抗抑郁中药复方的分类及临床应用

抗抑郁中药复方的分类及临床应用

近年来，中医药在高血压的治疗中得到了广泛应用，抗高血压药物的组合也层出不穷。本文综述了近10年来文献报道的抗抑郁效方的分类及应用,并对其证治用药进行了分析,以探讨目前抗抑郁中药复方的组成规律,从而为抑郁症临床治疗组方和中药新药开发提供思路。类方分析1.焦虑、抑郁、坐卧不宁五脏之中与思维情绪变化等精神活动联系密切的是肝。恼怒、忧虑、多思、悲哀等情志变化致肝失条达、肝气郁结而发病,从而变生抑郁诸症。其主症为情绪不稳、烦躁易惊、胸胁胀满、焦虑不安,时而抑郁,或易激惹、坐卧不宁等。其治疗多以疏肝解郁为主。疏肝解郁方大多以四逆散为基础加味而成。四逆散为《伤寒论》中解郁名方,也是后世疏肝解郁之祖剂,但本方药味简单,临证应适当加减应用,例如加行气活血之品组成柴胡疏肝散以增加其解郁之功;且因抑郁症为情志病,由抑郁引起,具有精神郁闷、易怒、不眠等表现,故多于方中加入安神定志之品如石菖蒲、郁金、琥珀、酸枣仁、合欢花等,如解郁合欢汤等。2.宁心安神—安神开窍方从脏腑辨证分析,抑郁症的主要病位在肝心脾。肝气郁结,失于调达是病之根本;心神渐伤,营血暗耗是其病机。临床上出现情志不舒、终日思虑、神思恍惚、心悸易惊、夜难入寐,或有早醒等症状,其治疗法除理气解郁外,还应注重宁心安神。文献报道的安神开窍方主要有抑虑康、甘麦大枣汤加味、祛郁汤、抑郁3号方等。其中使用的安神之品大致有三类:一是重镇安神,所谓“重以镇怯”,如珍珠母、龙骨、牡蛎、朱砂等;二是养心安神,如酸枣仁、夜交藤、甘草、小麦、大枣等;三是开窍宁神,如石菖蒲、牛黄、远志。3.调和肝脾以粉质为主抑郁症的发展过程中常因思虑导致肝失疏泄,脾失健运,故治疗当以疏通气机,健脾养血为治疗大法。调和肝脾以逍遥散、小柴胡汤为主。逍遥散具有疏肝解郁、健脾养血的功效,是治疗肝脾不和、气郁血虚的名方,广泛用于治疗各种类型抑郁症。《伤寒论》小柴胡汤证有神情默默不欲饮食之主证,与今之抑郁症表现颇为类似,符合仲景“但见一症便是”的用方原则,该方与六君子汤合用健脾之功尤著。4.血脂营养成分,以温胆汤、麻黄、小柴胡汤治疗抑郁症脾失健运,又可导致蕴湿生痰,痰气交阻,临床表现为精神抑郁、对生活无兴趣、精力减退、惶恐不安、心烦呕恶、夜不能寐、纳差,舌苔白腻或黄厚,脉弦滑。郝万山认为抑郁症属神窍疾病。心主神志、肝主谋虑、胆主决断,此三脏阳虚、气虚乃是易发本症的体质因素。心与肝胆阳衰气弱,疏泄无力,导致痰浊蒙蔽、精神抑郁。豁痰理气方多由温胆汤、半夏厚朴汤加减而成。温胆汤首载于《三因方》,主治虚烦失眠、触事易惊、心悸等痰热内扰,心胆气虚证。《世医得效方》将温胆汤去竹茹加酸枣仁、远志、五味子、熟地、人参等组成十味温胆汤,主治触事易惊、梦寐不详、异象感惑等,认为有“化痰宁心”之功。用该方治疗抑郁症时可加龙、牡等镇静安神,石菖蒲、郁金、天竺黄开心窍,痰热较重者加大黄通腑泄浊,使痰清火降;亦可配四逆散、小柴胡汤以增强疏达郁结之力。半夏厚朴汤能解郁化痰,故用于气滞痰结所致抑郁症。对于痰结较重,郁而化火之证,则多用古方礞石滚痰丸。5.养心安神之药及以小建中汤为主抑郁症日久,往往耗伤心脾,气血生化乏源,导致气血两虚。而心气、心血不足,则神失所养,反过来又加重了抑郁。此证表现为心情忧郁、四肢酸懒、沉重少动、纳呆便溏、腹胀便秘、入睡困难、早醒易惊、多恶梦、记忆力减退。补益心脾首推归脾汤。但归脾汤偏于补气,今人用于治疗抑郁症时多加入解郁之品,或合以甘麦大枣汤、半夏厚朴汤等,以达扶正解郁之效。对血虚较甚者则宜用四物汤。以上二方在临证应用时均宜加入养心安神之品如酸枣仁、柏子仁、龙眼肉等。小建中汤为日本医家治疗抑郁症时的常用方剂。《伤寒论》中用该方主治气血不足、心失所养之烦悸,今用于抑郁症当是取其健中补脾、调和气血、振奋心神的作用。6.养肝郁肝以养肝心藏神,肝肾藏精血以充养脑髓,只有精血充足,脑髓充盈,人的精神才得以维持正常。人至老年,肝肾精血渐亏,或久病精血暗耗,均可导致髓减脑空,神失所养,于是出现善忧悲、记忆力差、郁郁寡欢、懒言少动、对生活失去信心,甚则有自杀观念及行为,伴性欲减退、阳萎、早泄、阴冷等。以补益肝肾为主的抗抑郁方剂有补肾益神方、抑郁Ⅱ号方、二仙汤、滋水清肝饮等。所用的药物的作用大致有三类:一是补益肾精,如熟地、山茱萸、枸杞子等;二是温肾中之阳,如仙灵脾、仙茅、巴戟天、淫羊藿等;三是养血滋肝,如生地、沙参、白芍、当归等。因肝肾同源,肾中阴阳相互为用,因此临证组方时多不单纯使用某一类药物。7.虚火盛证,则因不交部分患者素体阴有余、阳不足,或气郁日久化火伤阴,导致心肝肾阴虚,神失所养,可致抑郁。其甚者心火或心阳亢盛,内扰心神,可出现精神障碍。患者多表现为焦虑、忧郁、紧张、猜疑等精神症状,伴有五心烦热,盗汗,心悸失眠,舌红少苔,脉虚数等阴虚火旺证候。阴虚火旺证之病因,有因心肾不交者,又有因心肝火旺者,亦有因单纯心血不足者,应当辨证论治。对心肾不交心烦失眠等症,可用黄连阿胶汤。《金匮要略》中所载用于治疗百合病的百合地黄汤,因百合病的主要症状为精神、饮食、睡眠失调,与抑郁症颇为相似,故现今亦常用百合地黄汤治疗抑郁症。方中百合清心益气安神,生地黄养阴清热,两者配伍,使心阴得以润养,心神得安。本方药仅两味,临床应用时常加味使用,如辅以甘麦大枣汤甘缓养心;配柴胡疏肝解郁;龙骨、牡蛎、酸枣仁镇静养血安神等。对肝郁化火,伤及心阴者,当用酸枣仁汤合天麻钩藤饮;心之阴血不足者宜用天王补心丹。8.各类抗抑郁症药物的使用频率气为血帅,气滞则血瘀,抑郁症患者肝气常郁,故常导致血瘀,瘀血生成又使气滞加剧。故行气化瘀是治疗抑郁症的有效方法之—。抑郁症之气滞血瘀型多见于女性,临床表现为月经来潮前4~5天,精神抑郁,自言自语,或情绪亢奋、烦躁易怒、心胸憋闷、心悸、两胁胀满、腰痛、小腹胀痛,舌质紫暗,脉弦。活血化瘀方首选血府逐瘀汤,王清任早在清代就以此方治疗“瞀闷,即小事不能展开”,可知本方自古就用于抑郁类情志病的治疗。临证用血府逐瘀汤治疗抑郁症时加入解郁安神开窍之郁金、石菖蒲、天竺黄、远志、合欢花等疗效更佳。组方用药研究笔者对上述八类抗抑郁效方中药物组成较为明确的方剂进行了统计分析,结果表明:42首方剂中共应用了94味中药。据其功效可划分为11类,即补气健脾药、安神药、行气药、补血活血药、化痰药、清热药、补肾药、开窍药、养阴药、平肝药、消食药。各类药物出现频率以安神药为最高(14味,94次),其次为补气健脾药(8味,92次)、行气药(14味,85次),占总数的2/3以上。行气药中又以疏肝解郁药为主。单味药中,使用最多的是甘草(24次)、柴胡(23次)、茯苓(茯神)、远志(21次)、酸枣仁(20次)、石菖蒲(17次)、郁金和赤白芍(各16次)、当归(15次)、半夏(13次)。抑郁症证治规律探讨目前中医界普遍认为治疗抑郁症应当遵循郁证的辨证论治方法,而健脾疏肝正是历代医家屡验不爽的治郁法则。在此基础上,随着对情志病发病规律认识的加深,安神定志药物的运用也越来越多,若把开窍药石菖蒲的安神作用也归属于其中,则具有安神效果的药物出现频率达到111次,远远高于其他药物。从临床看,以疏肝、健脾、安神为主,佐以它法的组方思路是符合抑郁症的证候特征的。一般认为,情志不舒,气机不畅,始发于肝,出现情绪低落,或情绪不稳的证候群。因此抑郁症早期以气郁为主要病理,主要临床表现是情绪低落、郁郁寡欢、苦恼悲观,而且这种抑郁的心情呈现明显的昼重夜轻的昼夜节律性,以晨间为甚,这些都是肝郁的典型表现。肝郁可以化火,气滞又易生痰、成瘀,故在疏肝解郁的同时应根据辨证佐以清热化痰活血之品,妇女经前躁郁症、抑郁性木僵、脑梗死后抑郁症多用此法。行气解郁药中最常用的有柴胡、郁金、枳实(含枳壳)、陈皮、香附等。清热药多用黄芩、栀子、大黄。化痰药如半夏、竹茹、南星、礞石等。活血药如芍药、当归、川芎、桃仁、红花、三棱、莪术。抑郁症病人食欲减退是常见的症状之一,病人常常终日纳呆不食、身体日渐消瘦、疲乏无力、行动迟缓,表现为脾虚不能健运,气血不足的证候。故当健脾补血,以充气血生化之源。产后抑郁症、老年性抑郁症多用此法。补气健脾多选用甘草、茯苓、大枣、白术、党参等。若有饮食不消证候,可用焦三仙等。养血则用芍药、当归。此外一些安神药如酸枣仁、柏子仁等也有养血作用。抑郁症患者在情绪低落的同时,又常表现出心烦意乱,甚至焦虑等特征。