病理生理学课件-弥散性血管内凝血（DIC）

1第8章弥散性血管内凝血（DIC）

DisseminatedIntravascularCoagulation

2教学要求掌握：

1.DIC的概念。2.DIC的发生机制。

3.DIC的临床表现和发生机制。熟悉：

1.DIC的病因和诱因。2.DIC的分期及其特点。了解：

1.DIC的分型和诊断治疗原则。34一、概念致病因子凝血因子血小板凝血功能紊乱广泛形成微血栓凝血物质大量耗竭纤溶系统激活出血休克器官功能障碍贫血(微血管病性溶血性贫血)激活促凝物质入血凝血酶增加基本特点：临床表现：5二、凝血与抗凝血凝血和抗凝平衡6二、凝血与抗凝血凝血和抗凝平衡破坏!!!7凝血机制血管损伤血管收缩血流减慢促凝物质聚集释放组织因子神经反射减少失血形成血凝块启动和促进凝血反应1.20~30min82.凝血功能凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白凝血过程三个阶段9凝血因子包括：

I、II、III、Ca2+（曾称为IV）、V、VII、VIII、IX、X、XI、XII、XIII。外源性内源性凝血系统凝血功能10凝血功能11血小板活化，产生粘附作用凝血功能3.血小板在凝血中的作用血管内皮细胞损伤暴露出胶原GPIb/Ⅸ与胶原结合vWF血小板聚集血块收缩，形成坚固血栓TXA2，ADP,

5-羟色胺等

GPⅡb/Ⅲa在与纤维蛋白原结合12内毒素，Ag-Ab，颗粒物，胶原、凝血酶、ADP、肾上腺素、TXA2、PAF等。血小板的激活激活剂：血小板的作用：为凝血因子提供反应场所如GPⅡb/Ⅲa在与纤维蛋白原结合变形、黏附、聚集、收缩释放ADP、5-HT，TXA2、PAF等。凝血功能13

图8-1-2血小板激活过程PC：磷脂酰胆碱

PE：磷脂酰乙醇胺

PLA2：磷脂酶A2AA：花生四烯酸

PGG2//PGH2：前列腺素G2/前列腺素H2CO：环加氧酶

TXA2：血栓素A2Gp：G蛋白

PLC：磷脂酶CPIP2：磷脂酰肌醇-4,5-双磷酸

DG：甘油二酯

IP3：三磷酸肌醇

PKC：蛋白激酶C14抗凝血功能细胞抗凝系统血管内皮细胞（VEC）单核吞噬细胞系统（清除凝血酶，Plg，Pln，Lps等）肝细胞（合成抗凝物质AT-Ⅲ，PC等，灭活凝血因子IXa、Xa、XIa等）体液抗凝系统主要作用1.丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用2.血栓调节蛋白-蛋白C系统3.组织因子途经抑制物4.纤溶系统及其功能15体液抗凝系统1.丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用丝氨酸蛋白酶抑制物（AT-III、补体C1抑制物、α1-抗胰蛋白酶、肝素辅因子II（HCII）等，以AT-III为代表。诸多凝血因子（FII、FVII、FIX、FX、FXI、FXII、FXIII）的活性中心均含有丝氨酸残基丝氨酸蛋白酶AT-III主要由肝脏和VEC产生，与肝素或VEC上表达的HS结合，可使凝血因子灭活。肝素由肥大细胞产生，增强AT-III，HCII活性，刺激VEC释放TFPI等抗凝物质，抑制凝血16体液抗凝系统2.血栓调节蛋白-蛋白C系统PC,APC,PS,TM肝脏合成，以酶原形式存在使促凝转向抗凝限制FⅩa与血小板的结合

灭活PAI,释放tPA,uPA图8-1-3蛋白C、蛋白S及血栓调节蛋白的抗凝作用PC：蛋白CPS：蛋白SAPC：活化的蛋白CTM：血栓调节蛋白阻碍由Ⅴa和Ⅹa组成的凝血酶原激活物阻碍Ⅷa和IXa组成的X因子激活物

17体液抗凝系统3.组织因子途经抑制物(TFPI)

由VEC合成的一种糖蛋白VIIa-TF失活TFPI+XaTFPI-Xa复合物XCa2+184.纤溶系统及其功能体液抗凝系统纤溶酶原激活物，纤溶酶原，纤溶酶，纤溶抑制物等使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅参与组织的修复和血管的再生组成：功能：19纤溶酶原主要在肝、骨髓、嗜酸性粒细胞和肾脏等合成纤溶酶原的激活途径外源性激活途径内源性凝血系统PK-XI-HWHK-XIIa激肽释放酶纤溶酶原转变为纤溶酶tPA

uPA

凝血酶XIIaXIa体液抗凝系统20纤维蛋白的降解纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白降解产物（FDP)水解凝血酶、FV、FVIII、FXII等抗凝作用体液抗凝系统21血管内皮细胞的调节作用1.VEC的抗凝作用物理屏障，抑制血小板聚集和凝血因子的活化产生和吸附抗凝物质：TFPI,AT-III，TM2.VEC的促凝作用产生和吸附凝血物质：TF,vWF，IXa，Xa，Xia

分泌粘附分子：FN,ICAM-13.VEC对纤溶的作用：促纤溶（uPA，tPA）,抑纤溶（PAI）4.VEC对血管的作用：舒张血管，收缩血管22三、DIC的病因和发生机制病因很多,主要有四大病因感染性疾病恶性肿瘤产科意外创伤及手术23感染性疾病内毒素血症细菌真菌感染败血症病毒性肝炎流行性出血热病毒性心肌炎病因24恶性肿瘤消化系统

胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌血液系统

白血病泌尿系统

前列腺癌、肾癌、膀胱癌女性生殖系统

绒毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宫颈癌、恶性葡萄胎病因25产科意外流产妊娠中毒症子痫及先兆子痫胎盘早期剥离羊水栓塞子宫破裂宫内死胎腹腔妊娠剖腹产手术病因26创伤及手术严重软组织创伤挤压综合征大面积烧伤前列腺、肝、

脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等病因27DIC的发生机制三、DIC的病因和发生机制组织因子（TF）大量释放，启动外源性凝血系统严重创伤外科手术烧伤产科意外恶性肿瘤组织细胞损伤坏死大量组织因子入血（Ⅲ因子）ⅦCa2+ⅩⅩa启动外源性凝血系统引发DIC28血管内皮细胞损伤，启动凝血系统DIC的发生机制三、DIC的病因和发生机制TF,促凝TFPI,AT-III，TM分泌，抗凝t-PA,PAI-1,纤溶活性血小板聚集，凝血功能FXII，促凝29血细胞的大量破坏，血小板被激活DIC的发生机制三、DIC的病因和发生机制1．红细胞大量破坏原因：免疫反应，急性溶血结果：

ADP大量释放，血小板激活，大量膜磷脂产生，活化凝血因子和凝血酶原，产生大量凝血酶，促进DIC的发展。2．白细胞的破坏或激活中性粒细胞、单核细胞在内毒素、IL-1、TNF-α等刺激下，表达TF，启动凝血反应白血病患者放化疗，WBC破坏，释放TF样物质。3．血小板的激活内毒素，免疫复合物，凝血酶等可激活血小板，粘附于Flg上，聚集均可促进DIC的发生，多为继发性的。30促凝物质入血DIC的发生机制三、DIC的病因和发生机制急性坏死性胰腺炎（胰蛋白酶）羊水栓塞（组织因子，XII，纤溶酶原激活物）大量带负电荷的异物入血（癌细胞，XII）外源毒素（蛇毒，蜂毒）31三、DIC的病因和发生机制32四、DIC的分期与分型表8-2-1

DIC的分期高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期发生机制促凝物质入血；凝血酶被激活凝血因子和血小板被大量消耗；继发纤溶亢进纤溶酶原被激活，生成大量的纤维蛋白降解产物（FDP）临床特点微血栓广泛形成；血液高凝状态出血倾向明显的出血症状、休克、器官功能衰竭实验室检查血小板黏附性增加；凝血时间缩短出血、凝血时间延长；血小板数、血浆纤维蛋白原减少血小板数减少；凝血时间、凝血酶时间、凝血酶原时间延长；3P试验阳性、D-二聚体增多33分型

四、DIC的分期与分型严重感染，创伤、异型输血、外科大手术等发病急，通常在数小时或1～2d内发生，临床表现多以休克和出血为主慢性型：亚急性型：急性型：按发生快慢分型常见于恶性肿瘤、慢性溶血性贫血、胶原病、慢性肝病等病程较长，可达数日。在一定条件下可转化为急性型。常见于恶性肿瘤转移患者，其临床表现介于急性与慢性之间。34五、影响DIC发生、发展的因素1）单核吞噬细胞系统功能受损防止凝血和抗凝血过程失控加速DIC的发生施瓦茨曼反应：家兔间隔24h静脉内各注射一次小剂量内毒素。第一次注射小剂量内毒素家兔无明显异常第二次注射内毒素休克出血急性肾衰家兔死亡内毒素损伤血管内皮；激活血小板及凝血因子Ⅻ；促使血小板聚集；收缩血管等作用。被“封闭”352）肝功能严重障碍:1.机体清除凝血物质能力2.抗凝血酶Ⅲ,蛋白C，纤溶酶原血浆凝血活性3.肝细胞坏死可释放凝血因子Ⅲ样物质,启动外源性凝血。4.肝功能不全处理乳酸能力,酸中毒可损伤血管内皮细胞使肝素的抗凝活性减弱，使凝血因子的活性升高；促进血小板聚集和释放促凝因子等。五、影响DIC发生、发展的因素363）血液的高凝状态：1.妊娠:高凝低纤溶状态。2.肿瘤:产生Ⅲ因子及其他促凝物质。3.酸中毒。4）微循环功能障碍:1.缺血组织缺氧、酸中毒组织损伤血管内皮损伤2.淤血血流缓慢,血液淤积血细胞聚集微血栓3.微循环障碍肝肾灌流不足清除凝血及纤溶产物能力五、影响DIC发生、发展的因素37六、DIC的机体变化与临床表现1.出血

凝血物质被消耗而减少FDP的形成血管壁的损伤纤溶系统激活出血的机制：皮肤瘀斑，紫癜，呕血，黑便，咯血，血尿，鼻出血和阴道出血出血的临床表现：38“3P”试验即鱼精蛋白副凝试验原理：X(X’)-纤维蛋白单体复合物自行聚合而凝固（plasmaprotaminparacoagulationtest,3P)意义:反映纤溶亢进鱼精蛋白纤维蛋白单体X(X’)鱼精蛋白正常时“3P”试验(-)DIC时“3P”试验(+)39D-二聚体检查D-二聚体(D-dimmer)是纤溶酶分解交联纤维蛋白(Fbn)的产物意义:反映继发性纤溶亢进DIC时D-二聚体明显增高402.器官功能障碍六、DIC的机体变化与临床表现1．肾急性肾衰竭，出现少尿、蛋白尿、血尿等。2．肺可出现呼吸困难、出血，导致呼吸衰竭等。3．肝脏受累出现黄疸、肝功能衰竭等。4．消化系统出现呕吐、腹泻、消化道出血。5．肾上腺皮质出血性坏死，导致华－佛综合征。6．垂体发生坏死，可致席汉综合征（Sheehan’ssyndrome）。7．神经系统出现神志模糊、嗜睡、昏迷、惊厥等非特异症状，这与微血管阻塞、蛛网膜下腔、脑皮质、脑干等出血有关。413.休克DIC与休克互为因果，形成恶性循环机制：微血栓，出血，血管扩张，心肌损伤。六、DIC的机体变化与临床表现424.微血管病性溶血性贫血（MAHA）六、DIC的机体变化