结构化存储.有可定义的病历格式和选项能第全皖共享和迸行内容绘索4

1603.06.5病历书写有智能提示功能,可定义病历结梅和格式能提供插入檢圭敏邈结果功能可对病历内容檢索病历数据与处方、检查报告尊数据全院一依化管理历史病历完成数宇化存储并可圭阅51603.06.6病历貝有分块安全控制机制和访问日志有法從认可的可靠电子签名能第袴诊庁指南有关内容自动慰合圭惋历中61603.067能够引用®、檢验和其他医疗机构病历记录的内容71703.07.0门诊医疗知识(有效应用按门沖室姗十SJ)统i+iXSJ群分标准表"中各级冬煙求的医师数,计星各个级别浸用的门诊科室数与总门诊科室数的比例.计算机中没有全院统一的医疗知识库01703.07.1个人或科室内有独立的50识库软件11703.07.2貝有医师、护士共享的科室医疗指南21703.07.3具备医院范围内统一的,满足专科吏求的医疗规范、教科书内容圭询31703.07.4具有圭询医皖范围内统一的与处方和诊疗项目关联的知识库功能,内容包狂規范、专业知识(药品、捡迨)等41703.07.5处方记灵镀圭和检強申追可传送^医院统一管理的ts味数据阵下达处方时能第自动参考弟品、检圭、镀验、过皺、诊新、性^等相关内容刊识阵至少4项内容目动绘圭并给出提示51703.07.6在医疗闭环信息监控中,均粽换供问瑟对应的解释、处遅建议内容61703.07.7删实时获得其他医疗机构的联机知识库,包括跖品、诊疗、文畝砖物不良反映记录尊71804.01.0检圭科室申诅与夜约(有效应用按总检查项目人次比例计未用计总机登记或仅使用计SS机件为文宇或表榕处理工具01804.01.1在本地登记来检圭主者的憎况,代昔登记本登记记录可导出供其他爰统共享11804.01.2科室内部应用检查预约与登记系统，谿闵仅在科室内部共享21804.01.3酥取门诊、病房的申谄与安用師约3

1804.01.4统计近3个月接收与疣申帧约达到各个圾别功能的人次数,计算与总捡圭人次数的比例(1)能目动安3E镀去时间(2)可抿据於内容生成注怠察项，并与临床沟通(3)检查安排数据可农全隐查询41804.01.5S8辭供全皖检查安排表供门诊或病房进行预约安^处理51804.01.6能第实时拿握壬者在其他捡圭却治疗部门的状态可结合宴他部门捡圭、治疗,安排、智能提示并动杏安徘檢至顶序61804.01.7支持较取医疗机构以外的恰去申漕并幾塔进行主者ID对照、诊疗项目対照,并能进行检圭项目安排71904.02.0於记录(有效应用按总捡圭项目人次比例计SI)统计近3个月檢圭记^3达到各个级别功能的人次数.计St与总检查人次数的比例手工进行检圭过程记录或仅使用计颐作为文訊恚格处理工具01904.02.1检圭记录使用计刑并保存在本地能通过文件或移动存储设备导出数据供他人使用11904.02.2(1)有科室殓圭管理系统,信息仅在科室内使用(2)能够与破设备连接获取数据知盪像21904.02.3(1)能够提供检圭娠和圈像访问与查询工具，成能第为其他系统提供•畀面集成环境(2)记录检圭结果时‘具有目动判断知识库(如心驻超目施(B计算处理、判断测量结果与正常怕关系等)31904.02.4(1)衍记录的检查数錄桧查裁像供全皖共享(2)刊识库能够综合利用其他科室的检壬结果成临床娠进行判断倾示41904.02.5检弩吉果、桧圭皤愎在全皖有统一管理机需J可以长期存储记录检圭记录有安全访向管理机制51904.02.6检查数据记录过程有圭诲和跟蹌工S检圭全过程数据记录有智能化的核对与圭错功能.貝有防止主者.桧查数据、囲像不对应的自动核查弟8S与手段61904.02.7蹄扶取医皖外部检曲据和绘圭状杏,本科室捡圭记录和获态可传绘外部系统使用72004.03.0殓圭报告(有效应用按总捡圭项目人次比例计手工书写报告或仅使用计宜机作为文宇处理工具02004.03.1手工绘入检查报告并保存在本地检圭报告能通过文件或移动存储设备导出数据供他人使用1

2004.03.2统计近3个月镀查报StbS达到各个级别功能的人次数.计St与总检查人次数的比例报青中部分内容采自檢去科室的检壬登记记录报肯诊新返回本科室檢查登记22004.03.3於报青，破图像供全隐共享32004.03.4(1)能第产生结构化报告.舷诊斷和填版书写报告(2)检查JS告能第全皖共享42004.03.5书写报舌过程中有智能起示.於报告内容有可定义格式与模板52004.03.6报青书写环境中有圭询与引用临床信息、其他科室信息工具貝有法律认可的可靠电子签名检查报告有安全控制机制与访问日志62004.03.7谿在报告书写时查询其他医疗机构的捡圭结果‘并支持袴外部检圭申i8的报告传送回申i8者72104.04.0破圉象(有效应用按有圍姿结果检查项目人次比例计負)统计近3个月镀查图象采宴与处浬达到各个级别功能的人次数,计SS与有圍聂结果检查项目人次数的比例系统中不瞬衣取数宇化图像02104.04.1能第从捡圭设备中获取医像,但仅在单机中记录圈像可以通过文件或移动存储设备方式导出12104.04.2(1)可通过网络获取於设备裁愎(2)圈燎娠能第在本科室系统保存并共享(3)检圭医像能够与本科室衣约与登记数据对頤22104.04.3检圭医像能够供门诊或病房共享检圭医像可与门诊或住院的申谕、主者荃本信启对頃貝有检壬工作淸单(4)能提供羽愎洌览工貝供其他系统进行畀面换32104.04.4(1)检圭医像供全院共享.提供符合DICOM冻准的囲像访问依系(2)能第目动根培检圭部位、捡圭目的诳行国像灰谕竽轴侷整(3)貝有圍像展控功能(4)具有按部门或按医师级别的圈像访问控制的机制4

2104.04.5(1)連立全院统T5皤嫌存储体系(2)支持符合DICOM标准的羽愎显示终蒂访问数据(3)有完整的数据访问控制依系,支持？§定用户、指定主者，指定於的访问控制52104.04.6图金产生过程、茅像凑控、圈愎圭现均有砖与管理显供盪像注释说明记录并能够与W床科室共享历史圉像完成数宇化处理62104.04.7支持其他医皖图燎引入医院内部影仗系统，本院皤嫌可通过网络和冻准的访问接口提供给其他医院使用72205.01.0标本处理(有效应用按总绘迨项目人次比例计统计近3个月檢捡标本处連达到各个级别功能的人次数.计St与总检验人次数的比例未用计启机登记或仅用计算机作为文宇处理或表格处理工貝02205.01.1(1)实验室接收檢验冻本时在不地计sm登记(2)鹫记奴可以文件或移动存储设备方式导出共享12205.01.2接收标本时対条码供实验堂共享数据,有标本空处理可实现冻本登记并用于实殓室内管湮22205.01.3检验标本采集时依据申畴据茨用机渎方式标识标本(3)标本学邈室检捡过程各环节有记录32205.01.4临床科室有与讎室共享为标本宇典并具有采卑姜求提示与说明实签室与临床科室共享标本数据标本采卑和檢验全程记录并在全院共享42205.01.5标本宇典、标丕采卑记录等僉据在医院统一管理标本采宴可抿据敏迨知识库进行核对,防止冻本差错52205.01.6能莎显供与走.者用甌生理卮期、镀验项目尊拒关联的自动核对，避免获得不正确标本62205.01.7支持试取本医疗机构以外的检验申i8并能第接收i玄些申i«对应的标本72305.02.0盛结果记录(有效应用按总殓迨项目人次比未用计耳机记录或仅使用计算机件为文宇处理工具02305.02.1手工绘入检验结果或用计算机采昵迨数据数据在本地记录,代替手工a记本1

2305.02.2统计近3个月镀殓结果记录达到各个级别功能的人次数.计St与总检验人次数的比例计負机系统能够从昭仪器获得检捡癖检強结果在实验宝内共享22305.02.3(1)检強结果能够传送绘临床科室(2)有目动判断檢验正常＜3、提示正常谊范围力能(3)检苣疾蘇供展现检強结果工具供其他系统进行畀面宴成或克接询用(4)对支持双向数据交換的仪器实現双向数据交换32305.02.4检验结果可在全皖共享,可为医院其他系统提供檢验数据接口出現危0检強结果时能够向临床系统发出及时警示42305.02.5检捡结果作为医隐整体数据管湮燼系内容,可达到CDA标准L352305.02.6(1)检验结果产生过程可随时1述,畑能够及时通知临床科室(2)有结合伍床诊断、砖物使用、檢验结果嫌进行结果核对分析的邓只阵f并能换供相关提示62305.02.7检殓结果数据记录可区分院内与外院检蛙72405.03.0很告生成(有效应用按总绘迨项目人次比例计SI)统计近3个月镀殓报StbS达到各个级别功能的人次数.计St与总检验人次数的比例手工书写报告或仅使用计算机作为文宇处理工具02405.03丄(1)输入数据后在丕地产生报告单(2)可用文件或移动存瞬备方式导出检迨报告12405.03.2能抿据捡迨仪器采卑数据自动形成报告产生报告单在检捡科内共享22405.03.3检验报告供全院共享有檢验结果是否正常的提示检验报告能够与临床檢验申滂目动对应32405.03.4(1)报青审孩时有目动烫示(2)报舌娠可供全院茨用发出眾告中有正常范围提示检強报告包括必要的数但、曲线、4

2405.03.5(1)检验根告纳入全皖统一^管理依系(2)能够抿据检強结果、历史绘迨博况自动逬行嘏告是否讓人工审核的判浙,可抿据性Slk年决、诊新、历史检強结果悸博况自动给出绘邈结果彳生质的判浙52405.03.6检验审核、结果状态能够与临床共享支持检蛙过程闭环监控(3)可实现壬.者历史敏邈结果分析62405.03.7支持梅外院捡迨申谊为报青传送回申iB者72506.01.0治疗信息处理TS治疗记录(有效应用按治疗项目人次比例计算)统计近3个月各项治疗记录处理达到各个级别功能的人次数,计SS与总治疗人次数的比例记和记录02506.01.1治疗科室汝用计JW1记录治疗申冰预约、治疗数据治疗记录可通过文件、移动存储设备方式提供其他爰统共享12506.01.2(1)治疗科室有部门内管理系统(2)申谕、治疗记录等锻据在科室内能莎共享22506.01.3治疗申or预约、记录娠能第与其他临床科室、收费部门共享具有目动的预约提證功能可提供治疗数据访问畀面或程睜供其他部门调用32506.01.4治疗记录数据可供全皖访问,有数据交换接口42506.01.5(1)治疗记录纳入全皖统一的医疗档翠体系(2)在必要的治疗项目中可根据检验纟吉果对治疗轴目动给出建议52506.01.6治疗过程各环节可监控和记录对于冷风蛙治疗有警示和必姜的核查62506.01.7可接收医疗机构外部的治庁申iS,并噺将治疗记录传送回申i8者72606.02.0手术预约与登记(有效应用按手术台次计SJ)手IS记安排02606.02.1手术室使用计算机记录手术安排敖据可通过文件或移动存储设备方式导出1

2606.02.2统计手术预约与登记达到各级别(1)在手术空鹫记手术安排.信息供手术室其妬节使用(2)术后瞬校正记录信息(3)有己定义的手术名称表22606.02.3功能的科室数.计算与全部手术科室姗比例在临床科室申i»手术手术室安^后信邑与全院共享(3)有全院统一的手术名称表、手术编码32606.02.4(1)手术申iS与安排记录供全皖旻用(2)支持厢•醉医师查看临床病历记录,能够提供手术准备、核对淸单(3)提供机逮手段标识主者、手术室、手术者并提示部位、术式、麻醉方式的信启42606.02.5手术记录数据与手术安排衔接,成为医院统一医疗记录管理依系内容抿据徐殓结果和知识库,对高风睑手术能给出警示52606.02.6貝有对手术全过程显示与跟益功能手术过程信启、手术物品淸点与核对数据成为手术记录内容62606.02.7支持门诊、外院申请预约手术手术记录结果可供相关医皖汝用有主者ID对照功燒72706.03.0麻醉信息(实现比例手术台次计手工记录并绘制病醉记录单02706.03.1采用计算机目动采卑主要麻醉设备数据各手术间单独记录麻醉及监护的依征数据,生成游鲜记录单麻醉记录单可通过移动存储设备战文件方式导出供其他计耳机使用12706.03.2统计近3个月病醉记录达到各级别功能台次数,计JS与总台次数的比例麻醉机、各种监护仪、篡液泵数据全部使用计算机自动采集和记录麻醉记录单数据通过阿络系统在手术室共享22706.03.3麻醉记录数据可供手术科室共享.病阪收费中均可引用鬆鲜记录数据显供麻醉记录单圭看工具供其他系统进行畀直卑成能够判浙麻醇过程中出现的^正常状态，并在麻醉记录单甜柜关图表丰显示(4)能第记录术中用師况并在麻醉记录单中体现3

2706.03.4麻醉记录洪全院共享.提供其他系统数据接口可提供1种以上自动风脸评分功养42706.03.5麻醉记录数据纳入医院医疗记录在京鲜过程中出现危急生理参数时，根据知识库逬行自动判断并给出提示52706.03.6从进入手术空511病醉恢复回到病房或离开医隐.麻醉过程全程可迸行记录和监控62706.03.7启醉记录可供相关其他医隐使用72806.04.0监护数据(有效应用按监护仪估SI)统计达到各级别监护数据处理的监护仪数录,计算与餌总监护仪台数的比例手工记录并绘制、书写监护记录02806.04丄监护仪数据可传输给中心站,数据可用文件或移动存储设备方式导出12806.04.2能第连续记录监护设备产生的主要生侖怵征数据僉据在监护室存储,有中心监控疾统22806.04.3监护系统能够提供僉据显示畀面供其他系统宴成监护过程的异常憎况能够记录并报警32806.04.4(1)监护系统显供媚接口,能够将数攥传送给全曉应用(2)能第提供1种以上冈险评分功能42806.04.5监护数攥纳入医皖医疗记录统一管湮监护获猖的生理参数能第自动逬行自定义的评分计辰处理,抿療1识库提供浮估分析并给出警示52806.04.6(1)监护娠能曲入并完善诊庁指南(2)具有抿軫征数据与站物治疗、检捡结果数据进行检浏结果分析的知识阵62907.01.0医疗保障迄液准备(有效应用按萤血人次比例计負)统计近3个月血液准备处遅达到个级别功能的输手工记录血液来源或仅茨用计JWJI作为表恪处理工具02907.01.1茨用计JW1记录血液来贰类型和可保障憎况僉据通过文件或移动存储设备方式共享12907.01.2计JWI记录的血液来源、库存憎况可通过网络供血液保障科室配血、发放使用22907.01.3判定血液宇典,通过提供圭诲工貝使血液数据供IS床科室共享32907.01.4(1)库存Itl液悟况供全院共享(2)血库舸圭询在统计住皖壬者血型分布W8况4

2907.01.5血人次数f计5S与总输血人次的比例。具有根据住皖主耆血莖分布憎况売供配査血液库存的知识库和处理工貝52907.01.6血液记录全程可跟琮官理可按頃住院主者憎况动杏调亜库存血液配近或抿据血液配査提示临床科室适当匿整手术安排62907.01.7能銅与机构外部血阵交换甜共享血液信皂73007.02.0配血与用迄(有效应用臓血人次比例计S!)统计近3个月配迄处理达到个级另恸能的输血人次数,计算与总输血人次的比例.手工记况03007.02.1茨用计JWI记录配血与Itl液茨用、输血反应数据可通过移动存储设备或文件方式导出并共享数据13007.02.2在血库輸入用血、配血娠、用血记录、第由反应数据墓个血库内各个环节共享数据23007.02.3(1)临床用血申i8与血库共享(2)配血憎况、用血记录在全皖共享,供临床科室、收费部门使用33007.02.4临床申请用血、血库配血时，有与主者用血相关的信启提示,帮助医师完成血液配型工作43007.02.5(1)配血、血液使用记录、第血反应尊数据纳入医院统一医疗记录系统(2)能够查询到临床医疗数据、检验数据53007.02.6(1)用过程记录(2)系统中在各个环节有抿据壬.者体征、茎本憎况、檢验结果、诊浙等逬行用血安全捡圭遼控环节，出现不符合安全条件时目动给出警示63007.02.7支持与其他相关医疗机构交沁液库存数据、特殊血型配迄数据、输血反应数据73107.03.0门诊25品准备与调剂1(有效应用按处方数人次比盼算)统计近3个月门诊处方轄达到手工03107.03丄陡用计刑辎入处方数据僉据通过文件或移动存储设备方式共享13107.03.2(1)手工向计算机绘入处方(2)在跖剂科的谓林配瓯事后核圭等工作中可通过河络共享娠23107.03.3(1)可共享门诊医师处方数据(2)有处方剂量、给药方式的简单核圭功能3

3107.03.4个级别功能的处方散,计算与总处方踽比例(1)有统一跨品宇典(2)可获得门诊、其他科葩处方数据(3)能第遁用主耆基丕馆况、体征、25扱敖据(4)能够实时送行25物之间、药物与诊断的恰去(5)具有处方评价拉圭、记录工貝，对发生的用跨差错删记录43107.03.5(1)从全院统一医疗记录中获冯门诊处方记录(2)有完善的£5品使用核圭处理功能有跨品使用篮理记录,支持跖品分圾管理砖品知识库能够全面对省品茨用逬行检圭与提示处方评价结果加通过河络传输给门诊和病房医师53107.03.6加跟殊主者;台疗层期的£5品使用博况,能第赣取貶往25品茨用城送行25品旻用核查63107.03.7總莎处理外皖处方.具有与其fife相关医皖共享电子处方功能73207.04.0病房25吕配迂(有效应用按出皖主書入次比例计算)统计近3个月住皖跖疗医JS处理达到各级别功能的病人数f计5K与同期总出院病人的比例.手工处理省品准备信皂03207.04.1茨用计JWI记录弟品配査与调剂馆况可导出数据供其他系统使用13207.04.2第入的医腳、发砖记录可供药剂科逬行弟品核E统计尊工作使用23207.04.3(1)可接收病房医《5、处方(2)可为临床显供统一的跨品宇典、25剂科的可供砖目录(3)具有用药检圭功能33207.04.4(1)病房25品信息可供全隐共享(宇典、可供25目录、25品汝用说明等)(2)砖剂科准备(工中SE5.配液竽)过程有记录(3)准备过程中有联机用跨核查(4)貝有对药物治疗医闿逬行抽圭与进行处方评价记录工貝,对发生的用25差错能第记录4

3207.04.5跖品准备与发25记录纳入全院医疗记录体系可支持跨品单吕或单次包装并印兄条形码竽机渎核对标识砖品检圭能勢U用诊瓯捡邈结果,结合知识库提供比錢全面的核圭与提示(4)处方点评结果删反馈给伍床医师53207.04.6(1)砖品使用过程底环监控数据汇总管湮(2)对用£5不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库(3)能第抿闿伍床路径(指南)进行£5品的准备63207.04.7用25不良反应噺与院外管理机构沟通能够处理外部的处方(3)住院25品配近噺参考住皖前砖品使用博况73308.01.0病历管理病历庚竝制(实现出皖主耆人次比盼算)统计近3个月达到各个窓恸能連的痣历数.计算与总出院病人病历数的比例没有茨用计JW1逬行病历凑量管理或仅用本地宇处理工具管理03308.01.1有简单的终末病历展量控制记录程序,包括记录病历项目与格式战陷、记录审去人员知时间尊用导出数据文件或共享介质方式在部门内部交換信息13308.01.2(1)具有记录与处理病历项目与格式、质量控制能力,以终末质控记录为主(2)记录娠能第在病窣管理部门内部通过网络共享(3)展量控制系统城可导出文件与其他医师或管理部门交後23308.01.3能够通过系统衣取病房医疗数据用于病历质控可记录病历质控茎本信息硬控信息通过信皂系统与医师、管湮部门交换,初步实现过程质量控制33308.01.4貝有按时眼进行病历质控管理功能.可为医师、管理鲁自动烫示病历书写时艰43308.01.5病历质控系统够换供抿据专科病历、诊断等差别化的质量控