从桂枝汤论治血痹虚

从桂枝汤论治血痹虚

张仲景的《缺钱要领血麻痹综合征脉证》在第6章中论述了血麻痹、气虚、脉证和疾病的病因、发病机制、脉证和治疗。血痹的病因、病机是气血不足,感受风邪,血行不畅,阳气痹阻,症状以肢体局部麻痹,或轻微疼痛为主,治疗上轻者可用针刺,重者用黄芪桂枝五物汤通阳行痹。虚劳的主要病机是五脏气血阴阳虚损,证型可有气虚、阴虚、阳虚、阴阳两虚及虚中夹实等,治法强调甘温扶阳,重视调补脾肾。现将虚劳的具体证型及治法方药列表如下。从上表中可以看出,在虚劳诸证型中,凡有阴阳俱不足的病机特点而无明显瘀血之象者,所用方剂中都包含了桂枝汤的基本药物组成。那么能否说桂枝汤除了调和营卫而解肌祛邪之外,还有补益的功效呢?答案是肯定的。下面先从虚劳证治分析。虚劳里急、虚劳兼风、虚劳遗精3证均以阴阳俱虚为共同点,而其中又各有所侧重。1祝贺你的快速确诊1.1阴阳两虚,则有“养营血而延阴”的病机主要证候为“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥”。后世有称此为“建中八证”。“里急”指自觉腹部有拘挛急迫感,与“腹中痛”病机相似,可由阴虚不能濡养所致,亦可由阳虚不能温煦,或阳虚生内寒引起。“衄”、“手足烦热”、“咽干口燥”等,又为阴虚生内热所致。“悸”乃阳气阴营均不足,使心失所养而致。“梦失精”乃阴精失守,使阳更无所依而愈虚。“四肢酸痛”乃四末因阳虚不能温煦,营阴不能滋养所致。病机特点为阴阳两虚,且阴阳失调。此时补阴则碍阳,补阳则碍阴。由上所析,故于此治疗是以桂枝汤倍芍药并重用胶饴之小建中汤,实乃阴阳双补,更偏于补阴。方中以胶饴甘温入脾为君,既益脾气而养脾阴,温补中焦,又可缓肝之急,润肺之燥。重用芍药为臣,酸苦微寒,养营血而敛阴。桂枝温助阳气,生姜温胃,大枣补脾,共为佐。炙甘草甘温益气为使,既能助胶饴、桂枝益气温中,又能合芍药酸甘化阴而益肝滋脾。众药合用,于辛甘化阳之中,又具酸甘化阴之用,共奏温中和里缓急,调和营卫、气血、阴阳,复建中气之功。小建中汤以大剂饴糖、芍药为主药,实因本证重在阴虚,但又因病理基础为阴阳两虚,故不可用甘寒滋阴之品。饴糖甘温而润,正切合病机。芍药酸寒,若无桂枝甘温益阳,显然亦不可达到阴阳双补的功效。但本证表现多样,有寒有热,涉及全身,还波及精、血,有“悸”、“衄”、“失精”,如果桂枝汤无补益之功,但凭一味胶饴是不可能达到平调寒热、阴阳双补、精血并治之功。桂枝领芍药行卫以温养,芍药领桂枝入营以滋长,桂枝协生姜温通,甘草、大枣可相合而温调脾胃,又可佐桂枝养阳,佐芍药益阴,桂枝汤实则起到了平调寒热,阴阳双补的作用。1.2单次用“国家诸不足”之理本证于书中叙证太简略,只能以方测证。从小建中汤加用了黄芪,应兼有气虚之象。尤怡《金匮要略心典》所言详且恰当:“里急者,里虚脉急,腹中当引痛也;诸不足者,阴阳诸脉并俱不足,而眩、悸、喘、失精、亡血等证,相因而至也。急者缓之,必以甘;不足者补之,必以温;而充虚塞空,则黄芪尤有专长也。”黄芪甘温培补脾胃之气,合桂枝能温养阳气,合芍药能培补营阴,小建中汤阴阳双补之功更强,而更添温补中阳、温养卫气之效。2补阴阳、补气血、以养血气—虚劳兼风邪证原文只讲“虚劳诸不足,风气百疾”,用方为薯蓣丸,《医宗金鉴》注曰:“散诸风邪,补诸不足,滋诸枯槁,调诸荣卫,故其药温润共济,补散同方也。”薯蓣丸方中以大剂薯蓣为君药,徐彬解为“不寒不热,不燥不滑,脾肾兼宜”,而补“诸不足”就包括了补阴阳、补气血,用药囊括了补血之归、芎,补阴之地黄、麦冬,补气之人参、白术,补阳之干姜、桂枝,更有桔梗、杏仁宣肺,柴胡、防风散邪,诸多药性杂合,自属平调之剂。大多数注家都以桂枝与防风共为散风之药,其实不然。桂枝善温通阳气,能开散,能温补,以入气分为主,兼入血分。芍药善和营益阴,能收敛,能润养,主入血分,兼入气分。桂、芍两药相合,既能阴阳双补,更能协诸药入营卫气血,各尽所能。此处以干姜代生姜,乃用干姜温脾肺,代生姜辛温祛寒,实因本证兼风邪不兼寒邪,直需温补中焦阳气,再加散风之柴、桔、杏、防足矣。甘草、大枣温调脾胃之气,实亦助参、术建立中气。薯蓣丸中的桂枝汤去生姜,而与诸补虚药相合,实则起到了强壮卫气,滋养营阴,使营卫俱健而风邪难干之妙用。3养肝阴,和营养血本证原文曰:“少腹弦急,阴头寒,目眩发落,脉极虚芤迟,为清谷亡血、失精。”梦遗失精之人,肾精亏虚,精血不荣络脉,加之肝阴不足以制阳,故少腹弦急;阴损及阳,真阳日亏,失于温煦,则阴头寒;目眩乃精衰,发落则血竭;脉虚主失精,芤主亡血,迟主下利清谷。本证较之小建中汤所治证候为更重,以阳虚不能固涩阴精为甚,且肝、脾、肾皆有不足。方用桂枝汤加龙骨、牡蛎。因龙骨、牡蛎虽能摄敛阳气,固涩精血,却无力兼顾此三脏之不足。而桂枝可温运阳气。《本经疏证》云:“其用之道有六:曰和营,曰通阳,……曰行瘀,曰补中。”可见桂枝在本方中合生姜、大枣、甘草共奏补益中气之功。芍药归肝、脾经,可养血益阴,柔肝资脾。《珍珠囊》中称芍药之功为“安脾经”,“治腹痛”,“收胃气”,“止泻痢”,“和血脉”,“固腠理”,可谓高度概括了芍药在本证治疗中所起的作用。大枣、甘草温补中土,扶助脾胃,资生气血之化源。生姜、大枣调和中焦,使脾胃枢机健运则能生化气血阴阳,肝脾之虚皆有所治。然本证起于“失精家”,精之流失则需龙骨、牡蛎之收涩,截其源流,精血得固。只要肝脾和调,其虚自能得充。另外,牡蛎归肝肾两经,龙骨归心肝两经,可引阴阳并补之桂枝汤平肝益肾。至于黄芪桂枝五物汤治疗血痹证,实则是桂枝汤去甘草加黄芪。血痹之脉象“寸口关上微,尺中小紧”,微者为虚,涩者为滞,小为血少,紧为有邪;证见“身体不仁,如风痹状”,即《素问·逆调论篇第三十四》中所说“荣气虚则不仁”。《医宗金鉴》说:“主黄芪桂枝五物汤者,调养荣卫为本,祛风散邪为末也。”黄芪补气固卫,却不能养营行血,芍药益养营血,合桂枝强营固卫;桂枝辛温,合生姜祛风散邪;大枣甘温益脾,合黄芪健运中焦,资生气血,补脾益气之功效自然大于与甘草相合,且兼得固益卫表之功,用甘草实显多馀。由此可见,桂枝汤本有补益气血之功,但是力微而已。以黄芪代甘草,既可大补脾肺之气,又可固卫扶正,助桂、姜祛邪,更切合血痹证之病机,体现了张仲景的辨证思想。4同证病机加减化裁从上述分析可以看出,桂枝汤除了有调和营卫而解肌祛邪的功效之外,还有阴阳双补、营卫双补、健脾和肝、气血双补的功效。张仲景用其治疗上述血痹虚劳证,全在“辨证”二字,随病证病机加减化裁。正如《医宗金鉴》所说:“仲景以一桂枝汤出入加减,无往不利如此。何后世一见桂枝,即为伤寒发汗之剂。是但知仲景用桂枝汤治伤寒,而不知仲景用桂